心肺復(fù)蘇用藥-2

心肺復(fù)蘇用藥心肺復(fù)蘇用藥心肺復(fù)蘇用藥案例總結(jié)患者曹德剛、男、49歲。因“發(fā)現(xiàn)神志不清約10分鐘”于16/9日16時0分送入我科。當時診斷：呼吸心跳驟停。經(jīng)搶救后于17時0分恢復(fù)自主心律。于17時55分送入ICU.從最終結(jié)果看搶救是成功的。在以王曉峰主任為現(xiàn)場最高指揮，心內(nèi)科王建平醫(yī)生積極參與搶救下，護士以歐紅梅護士長積極協(xié)調(diào)下，優(yōu)秀的高斌護士熟練配合以及楊箐、何燕、等護士積極參與下，在一個多小時不間斷、不放棄情況下患者最終恢復(fù)自主心律，于呼吸機支持下平穩(wěn)的送人ICU.搶救過程值得總結(jié)兩點：1除顫7次。2大劑量，超劑量用藥。總共用藥①腎上腺素28mg②胺碘酮900mg③阿托品7mg④利多卡因300mg⑤多巴胺230mg⑥碳酸氫鈉40ml⑦艾司洛爾0.6g⑧異丙腎上腺素1mg⑨硫酸鎂40ml⑩地塞米松20mg?氯化鉀15ml?咪達唑侖10mg.2021/4/272案例總結(jié)患者曹德剛、男、49歲。因“發(fā)現(xiàn)神志不清約10分鐘”于16/9日16時0分送入我科。當時診斷：呼吸心跳驟停。經(jīng)搶救后于17時0分恢復(fù)自主心律。于17時55分送入ICU.從最終結(jié)果看搶救是成功的。在以王曉峰主任為現(xiàn)場最高指揮，心內(nèi)科王建平醫(yī)生積極參與搶救下，護士以歐紅梅護士長積極協(xié)調(diào)下，優(yōu)秀的高斌護士熟練配合以及楊箐、何燕、等護士積極參與下，在一個多小時不間斷、不放棄情況下患者最終恢復(fù)自主心律，于呼吸機支持下平穩(wěn)的送人ICU.搶救過程值得總結(jié)兩點：1除顫7次。2大劑量，超劑量用藥?？偣灿盟帰倌I上腺素28mg②胺碘酮900mg③阿托品7mg④利多卡因300mg⑤多巴胺230mg⑥碳酸氫鈉40ml⑦艾司洛爾0.6g⑧異丙腎上腺素1mg⑨硫酸鎂40ml⑩地塞米松20mg?氯化鉀15ml?咪達唑侖10mg.2021/4/272除顫如果是可除顫心律，應(yīng)盡早電除顫。要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，不建議連續(xù)除顫，第1次除顫后立即做2分鐘CPR，并建立靜脈通道，如仍為室顫，則進行第2次除顫，之后立即做2分鐘CPR，每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進行第3次除顫，之后立即做2分鐘CPR，然后開始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因。2021/4/273藥物治療的時機在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復(fù)蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過初始心肺復(fù)蘇和除顫后，可考慮應(yīng)用藥物治療。2021/4/274CRP期間首選的液體一般心臟驟停的病人首選用生理鹽水維持通路。

CPR期間盡量不首選葡萄糖。（1）缺氧→乳酸升高→加重組織酸中毒。（2）應(yīng)激狀態(tài)下可有“胰島抵抗”反應(yīng)。（3）對腦保護可能有不良作用。（4）可致一過性高血糖并增加肝、肺負擔。2021/4/275關(guān)于心肺復(fù)蘇用藥的問題：舊心三聯(lián)、新心三聯(lián)、呼三聯(lián)是否建議使用、怎么使用的問題？2021/4/276CPR用藥舊心三聯(lián)：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素

