心內(nèi)科讀書報(bào)告

肥厚型梗阻性心肌病室間隔減容治療的選擇肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)是最常見(jiàn)的常染色體單基因遺傳性心血管疾病，多由室間隔及左心室壁增厚，引起左心室流出道(leftventricularoutflowtract，LVOT)狹窄，常引起患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、胸痛、暈厥和先兆暈厥等臨床癥狀，嚴(yán)重者可致患者死亡。根據(jù)50年觀察研究，其臨床表現(xiàn)和自然病程多種多樣。隨著心臟CT、磁共振等現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷更新，HCM患病率由0.2%上升至0.6%。就診于三級(jí)診療中心的HCM患者，年死亡率為2%～4%。其中，70%的患者在靜息或負(fù)荷(運(yùn)動(dòng))時(shí)左心室流出道產(chǎn)生阻力(壓差≥30mmHg，1mmHg=0.133kPa)，即肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophicobstructivecardiomyopathy，HOCM)。研究顯示LVOT壓差越大，LVOT梗阻越嚴(yán)重，臨床癥狀越明顯，預(yù)后也越差。多數(shù)HOCM患者單獨(dú)或聯(lián)合使用負(fù)性肌力藥物(β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑或丙吡胺)可充分控制癥狀。由于LVOT壓差具有典型的波動(dòng)性，隨著生理負(fù)荷條件的變化而變化，部分患者經(jīng)最大耐受劑量藥物治療后，仍有明顯癥狀，且嚴(yán)重干擾日常生活。1．室間隔減容治療概述對(duì)于藥物治療無(wú)效的HOCM患者，可考慮采用室間隔減容術(shù)(septalreductiontherapy，SRT)來(lái)緩解患者癥狀。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，室間隔切除術(shù)(septalmyectomy，SM)一直被認(rèn)為是手術(shù)治療HOCM的“金標(biāo)準(zhǔn)”。SM僅在經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心有較好手術(shù)效果和預(yù)后，在前期經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，具有患者接受度低、手術(shù)并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。隨著經(jīng)導(dǎo)管介入治療的發(fā)展，在1990年代中期，乙醇室間隔消融術(shù)(alcoholseptalablation，ASA)成為外科室間隔切除術(shù)的替代治療，但ASA又有乙醇泄露事件發(fā)生以及受限于5%～15%的患者沒(méi)有合適間隔動(dòng)脈等劣勢(shì)，線圈栓塞術(shù)(coilembolization，CE)、射頻消融術(shù)(radiofrequencycatheterablation，RFCA)逐漸應(yīng)用于臨床，成為室間隔切除術(shù)的替代治療。絕大部分患者在經(jīng)過(guò)室間隔減容治療后，心功能分級(jí)提升1～2個(gè)分級(jí)，極大地提高患者生活質(zhì)量。2．室間隔減容治療的方式(1)外科室間隔減容治療:室間隔切除術(shù)包括Morrow術(shù)和改良Morrow術(shù)，數(shù)十年來(lái)，被認(rèn)為被認(rèn)為是室間隔減容的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。Morrow術(shù)通過(guò)從室間隔基底部中切除5～10g肥厚心肌來(lái)降低LVOT壓差。改良擴(kuò)大Morrow術(shù)心肌切除的范圍擴(kuò)大至心尖方向。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院安國(guó)營(yíng)等在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，改良擴(kuò)大Morrow術(shù)可有效解除LVOT梗阻并減輕二尖瓣反流程度，消除SAM征象，92.3%患者NYHA心功能分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，獲得良好的近中期效果，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪觀察。Tufts醫(yī)學(xué)中心Rastegar等針對(duì)507例室間隔切除手術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧分析，數(shù)據(jù)表明94%的患者心功能改善到了NYHA心功能分級(jí)I級(jí)或II級(jí)，30d死亡率為0.8%。