胰腺癌診療進(jìn)展

胰腺癌診療進(jìn)展普外科鄭志學(xué)2015-9-23生理特點(diǎn)胰腺內(nèi)分泌外分泌：胰液——含多種消化酶流行病學(xué)占全部惡性腫瘤的1%-2%死亡率/發(fā)病率=

0.99

我國城市發(fā)病率逐漸上升，死亡率第5位

50歲以上多見，男女比例1.6-1.9:14123惡性程度極高病因?qū)W吸煙

煙草有害成分經(jīng)膽管排泌，刺激胰管上皮煙草中致癌物入血后經(jīng)胰腺排泌尼古丁促進(jìn)兒茶酚胺釋放，致血中膽固醇水平升高飲酒

酒精持續(xù)刺激胰腺細(xì)胞分泌活性，導(dǎo)致胰腺慢性炎癥酒精中致癌物質(zhì)——亞硝胺病史

慢性胰腺炎、胃部手術(shù)、放射線照射、糖尿病飲食

低纖維、高肉類、高脂肪遺傳

、胰腺癌發(fā)病特點(diǎn)三大特點(diǎn)臨床表現(xiàn)

脂肪瀉、自發(fā)性胰腺炎、局部肢體浮腫（血栓性靜脈炎）、淋巴結(jié)腫大體重突然明顯下降

大多數(shù)患者僅有食欲不振、惡心嘔吐、吃飯時(shí)腹痛等消化道癥狀難發(fā)現(xiàn)、易轉(zhuǎn)移

10-15%手術(shù)切除，5年生存率3%-5%位置隱蔽，缺少早期典型癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，轉(zhuǎn)移擴(kuò)散快存活期極短，病死率極高梗阻性黃疸進(jìn)行性加深，伴皮膚瘙癢，濃茶尿，陶土色大便不能解釋的腹痛上腹部、臍周、右上腹；進(jìn)行性加重，向腰背部放射發(fā)病部位胰頭部

60%，體部25%，尾部5%，彌漫性或多灶性10%肝轉(zhuǎn)移累及腹膜后脂肪組織侵及腹膜后靜脈和神經(jīng)神經(jīng)鞘局部浸潤淋巴道轉(zhuǎn)移胰腺癌擴(kuò)散途徑血行轉(zhuǎn)移診斷流程、DIAGNOSIS影像學(xué)檢查B超胰腺局限性增大或分葉狀，邊緣不清晰，回聲減低或消失X線低張十二指腸造影CT局部腫塊，胰腺異常擴(kuò)大，周圍脂肪層消失，胰腺水腫，局灶性密度減低MRI,MRCP,ERCP,逆行胰膽管造影實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9敏感性79%，胰腺炎無升高CEA進(jìn)展期30%CA50敏感性81%，特異性68%POA胰癌胚抗原73%，68%PCAA,PSA,DU-PAN-2K-ras,microRNA,甲基化,端粒酶......細(xì)胞學(xué)檢查FNA術(shù)前、術(shù)中穿刺十二指腸鏡、B超/CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、術(shù)中直視下穿刺引流液

胰液/十二指腸引流液、腹腔沖洗液、腹水細(xì)胞學(xué)腹腔鏡檢查胰頭癌（間接征象）膽囊明顯增大，綠色肝，胃竇部大彎側(cè)有不規(guī)整塊狀隆起及變形，右胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈及胰十二指腸上動(dòng)脈曲張和肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移胰體尾部癌（直接征象）

