腫瘤科培訓(xùn)資料

什么是癌癥？癌癥是一組復(fù)雜的疾病，可累與全身各種不同的細(xì)胞和組織。癌細(xì)胞的生物學(xué)特點(diǎn):細(xì)胞不受控制的繁殖和生長(zhǎng)。癌細(xì)胞能擴(kuò)散并侵襲身體其它部位，即轉(zhuǎn)移。信號(hào)傳導(dǎo)失常自分泌生長(zhǎng)因子增加基質(zhì)金屬酶分泌增加癌基因激活抑癌基因失活血管生成因子分泌增加生長(zhǎng)因子/生長(zhǎng)因子受體增加腫瘤形成的分子生物學(xué)基礎(chǔ)腫瘤細(xì)胞生物學(xué)細(xì)胞復(fù)制過(guò)程正常細(xì)胞Dividing惡性轉(zhuǎn)化2個(gè)細(xì)胞雙倍化4個(gè)細(xì)胞16個(gè)細(xì)胞10x106個(gè)細(xì)胞(20次的倍化)腫瘤尚不可測(cè)量10x109個(gè)細(xì)胞(30次的倍化)腫瘤包塊出現(xiàn)10x1012個(gè)細(xì)胞(40次的倍化)腫瘤重達(dá)2lb41-48次的倍化--死亡雙倍化8個(gè)細(xì)胞雙倍化雙倍化腫瘤細(xì)胞生物學(xué)致癌因子細(xì)胞突變血管形成遷移與浸潤(rùn)毛細(xì)血管/靜脈/淋巴管形成粘附微血管床捕獲栓塞與循環(huán)向血管外組織間隙浸潤(rùn)

對(duì)微環(huán)境的反應(yīng)腫瘤細(xì)胞增生血管形成轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至其他組織和器官轉(zhuǎn)移多種細(xì)胞的移行（淋巴細(xì)胞，血小板）惡性腫瘤的流行病學(xué)WHO2000年數(shù)據(jù)：全球新發(fā)惡性腫瘤患者男性530萬(wàn)，女性470萬(wàn)，現(xiàn)患人數(shù)超過(guò)2200萬(wàn)，死于這一疾病的620萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的12.6%預(yù)計(jì)到2020年每年新發(fā)生的病人將達(dá)1570萬(wàn)，死亡1000萬(wàn)，在發(fā)展中國(guó)家癌癥總數(shù)將增加73%，發(fā)達(dá)國(guó)家為29%惡性腫瘤正在成為21世紀(jì)人類(lèi)的第一殺手！我國(guó)惡性腫瘤的現(xiàn)狀70年代癌癥死亡70萬(wàn)，90年代死亡130萬(wàn)，20年間癌癥調(diào)整死亡率上升12%2000年癌癥發(fā)病人數(shù)180-200萬(wàn)，占世界總數(shù)的1/5；死亡人數(shù)140-150萬(wàn)，占世界總數(shù)的1/4在城市居民中，癌癥已占死因的首位。我國(guó)居民每死亡5人，即有1人死于癌癥腫瘤的診斷五級(jí)診斷1.臨床診斷（病史，癥狀和體檢）2.特異性理化檢查（如生化，腫標(biāo)，影像學(xué)等）3.手術(shù)診斷（包括腔鏡）4.細(xì)胞學(xué)診斷（脫落細(xì)胞學(xué)，穿刺活檢等）

5.病理診斷腫瘤的診斷手段—腫瘤標(biāo)志物(1)甲胎蛋白：肝癌或生殖腺胚胎癌、妊娠、肝病活動(dòng)期、消化道癌癥。各種診斷中專(zhuān)一性?xún)H次于病理檢查的診斷方法癌胚抗原：吸煙、妊娠、

大腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和一些其他腫瘤。不少良性疾病也有15-53%的病人增高。只有輔助價(jià)值。CA15-3：主要是乳腺癌的標(biāo)志。卵巢癌、肺腺癌等以與良性乳腺疾病，也可超過(guò)正常。CA125：卵巢癌的主要標(biāo)記，

婦科良性疾病（盆腔炎性病變和子宮內(nèi)膜異位癥）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化與消化道惡性腫瘤，也可出現(xiàn)CA125濃度增高。CA19-9胃腸道惡性腫瘤增高，胰腺癌尤為明顯，特異性跟更高，但慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、病毒性肝炎者，也可見(jiàn)增高。

腫瘤的診斷手段—腫瘤標(biāo)志物（2）胃癌抗原（CA724）主要見(jiàn)于胃腸道，卵巢腫瘤，對(duì)胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小細(xì)胞肺癌敏感度較高，對(duì)膽道系統(tǒng)腫瘤、結(jié)直腸癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。也是一個(gè)非特異性腫瘤標(biāo)志物。細(xì)胞角蛋白19的可溶片段

