子宮腺肌癥的治療策略培訓(xùn)課件

子宮腺肌癥的治療策略

子宮腺肌癥（Adenomyosis，ADS）

定義

子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在子宮肌層彌漫性或局限性生長

兩種截然不同組織學(xué)類型：

-彌漫性子宮腺肌?。簝?nèi)膜的腺體和/或間質(zhì)侵入子宮肌層

-局限性子宮腺肌病或者腺肌瘤：由內(nèi)膜和肌肉組織組成的局限性腫瘤

子宮腺肌癥發(fā)病率和臨床癥狀

?發(fā)病率

–多發(fā)生40-50歲和<39歲的年齡段

–在進行子宮切除術(shù)婦女中，子宮腺肌癥的平均發(fā)病率約為20%-30%?三大臨床癥狀

80%的子宮腺肌癥合并其他病理改變

合并疾病

%子宮肌瘤

35-55盆腔內(nèi)異癥

6-20子宮息肉

2.3子宮內(nèi)膜增生

7.0子宮內(nèi)膜不典型增生

3.5子宮內(nèi)膜腺癌

1.4子宮腺肌癥診療熱點思考

?JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？

?選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？

?藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？

子宮腺肌癥診療熱點思考

?JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？

?選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？

?藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？

子宮腺肌癥發(fā)病機制的理論

?子宮腺肌癥的發(fā)生的可能相關(guān)因素

?妊娠、刮宮、人工流產(chǎn)及分娩

?子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔操作

?他莫昔芬、煙草

?遺傳免疫因素等

子宮腺肌癥

血管生成

激素

因素

內(nèi)在子宮內(nèi)膜與肌層的轉(zhuǎn)換

免疫相關(guān)因素

宮內(nèi)或者新生兒因素

JZ帶的

功能受損

子宮連接帶（JZ)

內(nèi)膜表層

內(nèi)膜基底層

內(nèi)膜下層

子宮肌層

T2MR子宮成像

子宮內(nèi)膜肌層交界EMI（endometrial-myometriainterface）

又稱子宮連接帶

(uterinejunctionalzone，JZ)

。

MRI成像下可見3層：

?最內(nèi)層（內(nèi)膜黏膜層）高強度信號

?中間層（內(nèi)膜下層）低強度信號

JZ或EMI?最外層(外肌層）:中強度信號

子宮腺肌癥與子宮連接帶結(jié)構(gòu)功能異常相關(guān)

?與子宮內(nèi)膜外層不同，子宮連接帶的結(jié)構(gòu)和功能受卵巢激素調(diào)節(jié)而發(fā)生周期性變化

?子宮連接帶主管非孕期的子宮收縮，有利于精子輸送、種植、月經(jīng)排出

?子宮腺肌癥與子宮連接帶的結(jié)構(gòu)與功能的異常有關(guān)

?MR與3D超聲下，健康年輕女性≤5mm，腺肌癥患者明顯增厚（>12mm）

?腺肌癥存在子宮連接帶的收縮異常（方向、強度、頻率紊亂）

?經(jīng)量增多和痛經(jīng)：月經(jīng)期宮底-宮頸方向收縮波消失，無序強烈蠕動，不能有效關(guān)閉血管引起經(jīng)量增多，持續(xù)高內(nèi)壓力增高表現(xiàn)為痛經(jīng)

?不孕：排卵期宮頸-宮底方向收縮波異常，影響精子輸送

子宮腺肌癥診療熱點思考

?JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？

?選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？

?藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？

年輕腺肌癥患者面臨的主要問題

?緩解癥狀的同時能保留子宮

?生育需求

年輕腺肌

癥患者

癥狀

不孕

保留子宮

子宮腺肌癥的治療需考慮多因素

來選擇手術(shù)或者藥物治療

子宮腺肌癥的治療

?手術(shù)治療

?子宮切除

?子宮腺肌癥病灶切除

?子宮內(nèi)膜切除或電凝術(shù)

?子宮動脈栓塞術(shù)

?高強度超聲聚焦

?藥物治療

?GnRHa?COC?LNG-IUS?Dienogest?達那唑

?NSAIDS

應(yīng)視疾病的嚴重程度、患者的年齡及有無生育要求而定

年輕且要求保留子宮的患者

子宮腺肌癥診療熱點思考

?JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？

?選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？

?藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？

目前中國內(nèi)異癥指南

對子宮腺肌癥治療的推薦

?期待治療

?手術(shù)治療

?藥物治療

?介入治療

?輔助生育治療：GnRHa,3-6月+助孕治療

治療方案需要考慮:癥狀

年齡

生育需求

對年輕、希望保留子宮者

應(yīng)用LNG-IUS?左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）是目前治療腺肌癥的常用方法，可有效改善癥狀

?對于宮腔增大的患者不宜放置

?常合并月經(jīng)過多，使用后的脫落和下移多見

?充分告知體重增加和陰道淋漓出血或閉經(jīng)的副作用

?放置LNG-IUS前可使用GnRHa預(yù)處理

與LUG-IUS比較，GnRHa顯著縮小子宮體積

?研究設(shè)計

?60例子宮腺肌癥患者隨機分組，GnRHa30例，30例，

?比較治療前和治療后二維超聲評估子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度等

?結(jié)論

?縮小子宮體積方面，GnRHa更顯著（P<0.0001）

?在薄化子宮內(nèi)膜厚度方面，二者相似(P=0.633)GnRHa顯著改善腺肌癥患者慢性盆腔痛，優(yōu)于內(nèi)異癥組

P=0.48P<0.05一項回顧性研究，GnRHa治療3個月后，兩組疼痛評分均顯著下降，腺肌癥組慢性盆腔痛的改善程度優(yōu)于EM組，差異有顯著性

GnRHa聯(lián)合LNG-IUS顯著改善腺肌癥患者的子宮大小

?共納入21例子宮體積增大的腺肌癥患者

?評價GnRHa聯(lián)合LNG-IUS治療子宮顯著增大的腺肌癥患者的療效

?主要終點：子宮體積、月經(jīng)量、痛經(jīng)的改善

GnRHa聯(lián)合LNG-IUS可顯著改善腺肌癥患者的經(jīng)量和痛經(jīng)

子宮腺肌病內(nèi)分泌藥物的治療目的

——緩解疼痛、縮小病灶

疼痛相關(guān)

縮小卵巢囊腫

縮小子宮體積

副作用/長期應(yīng)用安全性

痛經(jīng)

慢性盆腔痛

GnRHa++++++Notsuitable口服避孕藥

++-+Notsuitable+曼月樂

++-NotsuitableNotsuitable++注：++非常好+良好-無效

小結(jié)：子宮腺肌癥的長期藥物治療

GnRHa聯(lián)合LNG-IUSGnRHaLNG-IUS

左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器

療效

顯著緩解疼痛

薄化子宮內(nèi)膜，治療月經(jīng)過多

顯著縮小子宮

有效緩解疼痛

薄化子宮內(nèi)膜，治療月經(jīng)過多

副作用

低雌激素血癥

不規(guī)則出血，環(huán)脫落下移

閉經(jīng)

經(jīng)濟方便性

短期使用

費用貴

長期治療

經(jīng)濟

其他

與反加療法聯(lián)用，可以延長使用時間

GnRHa聯(lián)合左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器

優(yōu)勢互補，相輔相成的長期治療選擇

NOENA-SLD-102015-109GnRHa聯(lián)合COC或曼月樂

用于腺肌病子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴重者

《

復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識

》（15版）

?對重度痛經(jīng)的內(nèi)異癥患者，可以先使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療3～6個月，之后可使用C