術(shù)后5年生存率94%(95%CI:89～96)，10年生存率91%(95%CI:84～95)。(2)內(nèi)科室間隔減容治療:1)乙醇室間隔消融術(shù):1994年，Sigwart等在倫敦通過(guò)對(duì)患者冠狀動(dòng)脈間隔支注入無(wú)水乙醇，首次成功實(shí)施第一例乙醇室間隔消融術(shù)，乙醇消融術(shù)被引入作為外科室間隔肌切除術(shù)的替代療法。該手術(shù)將少量(1～2mL)乙醇注入適當(dāng)?shù)墓跔顒?dòng)脈間隔支中，導(dǎo)致心肌壞死、瘢痕形成;乙醇引起的室間隔瘢痕擴(kuò)大了左心室流出道面積，減少了二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)，從而減輕梗阻。歐洲ASA注冊(cè)登記研究結(jié)果顯示，ASA術(shù)后30d死亡率為1%，LVOT壓差下降76%，89%的ASA術(shù)后患者在長(zhǎng)期隨訪中NYHA心功能分級(jí)≤2。德國(guó)Batzner等分析ASA術(shù)后長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)，952例患者住院死亡率0.2%，5年死亡率4.2%，10年死亡率11.7%，15年死亡率20.3%。2)射頻消融術(shù)包括經(jīng)皮心內(nèi)膜射頻消融術(shù)和經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)。經(jīng)皮心內(nèi)膜射頻消融術(shù)利用電子解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)細(xì)化靶區(qū)定位，經(jīng)導(dǎo)管釋放的射頻電流，使肥厚心肌發(fā)生凝固性壞死，有效降低LVOT壓力，在緩解患者癥狀的同時(shí)而不損傷周圍組織。隨后，Crossen、Cooper、Sreeram等分別報(bào)道了接受心內(nèi)膜射頻消融治療的HOCM患者，其中包括有成人和兒童，在報(bào)告中初步結(jié)果顯示絕大部分患者在射頻消融術(shù)后靜息或激發(fā)LVOT壓差至少減少50%。盡管術(shù)后室間隔厚度變化很小，但患者臨床癥狀改善明顯，雖少數(shù)患者存在壓差未見(jiàn)明顯改善，但術(shù)式可多次、重復(fù)消融。2018年西京醫(yī)院劉麗文全球首創(chuàng)在經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融，在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，將射頻電極針經(jīng)心尖沿著室間隔送達(dá)至肥厚部位并釋放高頻電流，使局部肥厚的心肌在高溫下變性并發(fā)生凝固壞死，與此同時(shí)周圍組織血管發(fā)生凝固并形成反應(yīng)帶，阻斷心肌組織血供，已達(dá)到減少室間隔厚度，降低壓差的效果。在最初的15例患者中證實(shí)該手術(shù)對(duì)有嚴(yán)重癥狀的HOCM患者的安全且有效，可持續(xù)改善患者運(yùn)動(dòng)耐量、LVOT壓差持續(xù)降低以及心功能持續(xù)改善。該手術(shù)仍處于前期階段，僅有單中心少數(shù)病例報(bào)道，缺乏多中心、長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。3)線圈栓塞術(shù):由于ASA手術(shù)在乙醇輸送到目標(biāo)間隔分支過(guò)程中特有的并發(fā)癥是乙醇通過(guò)側(cè)支循環(huán)“泄漏”到左前降支冠狀動(dòng)脈或右冠狀動(dòng)脈，造成額外的心肌梗死。因此，使用線圈代替乙醇可消除乙醇通過(guò)側(cè)支擴(kuò)散到鄰近血管的可能性，從而提高該手術(shù)的安全性。國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示，線圈栓塞術(shù)短期內(nèi)均能有效降低左心室流出道壓差，緩解患者癥狀，減少ASA的部分手術(shù)并發(fā)癥，類似的研究包括經(jīng)皮行聚乙烯醇泡沫顆粒、明膠海綿等微彈簧圈、微球等栓塞間隔支也獲得上述類似ASA的結(jié)果，但病例數(shù)均較少且長(zhǎng)期的隨訪觀察不足。3．室間隔減容術(shù)的影響因素(1)室壁厚度:2011年ACCF/AHA指南指出:“SRT的一個(gè)要求是‘由于有可能造成室間隔缺損，因此，要有足夠的目標(biāo)間隔厚度’，如果目標(biāo)間隔厚度≤15mm，不應(yīng)進(jìn)行室間隔消融;對(duì)于室間隔明顯肥大(即＞30mm)的患者，尚不確定ASA的有效性，因此一般不建議此類患者接受該手術(shù)?！?014年ESC指南指出“一般來(lái)說(shuō)，室間隔乙醇消融術(shù)和室間隔切除術(shù)后，在二尖瓣與間隔接觸處的室間隔厚度只達(dá)到輕度肥厚(≤16mm)的患者，相對(duì)于嚴(yán)重肥厚(≥30mm)的患者，發(fā)生室間隔缺損的風(fēng)險(xiǎn)更高，室間隔消融可能無(wú)效，但缺乏系統(tǒng)的數(shù)據(jù)?！