（CYFRA21-1）：是一種新的檢測(cè)肺癌的腫瘤標(biāo)記物，尤其對(duì)非小細(xì)胞肺癌的診斷具有重要價(jià)值，特異性達(dá)87％。對(duì)鱗癌的敏感性高達(dá)76.5％。前列腺特異抗原：診斷前列腺癌特異性高、敏感性強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物。神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）：小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤增高。人絨毛促性腺激素（HCG）妊娠、睪丸腫瘤和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。大部分非精原細(xì)胞性睪丸腫瘤與10%的精原細(xì)胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽(yáng)性。

腫瘤的診斷手段—檢查項(xiàng)目1、超聲（淋巴結(jié)為主）2、CT（增強(qiáng)CT），一般需達(dá)到5mm薄層3、核磁4、骨掃描5、PET-CTPET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。由于腫瘤細(xì)胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細(xì)胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點(diǎn)”，因此在腫瘤早期尚未產(chǎn)生解剖結(jié)構(gòu)變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。局部治療的主要途徑手術(shù)放療局部消融根治切除或姑息減瘤（外科）TACE、射頻、消融、亞氦刀、HiFU（多科室）殺滅迅速生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞常規(guī)意義上的放療，不同類(lèi)型射線粒子植入、術(shù)中放療、同位素內(nèi)照射全身抗腫瘤的主要治療途徑化療藥物治療激素治療殺滅迅速生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞調(diào)節(jié)激素受體或抑制激素合成所需要的酶靶向治療：抑制特異性的腫瘤信號(hào)傳導(dǎo)途徑免疫治療：免疫細(xì)胞，生物制劑基因治療，中醫(yī)中藥外科手術(shù)治療依然是絕大多數(shù)實(shí)體腫瘤治療的基礎(chǔ)和根本手段。手術(shù)治療僅能切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤組織，但對(duì)鏡下轉(zhuǎn)移的癌組織和脈管播散的腫瘤細(xì)胞是無(wú)能為力的。手術(shù)治療水平已經(jīng)到達(dá)了一個(gè)平臺(tái)，更大范圍的組織切除不僅無(wú)益，甚至影響患者的生活質(zhì)量和免疫功能，影響患者的下一步治療。微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。放射治療控制局部病灶或姑息止痛，治療梗阻性病變，無(wú)法控制腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在某些腫瘤如頭頸部腫瘤、食管、宮頸、淋巴瘤等占有重要地位。在某些腫瘤的治療中，敏感性低，容易復(fù)發(fā)；對(duì)深部臟器的放療容易損傷周?chē)K器。腫瘤組織的致死量和正常組織的耐受量較為接近，損傷后恢復(fù)較難。螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)是將一臺(tái)6兆伏（MV）的醫(yī)用直線加速器的主要部件安裝在64排螺旋CT的滑環(huán)機(jī)架上，集IMRT（調(diào)強(qiáng)放射治療）和IGRT（圖像引導(dǎo)放射治療）于一體，以螺旋CT旋轉(zhuǎn)掃描方式，結(jié)合高科技計(jì)算機(jī)斷層影像導(dǎo)航調(diào)校，通過(guò)360度旋轉(zhuǎn)，51個(gè)弧度照射，從而實(shí)現(xiàn)40cm×160cm范圍內(nèi)的任何劑量分布要求，殺死這一范圍內(nèi)的各種分布、各種位置和各種形狀的癌細(xì)胞。射波刀（Cyberknife）射波刀（Cyberknife），又稱(chēng)“立體定位射波手術(shù)平臺(tái)”，無(wú)須使用金屬頭架或體架，它采用計(jì)算機(jī)立體定位導(dǎo)航和自動(dòng)跟蹤靶區(qū)技術(shù)，治療中實(shí)時(shí)追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個(gè)節(jié)點(diǎn)對(duì)腫瘤實(shí)施聚焦照射。射波刀由直線加速器、機(jī)器人機(jī)械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（targetlocalizationsystem）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計(jì)劃系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)集成與控制系統(tǒng)組成。藥物治療大多數(shù)實(shí)體腫瘤對(duì)單個(gè)化療藥物的反應(yīng)率均在20-30%藥物治療對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷是相對(duì)非選擇性的腫瘤細(xì)胞亞群具有原發(fā)性或繼發(fā)性多藥耐藥的特點(diǎn)針對(duì)同一種腫瘤類(lèi)型、同一部位的腫瘤，不同的病人采取同樣的藥物卻療效不同毒性和療效的全衡靶向藥物的出現(xiàn)內(nèi)科治療前的檢查—基線檢查腫瘤病灶基線分為

可測(cè)量病灶(至少有一個(gè)可測(cè)量病灶)：用常規(guī)技術(shù)，病灶直徑長(zhǎng)度≥20mm或螺旋CT≥10mm的可以精確測(cè)量的病灶。

不可測(cè)量病灶：所有其它病變(包括小病灶)，包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。注意：超聲波不能用于測(cè)量腫瘤病灶，僅可用于測(cè)量表淺可捫與的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤病人的治療策略多學(xué)科綜合治療根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期），結(jié)合細(xì)胞生物學(xué)改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長(zhǎng)生存期，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。綜合治療原則：局部與全身并重分期治療個(gè)體化治療生存率與生活質(zhì)量并重循證醫(yī)學(xué)療效安全性腫瘤病人的治療策略病人一般狀況評(píng)分-ECOG和卡氏評(píng)分分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)

