腦梗死教學查房-1

腦梗死教學查房

日照市人民醫(yī)院

竇秀莉

病例特點

?中年男性，農(nóng)民，吸煙30余年，約20支/日；飲酒30余年，約100g/日；

否認高血壓、糖尿病、心臟病史。

?視物模糊10余小時，左側肢體麻木、無力5小時。

?查體：BP186/116mmhg，神志清，言語流利，雙眼球各方向運動充分自如，無眼震及復視，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應靈敏?？诮菬o歪斜，伸舌居中，咽反射（++），頸無抵抗，四肢腱反射（++），左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，右側肢體肌力正常，左上肢肌張力減低，余肢體肌張力正常。左側肢體痛覺減退，右側指鼻試驗穩(wěn)準，雙側巴氏征（-)。

?頭顱CT未見明顯異常；隨機血糖6.2mmol/L；甘油三酯1.86mmol/L；

肝功能是ALT85IU/L，GGT155IU/L；同型半胱氨酸30.6umol/L。

?頭顱MRI+MRA示右側頂枕葉及丘腦區(qū)梗死，MRA示右側大腦后動脈P2段狹窄

?入院NIHSS評分6分。

22019/12/20診斷思路

一、是否是腦卒中（stroke）？

FacialWeakness(面部無力）

能笑嗎？

嘴歪嗎？

ArmWeakness（上肢無力）

雙上肢可以上舉嗎？

Speechproblems（語言問題）

能清楚說話和理解語言嗎？

Time（發(fā)病時間和持續(xù)時間）

FAST32019/12/20二、出血性or缺血性？

出血？

缺血？

42019/12/20三、缺血性腦卒中是否能溶栓治療

4.5小時

發(fā)病時間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間

52019/12/20TOAST（TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatmentSubtypeClassification）

CISS（chineseischemicstrokesubclassification）

缺血性卒中

動脈粥樣硬化

心源性

小血管病變

其他原因

不明原因

穿支動脈口堵塞

低灌注

混合性

動脈-動脈栓塞

栓子清除障礙

微小動脈脂

質玻璃樣變

其他

穿支小動脈

粥樣硬化

62019/12/20四、病因學診斷

2019/12/207頭顱MRI+MRA檢查

五、危險因素

?年齡

?家族史

?高血壓病

?糖尿病

?高脂血癥

?肥胖

?吸煙

?高同型半胱氨酸血癥

82019/12/20包括如下5個步驟：

（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病

（2）是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢查排除出血性卒中

（3）能否進行溶栓治療？核對適應證和禁忌證

（4）病因分型？參考TOAST，CISS標準，結合病史、實驗室和血管檢查等資料確定病因

（5）危險因素？二級預防

總結：急性缺血性腦卒中診斷流程

92019/12/20?一般治療：

?控制危險因素

?預防卒中并發(fā)癥

?處理具體的病理和病理生理狀態(tài)（水腫，顱高壓等）

?促進神經(jīng)功能恢復

急性缺血性腦卒中的治療

102019/12/20急性缺血性腦卒中的治療

?特殊治療：

?溶栓：靜脈，動脈，動靜脈聯(lián)合，機械取栓等

?抗血小板聚集：阿司匹林，波立維，雙抗

?抗凝：華法令，低分子肝素

?擴容：

?他?。鹤⒁飧喂p害

?神經(jīng)保護：

?血管成形：

112019/12/20缺血性卒中急性期有效的治療手段

122019/12/20研究進展--ISC2015報道

?ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MRCLEAN四項隨機對照多中心研究

?急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預后，每治療3~4人就有1人可獲得獨立生活能力，并降低死亡率

?急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎上應用支架取栓裝置進行血管內(nèi)治療將成為主流治療方式

2019/12/2013總

結

?診斷——分層診斷

?治療——個體化治療

發(fā)病時間、病因學、危險因素

142019/12/20是否適合溶栓

發(fā)病時間

出血？缺血？

是否是卒中

2019/12/