痹谂R床實(shí)踐中，有中心報(bào)道室間隔厚度≥30mm的患者，其手術(shù)成功率較低，但也有中心表明超聲心動(dòng)圖間隔厚度≥30mm不會(huì)對(duì)間隔消融的成功產(chǎn)生不利影響。因此，關(guān)于室間隔室壁厚度對(duì)ASA成功率的影響數(shù)據(jù)是混雜的。(2)年齡:心臟外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)通常隨患者年齡的增長(zhǎng)而增加，內(nèi)科室間隔減容治療成年HOCM患者風(fēng)險(xiǎn)較低。Veselka等在一項(xiàng)“乙醇消融治療HOCM患者年齡相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)差異”的對(duì)比研究中指出，ASA對(duì)老年患者的獲益與年輕患者相似。對(duì)于較年輕的患者，最近的報(bào)告表明乙醇室間隔消融術(shù)在較年輕的患者中也是有效和安全的。(3)合并其他心臟病:在某些情況下，HOCM與二尖瓣固有異常有關(guān)，如二尖瓣小葉伸長(zhǎng)，腱伸長(zhǎng)，發(fā)育異常和脫垂等，需要同時(shí)進(jìn)行瓣膜手術(shù);也有部分患者合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，需同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);對(duì)于有心肌橋的HOCM患者，考慮胸痛與心肌橋相關(guān)，可能需切開(kāi)冠狀動(dòng)脈表面的心肌或行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);以及可能受益于同步行迷宮手術(shù)的房顫患者，均考慮外科手術(shù)治療。(4)伴發(fā)非心臟疾病:伴發(fā)非心臟疾病，如肺病、肝病、腎病等其他系統(tǒng)疾病，通常增加的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，相對(duì)外科室間隔切除術(shù)，更建議這部分患者進(jìn)行室間隔消融術(shù)。(5)合并起搏器置入:由于心室內(nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)與室間隔肌大部分由間隔支提供血供，所以SRT術(shù)后多發(fā)生傳導(dǎo)系統(tǒng)損害。ASA術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約為50%，因此，既往存在左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在室間隔消融后有完全性心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。相反，室間隔切除術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約為50%，在室間隔切除術(shù)后，先前存在右束支傳導(dǎo)阻滯的患者容易發(fā)生完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。所以有起搏器或心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入的患者，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。(6)患者意愿:室間隔消融術(shù)由于沒(méi)有手術(shù)切口且全身麻醉，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，患者痛苦較少，恢復(fù)時(shí)間短等，且具有一定的有效性和安全性，對(duì)于大多數(shù)HOCM的患者來(lái)說(shuō)，在充分知情的情況下，當(dāng)面臨手術(shù)治療時(shí)，傾向選擇室間隔消融術(shù)，而不是室間隔切除術(shù)。4．室間隔減容治療的并發(fā)癥(1)室間隔切除術(shù):①圍手術(shù)期死亡:SM最嚴(yán)重的并發(fā)癥大多發(fā)生在圍手術(shù)期，在經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心，圍手術(shù)期死亡率可降至1%以下;②傳導(dǎo)異常:如完全性束支傳導(dǎo)阻滯，需進(jìn)一步置入起搏器治療，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)由5%降至2%;③其他的并發(fā)癥:左心室功能惡化、室間隔穿孔、心律失常、心室破裂和主動(dòng)脈瓣反流。