% 功能狀態(tài)

0 勝任一般的體力活動(dòng)100勝任一般的體力活動(dòng)

90無(wú)需特殊照顧

1 有癥狀但行動(dòng)不受限 80

70 不能工作,但可在家生活,

大多數(shù)人需有人照顧給予一定的生活協(xié)助

2<50%的時(shí)間臥床 60

50

3 >50%的時(shí)間臥床 40 無(wú)法自我照顧;需要住院治療

30 疾病可能很快進(jìn)展

4 100%臥床

10

5 死亡 0 死亡

ECOG KARNOFSKY腫瘤病人的治療策略TNM分期TumorNodesMetastasis腫瘤治療的常用手段內(nèi)科治療學(xué)化學(xué)治療學(xué)免疫與生物治療學(xué)中醫(yī)中藥治療學(xué)內(nèi)分泌治療分子靶向治療其他新療法綜合治療

腫瘤內(nèi)科治療的

歷史

現(xiàn)狀

展望歷史回顧近６０年；里程碑：

1946年：Ｇilman,Philips—氮芥—淋巴瘤；

1957年：Arnold—合成CTX；Duschinsky—合成5-FU；

--實(shí)體瘤；

1970年初：順鉑、阿霉素：姑息—根治；睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤、兒童白血病

1990年以來(lái)：紫杉類(lèi)、健擇、拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑喜樹(shù)堿衍生物

2000年以來(lái):分子靶向治療

某種程度上而言，腫瘤內(nèi)科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關(guān)。

內(nèi)科治療的歷史就是藥物發(fā)展的歷史腫瘤化療的理論基礎(chǔ)細(xì)胞增殖周期G0xG1nh-ndM0.5-1.5hS5-30hG21-2.5h死亡無(wú)增殖力細(xì)胞明確治療目標(biāo)（1）目的治療策略、方案。根治性化療（curativechemotherapy)：淋巴瘤、睪丸腫瘤、絨癌、急性白血病等；盡早、正規(guī)、足量、足療程。姑息性化療(palliativechemotherapy):IV期NSCLC、結(jié)腸癌、食管癌等。目的：減輕癥狀；明確治療目標(biāo)（2）研究性化療（pilotstudy):

符合倫理學(xué)、醫(yī)德。輔助性化療（adjuvantchemotherapy):

術(shù)后、放療后完全或大部分消除病灶后，補(bǔ)充化療。目的：清除微小轉(zhuǎn)移灶。新輔助化療（Neo-Adjuvantchemotherapy):

術(shù)前、放療前先行化療。目的：降低轉(zhuǎn)移率、增加局部治療的效果?！皹?biāo)準(zhǔn)”方案、經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方案：已經(jīng)過(guò)足夠病例的臨床研究，療效已得到充分證實(shí)，且可以重復(fù)，得到普遍承認(rèn)的方案；一線、二線、三線治療方案；探索性研究方案；循證醫(yī)學(xué)（evidencemedicine)。腫瘤治療的常用療效評(píng)價(jià)指標(biāo)緩解率(ORR：objectiveresponserate)生存相關(guān)的療效指標(biāo)生存質(zhì)量（QoL:qualityoflife）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)與生存相關(guān)的療效指標(biāo)總緩解期（Durationofoverallresponse)：從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復(fù)發(fā)的時(shí)間穩(wěn)定期（Durationofstabledisease)：從治療開(kāi)始到評(píng)價(jià)為疾病進(jìn)展的時(shí)間腫瘤進(jìn)展時(shí)間（TTP）：從入組（隨機(jī)）開(kāi)始到腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展之間的時(shí)間無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）：從入組開(kāi)始到腫瘤進(jìn)展或死亡之間的時(shí)間總生存期（overallsurvival,OS）

緩解率:WHO與RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較療效WHORECIST(兩個(gè)最大垂直徑乘積變化)(最長(zhǎng)徑總和變化)CR全部病灶消失維持4周全部病灶消失維持4周PR縮小

50%維持4周縮小

30%維持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%增加20%

或出現(xiàn)新病灶或出現(xiàn)新病灶ORR=CR+PR化療停換藥指標(biāo)（相對(duì)）無(wú)效（效不更方，無(wú)效必改）；嚴(yán)重毒副反應(yīng)，醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該停藥；嚴(yán)重并發(fā)癥；CR并完成鞏固化療?；熓〉脑虿∪耍翰荒苣褪?；腫瘤：抗藥；增殖比率低；瘤負(fù)荷過(guò)大；藥物：方案不當(dāng)；不規(guī)則化療。

大樣本III期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究Meta分析小樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究非隨機(jī)的，單組的前瞻性臨床研究回顧性/非隨機(jī)對(duì)照臨床研究病例報(bào)告，專(zhuān)家意見(jiàn) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)高水平的