正常分娩各產程婦女的護理

正常分娩各產程婦女的護理臨產診斷及產程分期（一）先兆臨產分娩發(fā)動前，往往出現(xiàn)一些預示孕婦不久將臨產的癥狀，稱先兆臨產。1.假臨產不規(guī)律的子宮收縮，分娩前1～2周，子宮出現(xiàn)不規(guī)律的收縮，常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失，收縮持續(xù)時間＜30秒，間隔10～20分鐘，收縮強度不進行性加強，間隔時間不一，孕婦自覺輕微腰酸。2.胎兒下降感產前胎先露下降進入骨盆入口使宮底下降，初產婦感到上腹部較前輕松，食量增加，呼吸輕快。3.見紅分娩先兆，正式臨產前1～2天，陰道內流出少量血性黏液或血性白帶，稱為見紅。它是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。臨產診斷及產程分期（二）臨產的診斷臨產（inlabor）開始的標志:有規(guī)律且逐漸增強宮縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴有進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。初產婦一般是宮頸管逐漸變短消失，然后宮口逐漸開大；經產婦一般宮頸管消失與宮口開大同時進行。臨產診斷及產程分期（三）產程分期總產程（totalstageoflabor）即分娩全過程，是從開始出現(xiàn)規(guī)律性宮縮至胎兒胎盤娩出的全過程。臨床上根據(jù)不同階段的特點又分為三個產程。1.第一產程（firststageoflabor）又稱宮頸擴張期，從規(guī)律宮縮開始至宮口開全。初產婦約需11～12小時，經產婦約需6～8小時。2.第二產程（secondstageoflabor）又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出。初產婦約需1～2小時；經產婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達1小時者，但不應超過1小時。3.第三產程（thirdstageoflabor）又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出的全過程，約需5～15分鐘，不超過30分鐘。第一產程婦女的護理（一）臨床特點1.規(guī)律宮縮產程初期，宮縮持續(xù)時間較短（約30秒），間歇時間較長（5～6分鐘）。隨著產程進展，持續(xù)時間漸長（50～60秒）且強度增加，間歇期漸短（2～3分鐘）。當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可長達1分鐘以上，間歇期僅1～2分鐘。2.宮口擴張陰道檢查可以確定宮口擴張程度。當宮縮漸頻且增強時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張，宮口擴張于潛伏期較慢，進入活躍期后加快。當宮口開全（10cm）時，宮口邊緣消失，子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔。第一產程婦女的護理3.胎頭下降是決定能否經陰道分娩的重要觀察項目。定時陰道檢查能明確胎頭顱骨最低點的位置，并能了解胎方位。4.胎膜破裂宮縮時，子宮羊膜腔內壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷為前后兩部分，胎先露部前面羊水約100ml稱前羊水，形成前羊水囊，有助于擴張宮口。當羊膜腔壓力增加到一定程度時自然破膜。自然破膜多發(fā)生在宮口近開全時。5.疼痛分娩期的宮縮會給每個產婦帶來不同程度的疼痛。疼痛的部位主要集中在下腹部及腰骶部。產婦對疼痛的敏感性和耐受性不同，可以有呻吟、哭泣、尖叫等不同的表現(xiàn)。第一產程婦女的護理（二）護理評估1.健康史仔細詢問此次妊娠經過，過去妊娠史，一般健康狀況和家族史。（1）此次妊娠經過：包括孕次、產次、末次月經和預產期，產前檢查、實驗室檢查及特殊檢查的項目結果，妊娠期是否有并發(fā)癥及其處理情況。（2）過去妊娠史：包括妊娠的次數(shù)，是否有合并癥，胎兒出生體重，產程及分娩方式，新生兒出生狀況。（3）一般健康狀況與家族史：有否過敏史，有否患內外科疾病，家族中是否有慢性疾病、血液病、遺傳性疾病。2.