胰腺腫塊診斷流程胰腺癌TNM分期、Operable10%-20%LocallyAdvanced

40%Metastatic

40%HOWTOTREAT?胰腺癌臨床問題Challenge80%recur<2years去除腫瘤，延遲復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高生活質(zhì)量，延長生命手術(shù)治療胰腺癌治療放化療內(nèi)分泌治療免疫治療根治手術(shù)切除率：胰頭癌15%，胰體尾部癌5%以下胰、十二指腸切除術(shù)胰頭癌首選、壺腹周圍癌范圍：胰頭、遠(yuǎn)端胃、全段十二指腸、下段膽總管、Treitz韌帶以下約15cm空腸（保留幽門、擴(kuò)大切除——侵犯大血管）全胰切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：徹底切除胰腺內(nèi)多中心病灶、避免胰瘺產(chǎn)生、徹底清除胰腺周圍淋巴結(jié)缺點(diǎn)：失去內(nèi)外分泌功能、生活質(zhì)量差A(yù)BCD手術(shù)治療胰體尾部癌根治性切除術(shù)胰腺體尾部切除+脾臟切除根治性切除者不到5%術(shù)后生存期常不滿1年姑息性手術(shù)膽管減壓引流術(shù)外引流術(shù)（膽總管T管引流、膽囊造瘺）內(nèi)引流術(shù)（膽囊或膽總管-空腸吻合）胃-空腸吻合術(shù)全身化療、動(dòng)脈介入化療、局部注射藥物化療

藥物：吉西他濱+順鉑/表阿/5-FU、奧沙利鉑、伊立替康、紫杉醇、順鉑術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療三維適形放療

粒子植入放療——術(shù)中化學(xué)治療放療放化療治療Descriptionoftheproducts臨床試驗(yàn)JASPAC01術(shù)后gemcitabine化療患者可延長DFS，但OS無差別;S-1優(yōu)于GemcitabineCONKO-001

gemcitabine能提高胰腺癌術(shù)后患者DFS、OSESPAC-1化療患者中位OS、5年OS優(yōu)于不化療者RTOG-0848erlotinib+gemcitabine生存獲益并不優(yōu)于gemcitabine，但有更多的3-4級(jí)不良反應(yīng)進(jìn)展期胰腺癌（III期臨床試驗(yàn)）

capecitabine+gemcitabine有助于改善患者的PFS，但無益于OSRTOG-9704

gemcitabine+radiotherapyvs.5-FU+radiotherapyDescriptionofthecontentsErlotinib(Tarceva)+Gemcitabinevs.

Gemcitabine中位生存期：6.37Mvs.5.91MP=0.034(JCO)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)Tarceva聯(lián)合GEM作為晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線治療其他：針對(duì)EGFR、IGFR通路的潘尼單抗、MK0646、hedgehog通路的抑制劑IPI-926miRs基因26種miRs在胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）中異常表達(dá)目的：誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞對(duì)胰腺癌細(xì)胞的有效反應(yīng)肽疫苗臨床I,II期試驗(yàn)樹突細(xì)胞（DC）源的疫苗為激活幼稚CD4、CD8的T細(xì)胞提供信號(hào)分子靶向治療基因治療免疫治療新型治療GVAXAlgenpantucel-Lvaccineallogenicvaccine(Panc10.05,6.03)術(shù)后8-10周注射，再接受5-FU化療+放化療者生存期OS優(yōu)于僅接受5-FU化療+放化療者(RTOG-9704)Humanpancreaticcancercellline+gemcitatine1-yearDFS,OS臨床試驗(yàn)StageIandIIsurgicallyresectablePDCA

Operation+Chemotherapy/Chemoradiation(LocalizedresectablePDCA:S-1,gem+cape,erlotinib+gem;Borderline:combinationchem

StageIIIlocallyadvanced,unresectable

FOLFIRINOX(leucovorin,5-FU,irinotecan,oxaliplatin);ChemorationStageIVmetastaticPDAC

Gemcitabine+erlotinib/S-1/nab-paclitaxel;FOLFIRINOXTreatmentstrategy

Therapeuticvaccines:Algenpatucel-L,GVAX,G17DT

AdoptiveTcelltherapies:ACT(adoptivecelltransfer),CAR(chimericantigenreceptors)PARPinhibitors:BRCA1,BRCA2

Hedgehoginhibitors:vismodegib

VEGF