新心三聯(lián)：腎上腺素、阿托品、利多卡因已經(jīng)廢用2021/4/277廢用原因異丙腎—β作用→可增加室顫頻率及振幅，冠狀A(yù)灌注壓↓→加重心肌缺血，所以撤除。去甲腎—α、β作用→收縮外周血管→靜脈推注可引起嚴重血管痙攣→加重器官缺血→甚至心肌壞死。阿托品：心肌缺血或心梗時不用（增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室顫和室速；但建議不用于急性心梗后的室性心律失常和預(yù)防；且可導(dǎo)致心臟停博。2021/4/278呼吸興奮劑使用呼三聯(lián)：可拉明0.375g，洛貝林3mg，回蘇靈8mg

對于呼吸心跳停止者，應(yīng)用呼吸興奮劑無益。只有在自主呼吸功能恢復(fù)后，為提高呼吸中樞興奮性，才可以應(yīng)用。2021/4/279復(fù)蘇時第一線藥物的應(yīng)用腎上腺素血管加壓素胺碘酮碳酸氫鈉阿托品2021/4/2710腎上腺素腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline)*冠脈和腦血流↑*收縮壓和舒張壓↑*心肌收縮長度↑*心肌電活動↑*心肌需氧↑*使細顫轉(zhuǎn)為粗顫↑*自律性主要心血管作用(α和β腎上腺能激動劑)*全身血管阻力↑↑2021/4/2711腎上腺素

多年來，用于心肺復(fù)蘇的藥物變化較多。到目前為止，可以說只有腎上腺素仍是首選藥為腎上腺能α受體和β受體的興奮劑，因為它1有助于增加心肌和腦組織的血流量，2可以改變細的室性顫動為粗的室性顫動，以利電除顫。無論是室性顫動，心室停搏或心電-機械分離，均適用2021/4/2712腎上腺素劑量心搏驟停劑量：1常規(guī)劑量:1mg靜推,無效每3～5分重復(fù)同時可1mg+250ml生理鹽水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，靜點由1ug/min增至3～4ug/min。

2不推薦常規(guī)使用大劑量(大劑量腎上腺素可提高復(fù)跳率,但不一定增加存活率)（>0.2mg/kg）.eg（70kg-14mg）

3在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。2021/4/2713腎上腺素用藥途徑不主張心內(nèi)注射除非心內(nèi)按壓或無其他途徑臂或中心靜脈注射1mg(1次/3~5min)氣管內(nèi)注射2~3mg稀釋至10ml生物利用度好,起效時間與靜注相似氣管內(nèi)給藥時初始劑量至少應(yīng)為2.0~2.5mg或0.3mgkg

2021/4/2714血管加壓素1：大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。2：使用時機：治療劑量為40IU靜推可以替代第一劑量或第二劑量腎上腺素，單次用藥可有效增加冠脈灌注壓、維持血壓。也作為CPR期間的替代血管升壓藥。

2021/4/2715血管加壓素與腎上腺素地位1在心臟驟停短時間內(nèi)治療效果二者相當，2如心臟驟停時間較長，因為酸血癥時腎上腺素樣縮血管藥物作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響，故效果較好。3目前推薦：當應(yīng)用腎上腺素后仍未恢復(fù)心率(律)時可應(yīng)用血管加壓素。2021/4/2716胺碘酮1：既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。2：主要副作用:低血壓、心動過緩。

2021/4/2717胺碘酮適應(yīng)癥：(1)快速房性心律失常伴嚴重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時，(2)CPR時，持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用,(3)對血流動力學穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速，推薦使用,(4)用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。對于電擊抵抗的VF應(yīng)提倡及早使用Amiodarone2021/4/2718胺碘酮的使用：1：使用時間：對于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮。2：初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重復(fù)6-8次，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg/min。每日最大劑量不超過2g。