身體狀況評估產婦生命體征、精神狀態(tài)、疼痛程度、休息、睡眠、飲食及大小便等情況；評估胎心率、胎產式、胎方位、羊水的性狀，胎先露部的下降程度，子宮頸管擴張、會陰情況、子宮收縮力、子宮底高度、骨盆大小、乳房、皮膚、體重等。常用多普勒超聲、胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測胎兒宮內情況。第一產程婦女的護理3.心理-社會狀況產婦面對陌生的醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護人員、工作流程及不確定的分娩結局，常感到緊張、不知所措甚至焦慮不安。評估孕產婦精神心理狀態(tài)、對分娩的態(tài)度、分娩自信心。評估產婦對宮縮痛的耐受性，產婦有無要求鎮(zhèn)痛分娩等。社會支持系統(tǒng)對正常分娩的認識，與產婦及家人制定分娩計劃，對產程中有關問題進行討論。4.治療原則對于正常分娩，除非有確切的依據(jù)，不必過度干預正常產程進展。加強支持性照顧、強調自由體位活動、鼓勵陪伴分娩；在沒有明確的醫(yī)療指征提示母親或胎兒異常的情況下，耐心的觀察和等待是最恰當?shù)奶幚聿呗?。第一產程婦女的護理（三）護理診斷/問題1.焦慮與知識缺乏、擔心分娩能否順利進行等有關。2.疼痛與子宮收縮有關。3.知識缺乏與缺乏有關分娩知識有關。第一產程婦女的護理（四）護理措施1.心理護理專人陪伴在產婦身邊，向產婦及家屬做自我介紹和環(huán)境介紹，建立良好護患關系。認真聽取產婦對自身情況的敘述及提問，尊重產婦的生活習慣，及時向產婦提供產程進展的信息，宮縮時按摩背部，教會正確呼吸，多給一些安慰和鼓勵，消除緊張情緒，可以減輕疼痛，加快產程進展。2.生命體征監(jiān)測第一產程期間，每隔2～4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。宮縮時血壓常升高5～10mmHg，間歇時恢復原狀，若有異常，酌情增加測量次數(shù)并予相應處理。第一產程婦女的護理3.觀察產程（1）宮縮監(jiān)測：最簡單的方法是助產人員將手掌放于產婦腹壁上，宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。定時連續(xù)觀察宮縮，持續(xù)時間、強度、規(guī)律性及間歇時間。潛伏期每2～4小時觀察1次，活躍期每1～2小時觀察1次，一般需要連續(xù)觀察至少3次宮縮，并記錄宮縮情況。用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看到宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是反映宮縮的客觀指標。

第一產程婦女的護理（2）胎心監(jiān)測：潛伏期每1～2小時聽胎心1次，活躍期宮縮較頻時應15～30分鐘聽胎心1次，每次聽診1分鐘并記錄。如果出現(xiàn)以下情況，應當持續(xù)性胎心監(jiān)護：①間斷性胎心聽診。胎心小于110次/分，或大于160次/分；②產婦有1次體溫超過38℃，或連續(xù)2次間隔2小時測量，2次均高于37.5℃；③有活動性陰道出血；④需要應用縮宮素加強宮縮；⑤羊水有胎糞污染；⑥應用麻醉鎮(zhèn)痛。用胎兒監(jiān)護儀描記的胎心曲線，可以觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關系，此法能判斷胎兒在宮內的狀態(tài)。第一產程婦女的護理（3）宮口擴張及先露部下降：根據(jù)宮縮情況和產婦的臨床表現(xiàn)，適當增減檢查次數(shù)。潛伏期每2～4小時檢查一次；活躍期每1～2小時檢查一次；經產婦和宮縮頻者間隔時間應縮短。為了直觀了解產程，目前多繪制產程圖，將檢查結果及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常盡早處理。產程圖橫坐標為臨產時間（小時），縱坐標左側為宮口擴張程度（cm），縱坐標右側為先露部下降程度（cm），畫出宮口擴張曲線和胎頭下降曲線，對產程進展一目了然。第一產程婦女的護理（4）胎膜破裂：胎膜多在宮口近開全時自然破裂，見羊水流出。一旦胎膜破裂，應立即聽胎心，并觀察羊水性狀、顏色和流出量，并記錄破膜時間。破膜超過12小時未分娩者，應遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。（5）肛門檢查：在宮縮時進行，可以了解宮頸軟硬程度、厚薄、宮口擴張程度，是否破膜，骨盆腔大小，胎方位及胎頭下降程度。