慢性乙肝抗病毒藥物選擇

慢乙肝的抗病毒藥物選擇點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄CONTENTS慢乙肝診斷評估抗病毒藥物選擇抗病毒治療適應(yīng)癥抗病毒治療的監(jiān)測01020304目錄點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本1.我國一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%.2.我國1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，但疫苗及其接種費用需收費；自2002年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費；自2005年6月1日起改為全部免費。前言慢乙肝治療目標(biāo):在最大限度地長期抑制HBV復(fù)制的基礎(chǔ)上，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間，盡可能追求慢性乙型肝炎的臨床治愈。治療終點：理想的終點：停藥后HBsAg持久消失;滿意的終點：停藥后HBV-DNA、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換;基本的終點：即抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本診斷評估血常規(guī)、肝腎功能、膽堿酯酶、AFP、肝纖四項、凝血四項、生物化學(xué)檢查乙肝兩對半定量、HBV-DNA、丙肝、甲肝、戊肝、丁肝。乙肝彩超、CT、MRI、Fibroscan、肝穿刺病理影像病理乙肝點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本抗病毒適應(yīng)癥持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)存在明顯的肝臟炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級以上ALT持續(xù)處于(1～2)×ULN，特別是年齡＞40歲，建議行肝穿刺或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。ALT持續(xù)正常(每3個月檢查1次，持續(xù)12個月)，年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史。存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。ALT正常

ALT≥2×ULNHBeAg陽性，HBVDNA≥105

拷貝/mlHBeAg陰性，HBVDNA≥104拷貝/mlALT<2×ULN肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2一般適應(yīng)癥點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本抗乙肝病毒藥物拉米夫定上市最早（1999）研究最多的強效藥物五年耐藥率高達(dá)70%干擾素雙向治療作用有效率低（30-40%）副作用多阿德福韋酯2005年中國上市耐藥率高20%對鈣磷及腎的影響替比夫定2007年中國上市HBeAg轉(zhuǎn)換率77%2年耐藥率3%有一定腎保護(hù)作用橫紋肌溶解恩替卡韋2005年中國上市快速強效藥物8年耐藥率11.1%10年不良反應(yīng)0.2%潛在腎臟和骨骼疾病風(fēng)險替諾福韋酯2014年中國上市快速強效抗乙肝病毒藥物8年耐藥率0%3年HBeAg轉(zhuǎn)換率30.6%潛在腎臟和骨骼疾病風(fēng)險TAF替諾福韋艾拉酚胺點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本初治患者1.阿德福韋酯（ADV）、拉米夫定（LAM）或替比夫定（LdT）等單藥治療時HBV-DNA低于檢測下限的比率較低且耐藥變異發(fā)生率較高。2.替諾福韋酯（TDF）和恩替卡韋（ETV）強效低耐藥，治療發(fā)生原發(fā)無應(yīng)答的概率較小，推薦首選高HBVDNA點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本特殊人群12歲以下1歲以上：ＩＦＮα－２ｂ2歲以上：拉米夫定和恩替卡12歲以上：替諾福韋妊娠期推薦HBsAg陽性且HBVDNA＞20000IU/ml的孕婦接受抗病毒治療替諾福韋，以降低圍產(chǎn)期傳播HBV的風(fēng)險。接受免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物治療1.建議該治療前應(yīng)檢測HBsAg和抗-HBc。2.抗-HBc陽性者在接受該治療前應(yīng)預(yù)防性抗HBV治療。3.HBsAg陰性、抗-HBc陽性者應(yīng)密切監(jiān)測ALT、HBV-DNA和HBsAg以便按需抗HBV治療；推薦接受抗-CD20抗體治療（如利妥昔單抗）和干細(xì)胞移植者行預(yù)防性HBV治療。4.在符合治療指征的情況下，建議接受免疫抑制劑治療前或至少同時進(jìn)行預(yù)防性抗HBV治療。5.抗HBV治療應(yīng)優(yōu)選耐藥屏障高的藥物（ＴＤＦ或ＴＡＦ、恩替卡韋、）。6.建議未接受預(yù)防性治療的患者應(yīng)每隔1-3個月檢測1次HBV-DNA水平。7.抗HBV治療結(jié)束后應(yīng)監(jiān)測12個月。√√√廣東省第二中醫(yī)院感染性疾病科-肝病門診點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本經(jīng)治耐藥患者拉米夫定替比夫定阿德福韋酯恩替卡韋LAM/LdT治療無應(yīng)答時換用TDF治療可提高病毒學(xué)應(yīng)答率。不推薦換用存在交點耐藥位點的ETV繼續(xù)治療。換用TDF或ETV治療可提高病毒學(xué)應(yīng)答率。對于ETV、TDF這類強效、低耐藥的NAs，初始無應(yīng)答的發(fā)生率極低，一旦出現(xiàn)，可使用ETV、TDF聯(lián)合治療。治療的終