相比手術(shù)量小的中心，SM在經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心上述并發(fā)癥的發(fā)生率低。(2)乙醇消融術(shù):①死亡:ASA在不同的心臟中心治療相關(guān)死亡率為1.2%～4.0%不等，多由術(shù)中休克、惡性心律失常等原因?qū)е?②傳導(dǎo)阻滯:2%～10%的患者可發(fā)生需安裝起搏器治療的高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，50%的患者發(fā)生以右束支為主的束支傳導(dǎo)阻滯;③心肌梗死:部分患者因乙醇注入位置不當(dāng)導(dǎo)致乙醇泄露進(jìn)而引起急性心肌梗死;④穿刺并發(fā)癥:在少數(shù)患者中發(fā)生，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等;⑤極少數(shù)患者發(fā)生室間隔穿孔或急性二尖瓣關(guān)閉不全，一旦出現(xiàn)此類情況需急診外科手術(shù)治療。(3)線圈栓塞術(shù):CE在少數(shù)中心應(yīng)用，在這些中心報(bào)道的病例中，極少數(shù)在術(shù)中出現(xiàn)彈簧圈脫垂;少數(shù)需進(jìn)一步起搏治療的傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害，其中包括房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等。(4)射頻消融術(shù):RFCA的并發(fā)癥有:①死亡:收集已報(bào)道的74例研究中發(fā)現(xiàn)，2例患者分別因因腹膜后出血和消融處組織水腫LVOT壓差增大死亡;②傳導(dǎo)阻滯:8例因不同的傳導(dǎo)系統(tǒng)損害患者而置入起搏器;③介入手術(shù)并發(fā)癥:如因?qū)Ч懿僮魉氯缧氖翌潉?dòng)、心包填塞等。全球僅有一個(gè)心臟中心有經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融報(bào)道，在他們15例患者中，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例術(shù)中出現(xiàn)室性期前收縮二聯(lián)律，藥物處理后消失，1例出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。5．室間隔減容治療的選擇截止目前，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)指南推薦，對(duì)于藥物難治性HOCM患者，均建議行室間隔減容治療，外科室間隔切除術(shù)多年來(lái)一直是治療HOCM的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但僅是單中心、觀察性、隊(duì)列性研究，尚無(wú)多中心隨機(jī)對(duì)照研究及薈萃分析。廣為專家學(xué)者認(rèn)同的是:SM和ASA在降低左心室流出道壓差和改善患者癥狀方面均有效，特別是在經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心，圍手術(shù)期死亡率較低。行SM或ASA的患者生存率無(wú)明顯差異，室間隔切除術(shù)患者術(shù)后殘余LVOT壓差更低、再干預(yù)更少。內(nèi)科室間隔減容治療其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、可重復(fù)治療、長(zhǎng)期預(yù)后良好等。綜上，對(duì)于需要外科治療的其他心臟疾病(如固有的二尖瓣異常)、年輕、室間隔嚴(yán)重肥厚(室間隔厚度≥30mm)、持續(xù)存在的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，傾向于大型心臟中心行外科室間隔切除術(shù);而對(duì)于合并非心臟疾病、年老、持續(xù)存在的右束支傳導(dǎo)阻滯、既往置入起搏器的患者，則傾向于推薦內(nèi)科室間隔減容治療。盡管ASA、CE術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，但其住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)被大眾普遍接受;近年來(lái)，隨著射頻消融術(shù)的廣泛應(yīng)用，特別是經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)獨(dú)創(chuàng)的技術(shù)，其能精確地避開(kāi)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，有效的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有望替代外科室間隔切除術(shù)，成為HOCM治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但目前尚