檢查次數(shù)不宜過多，一般情況下，宮口擴張＜3cm時，每2～4小時肛查一次；宮口擴張＞3cm時，每1～2小時肛查一次。第一產程婦女的護理產婦仰臥，兩腿屈曲分開，檢查前用消毒紙覆蓋陰道口避免糞便污染，檢查者右手示指戴指套蘸潤滑油，輕輕伸入直腸內，拇指伸直，其余各指屈曲以利于示指深入。示指向后觸及尾骨尖端，了解尾骨活動度，再觸摸兩側坐骨棘是否突出并確定胎頭高低，然后用指端掌側探查宮口，摸清其四周邊緣，估計宮口擴張厘米數(shù)。宮口近開全時，僅能摸到一窄邊。當宮口開全時，摸不到宮口邊緣。未破膜者，在胎頭前方可觸到有彈性的前羊膜囊。已破膜者能直接觸到胎頭，若無胎頭水腫，還能捫清顱縫及囟門的位置，有助于確定胎方位。第一產程婦女的護理（6）陰道檢查：嚴格消毒后進行，能直接觸清矢狀縫及囟門，確定胎方位和宮口擴張程度。適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱已試產4小時產程進展緩慢者。產婦仰臥，兩腿屈曲分開，嚴格消毒外陰，檢查者站在產婦右側，左手放置于宮底部，在宮縮來臨時輕壓宮底；右手戴好無菌消毒手套，用一至兩個碘紗球，進行陰道口、大小陰唇的消毒，分泌物較多時，應擦凈為止；右手示指輕輕伸入陰道內，以示指伸直并攏檢查，其余手指屈曲，檢查內容同肛門檢查。無論是陰道檢查還是肛診檢查都需觀察羊水的色、質及有無氣味；產婦如胎膜已經破裂，應在其臀部墊上消毒無菌巾。第一產程婦女的護理4.促進舒適（1）營造家庭分娩環(huán)境：由于我國推薦所有孕產婦住院分娩，在臨產期和分娩時，陌生的環(huán)境引起婦女對分娩的認識改變。營造家庭化、溫馨的分娩環(huán)境，護理人員態(tài)度溫和、動作輕柔體貼，可以使產婦放松休息。減少不必要醫(yī)療干預會減輕產婦的緊張心理和維持良好的情緒。（2）支持性護理：活躍期內實行“一對一”的助產士連續(xù)性支持性護理。鼓勵產婦在兩次宮縮間歇期少量多次飲水、進食易消化的食物，如牛奶、米粥、水果、飲料等，以保證精力和體力充沛；保持產婦清潔衛(wèi)生，臨產過程中，出汗、見紅、羊水經常弄濕并污染產婦的衣服和床單、產墊，護理人員應幫助產婦擦汗，協(xié)助沐浴、更換衣物，經常更換產墊和床單，大小便后行會陰清潔，以促進產婦舒適；提供分娩支持工具，如分娩球、各種舒適的坐椅、墊子等；第一產程婦女的護理（3）體位和按摩：保持自由體位，產婦感覺到最舒適的體位就是最好的體位，不宜強行要求產婦取某種體位。應用分娩球、分娩椅、床、搖椅等輔助用具或者陪產者的身體力量，使孕產婦自己有效應對疼痛。在宮縮時或宮縮間歇按摩背部、撫摸腹部或腳部對于某些孕產婦緩解疼痛同樣有幫助。（4）活動和休息：宮縮不強且未破膜者，產婦可在室內走動，有助于加速產程進展。初產婦宮口近開全或經產婦宮口擴張4cm時應臥床。第一產程婦女的護理（5）排尿與排便：鼓勵產婦每2～4小時排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者，必要時導尿。產婦有便意上廁所時，需有人陪伴。（6）熱水?。簾崴】梢杂行谷朔潘?，水的浮力可減輕人體關節(jié)所承受的壓力，去除肌肉疼痛，減輕分娩疼痛。熱水浴的水溫調至36～38℃，保證孕婦安全。5.分娩鎮(zhèn)痛根據(jù)產婦情況選擇非藥物性鎮(zhèn)痛或藥物性鎮(zhèn)痛。第二產程婦女的護理（一）臨床特點1.子宮收縮增強進入第二產程以后，宮縮增強，持續(xù)1分鐘或更長，間歇期1～2分鐘。胎膜多已自然破裂，若未破膜，應予人工破膜，以利于胎頭下降。2.胎兒下降及娩出隨著產程進展，當胎頭降至骨盆底部時，產婦有排便感，不自主地向下屏氣用力。胎頭宮縮時露出陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內，稱胎頭撥露。直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱胎頭著冠。此時會陰極度擴張，產程繼續(xù)進展，胎頭娩出，接著出現(xiàn)復位及外旋轉，隨之前肩和后肩娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。經產婦的第二產程短，有時僅需幾次宮縮即可完成胎頭娩出。第二產程婦女的護理（二）護理評估1.健康史了解產程進展情況、胎兒宮內情況，胎膜是否破裂，同時了解第一產程的經過以及處理。2.身體評估了解宮口開全時間、評估子宮收縮、胎心率及羊水等情況。詢問有無排便感，觀察胎頭撥露和著冠情況。評估會陰條件，根據(jù)胎兒大小，判斷是否需行會陰切開術。3.