2021/4/2719利多卡因

如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時效短。其抗心律失常作用機制：①增加心肌傳導(dǎo)時間，延長不應(yīng)期，降低心肌應(yīng)激性，從而提高室顫的閾值；②降低心臟起搏細胞的舒張期除極速率，從而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常時療效確切，能降低室顫發(fā)生率。但大樣本研究不能降低死亡率。不主張預(yù)防用藥2021/4/2720利多卡因

用法用量：心跳驟停時初始沖擊量1.0-1.5mg/Kg靜脈快速注入。室顫室速時初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重復(fù)給藥。總量不超過3mg/kg/h，或在1小時內(nèi)用量不大于300mg。持續(xù)給藥速度控制在1-4mg/kgmin2021/4/27211心臟驟停早期,為呼吸性酸中毒；隨時間推移，發(fā)生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉曾長期作為心肺復(fù)蘇一線用藥，目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。目前認為，在心臟驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。2它已不再作為心臟驟停時的第一線藥物。碳酸氫鈉2021/4/27221.短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2.電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進入細胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3.碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；早期使用碳酸氫鈉的不利反應(yīng)2021/4/27231有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.1；2心臟驟停前即已存在代謝性酸中毒；3對高鉀血癥所致的心臟停搏或威脅生命的高血鉀,應(yīng)用碳酸氫鈉是有效的。4掌握寧酸勿堿的原則。即晚用、少用、慢用碳酸氫鈉的適應(yīng)證2021/4/2724碳酸氫鈉使用

1：劑量：1.0mmol/kg體重（如為8.4%碳酸氫鈉溶液，1mmol=1ml，如為5%的溶液，1ml=0.6mmol），靜脈點滴較好。

2021/4/2725阿托品

在2010年心肺復(fù)蘇指南中不再建議（在治療無脈性心電活動/心博停止時）常規(guī)使用，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。如果使用：1）禁用于Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°AVB。2）可用于嚴重的心動過緩和心搏停止。1mg靜推,無效3～5min重復(fù)，總量3-5mg最大劑量0.04mg/kg.最大量可產(chǎn)生完全迷走神經(jīng)阻滯.

2021/4/2726艾司洛爾【藥理作用】艾司洛爾是一起效快、作用時間短的選擇性的β1腎上腺素受體阻滯劑，其主要作用于心肌的β1腎上腺素受體電生理研究：具有典型的β-腎上腺素受體阻滯劑作用：降低心率，降低竇房結(jié)自律性，延長竇房結(jié)恢復(fù)時間，延長竇性心律及房性心律時的AH間期，延長前向的文式傳導(dǎo)周期?！九R床應(yīng)用】1．用于快速室上性心律失常，如心房顫動、心房撲動或竇性心動過速的快速控制。2．也用于圍手術(shù)期、麻醉時出現(xiàn)的高血壓

2021/4/2727艾司洛爾用法與用量】靜脈給藥：控制心房顫動、心房撲動時心室率：負荷量為0.5mg/(kg·min)，一分鐘靜注完畢后繼以0.05mg/(kg·min)靜脈滴注維持4分鐘。取得理想療效即可繼續(xù)維持治療。若療效不好，再給同樣負荷量后以O(shè).1mg/(kg·min)維持。維持劑量可根據(jù)病情以O(shè).05mg(kg/min)的幅度調(diào)整，極量為0.3mg/(kg·min)，但0.2mg/(k·min)以上的劑量并未明顯提高療效。2021/4/2728去甲腎上腺素

1）嚴重低血壓(收縮壓<70mmHg)、外周血管低阻時使用。

2）禁用于低血容量患者,不應(yīng)與含鉀液體使用同一靜脈通道,以免被滅活2021/4/2729硫酸鎂

鎂:心臟停搏時的鎂治療未能改善自主循環(huán)重建或出院生存率。鎂可能對缺鎂致室性心律失?；蚺まD(zhuǎn)性室速有效。緊急情況下1～2g（8～16mEq）用100mlD5W稀釋，1～2min靜推。一般情況下，先