心理-社會狀況評估產婦心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼、急躁情緒，對正常分娩有無信心。4.治療原則準確判斷產婦宮口開全、胎頭下降程度，產婦是否開始屏氣用力；鼓勵產婦自主用力、自由體位分娩；注意評估胎兒情況，每1～2次宮縮間歇聽診胎心。第二產程婦女的護理（三）護理診斷/問題1.疼痛與宮縮及會陰部傷口有關。2.有受傷的危險與會陰裂傷及新生兒產傷等有關。第二產程婦女的護理（四）護理措施1.心理護理第二產程期間，護理人員應陪伴在旁（產婦的親友也可陪伴），及時提供產程進展信息，給予產婦鼓勵和安慰，以緩解緊張和恐懼的心理。同時給予產婦飲水、擦汗等幫助。2.密切監(jiān)測胎心此期宮縮頻而強，需5～10分鐘聽一次胎心，必要時用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測。若發(fā)現(xiàn)胎心異常，應立即行陰道檢查，盡快結束分娩。3.選擇分娩體位鼓勵產婦采取自認為舒適和方便用力的直立體位分娩（非平臥位分娩，如坐、站立、手膝俯臥位、蹲位、側臥位），推薦手膝俯臥位分娩，也可取側臥位分娩。目前國內多數(shù)產婦采用仰臥位分娩。第二產程婦女的護理4.指導產婦屏氣宮口開全后指導產婦運用腹壓方法是產婦雙足蹬在產床上，兩手握產床把手，宮縮時深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣以增加腹壓。宮縮間歇時，產婦全身肌肉放松安靜休息。宮縮時再作屏氣動作，以加速產程進展。若產婦做得好，應及時鼓勵。第二產程婦女的護理5.接產準備初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張6cm且宮縮規(guī)則有力時，應將產婦送至產房。讓產婦仰臥于產床上（坐式分娩坐在特制產椅上），兩腿屈曲分開，露出外陰部，臀下置消毒便盆或塑料布，用消毒肥皂棉球擦洗外陰部，順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內上1/3、會陰及肛門周圍（圖8-19），然后用溫開水沖掉肥皂水，注意用消毒干紗球蓋住陰道口，以防沖洗液流入陰道。最后用聚維酮碘紗球消毒外陰部，隨后取下便盆或塑料布。接生者以無菌操作常規(guī)洗手，戴手套及穿手術衣后，打開產包，鋪好消毒巾準備接生。第二產程婦女的護理6.接產接產方法有仰臥位接生法、坐位及半坐位接生法、水下接生法。仰臥位接生法最常采用。（1）評估會陰發(fā)育情況：識別會陰撕裂的誘因，產婦會陰體過長、過緊、會陰水腫、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等，均易造成會陰撕裂。接生者在接生前應做出正確判斷，必要時行會陰切開術。（2）接產要領：在會陰后聯(lián)合緊張時，保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，胎肩娩出時仍應注意保護好會陰。第二產程婦女的護理（3）接產步驟：1）協(xié)助娩出胎頭：接產者站在產婦右側，當胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰。在會陰部蓋消毒巾，接產者右肘支在產床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當宮縮時應向內上方向托壓，左手同時應輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍放松，但并不離開會陰，以免壓迫過久引起會陰水腫。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應協(xié)助胎頭仰伸。宮縮時囑產婦張口哈氣消除腹壓，讓產婦在宮縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。2）臍帶繞頸處理：當胎頭娩出見有臍帶繞頸1周且較松時，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞頸2周或以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意勿傷及胎兒頸部。第二產程婦女的護理3）協(xié)助娩出胎體：胎頭娩出后，右手仍繼續(xù)保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻腔內的黏液和羊水，待胎頭自然復位后，協(xié)助胎頭外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑一致。接產者左手向下輕壓胎兒頸部，協(xié)助前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手方可放松，雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側位娩出。胎兒娩出后立即將彎盤放置于臀下收集陰道流血，測量出血量。接產時與產婦良好溝通，配合產婦不同體位與用力方式接產，宮縮時均勻地控制胎頭娩出速度，緩慢娩出胎兒。注意接產者的手均勢地扶持胎頭，控制其娩出速度，不可強行用力阻止胎兒娩出，也不可用力擠壓胎頭，禁止按摩揉搓胎兒頭皮組織，防止損傷或形成血腫。第三產程婦女的護理（一）臨床特點胎兒娩出后，子宮底降至臍平，產婦感到輕松，宮縮暫停數(shù)分鐘后重又出現(xiàn)。由于宮腔容積突然縮小，胎盤不能相應縮小而與子宮壁發(fā)生錯位剝離。剝離面有出血，形成胎盤后血腫。由于子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，直至胎盤完全剝離而排出。第三產程婦女的護理（二）護理評估1.健康史了解第一、第二產程的經過及有無特殊處理。2.身心狀況（1）新生兒評估：了解新生兒的健康狀況，進行Apgar評分，以出生后1分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分（表8-1），滿分為10分，判斷有無新生兒窒息及窒息嚴重程度。Apgar評分8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（又稱青紫窒息），需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復；0～3分為重度窒息（又稱蒼白窒息），需緊急搶救，喉鏡直視下氣管內插管給氧。缺氧嚴重的新生兒，出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至兩次評分均≥8分。1分鐘評分反映胎兒宮內情況，5分鐘評分反映新生兒復蘇效果。評估新生兒身長、體重、有無畸形。第三產程婦女的護理（2）產婦評估1）子宮收縮及陰道流血：胎盤娩出前后，評估子宮收縮的強度、頻率。評估陰道出血的時間、顏色，用稱重法、容積法或面積法了解陰道出血量。產后出血總量一般不超過300ml。若陰道流血量多或血塊＞1cm，最好用彎盆放于產婦臀下，以準確評估出血量，并查看子宮收縮情況；若陰道流血量不多，但子宮收縮不良、宮底上升者，提示宮腔內有積血；若產婦自覺肛門墜脹感，應注意是否有陰道后壁血腫；若子宮收縮好，但仍有陰道流血，色鮮紅，應警惕軟產道損傷。第三產程婦女的護理2）胎盤剝離征象：①子宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上；②臍帶陰道口外露的一段自行延長；③陰道少量流血；④在產婦恥骨聯(lián)合上方向下輕壓子宮下段時，子宮底上升而臍帶不回縮。胎盤娩出方式：①胎兒面娩出：胎盤從中央開始剝離，而后向周圍剝離，其特點是胎盤胎兒面先娩出，后見少量陰道流血，臨床多見；②母體面娩出：胎盤從邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先見較多量陰道流血，后見胎盤母體面娩出，較少見。第三產程婦女的護理4）評估胎盤胎膜的完整性。胎盤娩出后，評估胎盤胎膜的完整性，檢查有無胎盤小葉和胎膜有無殘留。檢查胎盤周邊有無斷裂的血管，以判斷有無副胎盤。5）評估有無軟產道裂傷：評估會陰傷口情況，有無切口延伸或軟產道損傷。3.心理-社會狀況評估產婦的情緒狀態(tài)，對新生兒性別、健康及外貌是否滿意，是否能接受新生兒，有無進入母親角色。4.治療原則立即處理新生兒，準確判斷胎盤剝離征象，協(xié)助胎盤娩出，檢查胎盤胎膜完整性，檢查軟產道裂傷情況，預防產后出血。第三產程婦女的護理（三）護理診斷/問題1.組織灌注不足與消耗過大和產后失血有關。2.有父母不稱職的危險與產后疲憊或新生兒性別不理想有關。第三產程婦女的護理（四）護理措施1.新生兒處理（1）清理呼吸道：是處理新生兒的首要措施。用新生兒吸痰管或洗耳球輕輕吸出新生兒咽部及鼻腔黏液和羊水，以防發(fā)生吸入性肺炎。當確認呼吸道通暢而仍未啼哭時，可用手輕拍新生兒足底，使其啼哭。若新生兒大聲啼哭，面色紅潤，表示呼吸道已通