急性心肌梗死護(hù)理查房ICU課件

急性心肌梗死護(hù)理查房ICU急性心肌梗死護(hù)理查房ICU急性心肌梗死護(hù)理查房ICU

是心肌缺血壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈急劇下降或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死。其病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變，如急性冠狀動(dòng)脈栓塞。什么是心肌梗死？急性心肌梗死護(hù)理查房ICU病因與發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其他冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先為充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。

1h以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血、休克或嚴(yán)重那個(gè)的心律失常）或左心室負(fù)荷劇增（重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)）也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死、飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí)）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動(dòng)脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU

按臨床過程和心電圖的表現(xiàn)，本病可分為急性、亞急性和慢性三期，但臨床癥狀主要出現(xiàn)在急性期中，部分病人還有一些先兆表現(xiàn)。

心肌梗死如何分期！！急性心肌梗死護(hù)理查房ICU臨床表現(xiàn)

梗死的面積大小、部位、冠張動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)。（一）先兆/前驅(qū)癥狀

50%-80%的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、程度較劇烈、持續(xù)時(shí)間久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。同時(shí)心電圖示ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高等。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU臨床表現(xiàn)

1、疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息和哈弗硝酸甘油片多不能夠緩解。少數(shù)患者無疼痛，一開始及表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)疼痛。（二）癥狀急性心肌梗死護(hù)理查房ICU臨床表現(xiàn)

2、全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)約一周。（二）癥狀急性心肌梗死護(hù)理查房ICU臨床表現(xiàn)

3、胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注量不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少少見，重癥者可發(fā)生呃逆。（二）癥狀急性心肌梗死護(hù)理查房ICU臨床表現(xiàn)

4、心律失常見于75%-95%的患者，多發(fā)生在起病1-2天，而以24小時(shí)內(nèi)最常見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，多源性或落在前一心搏的易損期（R在T波上），常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭這中。前壁心梗如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明根斯范圍廣泛，情況嚴(yán)重。（二）癥狀急性心肌梗死護(hù)理查房ICU臨床表現(xiàn)

5、低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓任低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、尿量減少（＜20ml/h）、神志遲鈍、甚至?xí)炟蔬@，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于月20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。（二）癥狀急性心肌梗死護(hù)理查房ICU臨床表現(xiàn)

5、心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天能發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%-48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重這可發(fā)生肺水腫，隨后可伴有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心梗這可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。（二）癥狀急性心肌梗死護(hù)理查房ICU臨床表現(xiàn)

1、心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大。心率多增快，少數(shù)也可減慢。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律。10%—20%患者在起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，未反應(yīng)性纖維心包炎所致。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴有中晚期喀喇音，為心尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，室間隔穿孔時(shí)可在胸骨左緣3-4肋間新出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音伴有震顫?？捎懈鞣N心律失常。（三）體征急性心肌梗死護(hù)理查房ICU臨床表現(xiàn)

2、血壓出極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)到起病前水平。3、其他可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。（三）體征急性心肌梗死護(hù)理查房ICU治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1、休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。2、監(jiān)測：心率、心律、呼吸、血壓、sPO2。3、吸氧：4、護(hù)理：急性期12小時(shí)臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，若無度血壓，第3天就可以在病房內(nèi)走動(dòng)；梗死后第4-5天，逐漸增加活動(dòng)量直至每天3次步行100-150m。5、建立靜脈通道。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU治療（二）解除疼痛心肌再灌注治療開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法，但在在灌注治療前可選用以下藥物盡快解除疼痛。嗎啡、哌替啶、磷酸酯類藥、β受體拮抗劑。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU治療（三）抗血小板治療（四）抗凝治療急性心肌梗死護(hù)理查房ICU治療（五）再灌注心肌治療1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)2、緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)3、溶栓療法急性心肌梗死護(hù)理查房ICU治療（六）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（七）調(diào)脂治療（八）抗心律失常和傳導(dǎo)障礙急性心肌梗死護(hù)理查房ICU治療（九）抗休克治療：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃。（十）抗心力衰竭治療（十一）右心室心肌梗死的處理（十二）1、鈣通道阻滯劑；2、極化液療法（十三）恢復(fù)其處理

預(yù)后預(yù)防急性心肌梗死護(hù)理查房ICU病歷資料患者男性，48歲；因“胸悶、心前區(qū)疼痛2小時(shí)”由急診科收入院。病例特點(diǎn)：患者訴今日下午三點(diǎn)左右在活動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛，伴壓迫感、燒灼樣疼痛。無惡心、嘔吐，無頭痛、無呼吸困難等，無左手臂、頸部、腰背部及上腹部牽扯痛、放射痛，無四肢活動(dòng)不靈等，未經(jīng)處理今日16:10到我院急診科就診，完善相關(guān)檢查后診斷為“1，急性下壁心肌梗死；2，高血壓病3級，極高危組?！睘檫M(jìn)一步治療收住我科。起病來，患者訴心前區(qū)疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，無大小便失禁。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU病歷資料既往史：有“高血壓”病史2年，但具體服藥及血壓控制情況為監(jiān)測。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。查體：平車轉(zhuǎn)入我科，T36.2℃，P:90bpm，BP:168/111mmHg，R17次/分，SPO298%神志清楚，全身皮膚黏膜濕潤，無黃染，口唇及指端無發(fā)紺，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2mm對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率90次/分，律齊，心音低，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，腹平軟，肝頸靜脈征陰性，未觸及包塊，腸鳴音約4次/分，無氣過水聲，四肢無水腫，全身無出血點(diǎn)，生理反射存，病理反射未引出。輔助檢查：

2014年3月13日我院急診科心電圖：1，竇性心律，2，急性下壁心梗。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU病歷資料初步診斷：

1.急性下壁心肌梗死；

2.高血壓病3級，極高危組。診斷依據(jù)：

1.中年男性，急性起病，胸悶、心前區(qū)疼痛2小時(shí)急診入院；

2.以胸悶、心前區(qū)疼痛，伴壓迫感、燒灼樣疼痛為主要表現(xiàn)。

3.BP:168/111mmHg，全身皮膚黏膜濕潤，無黃染，口唇及指端無發(fā)紺，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2mm對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率90次/分，律齊，心音低，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。

4.2014年3月13日我院急診科心電圖：1，竇性心律，2，急性下壁心梗。出院診斷：

1.急性下壁心肌梗死；

2.高血壓病3級，極高危組。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU急性心肌梗死護(hù)理查房ICU特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）急性心肌梗死護(hù)理查房ICU急性心肌梗死護(hù)理查房ICU急性心肌梗死護(hù)理查房ICU病歷資料診療計(jì)劃：1.絕對臥床、嗎啡鎮(zhèn)痛、抗栓、抗凝、向患者家屬告知病情，經(jīng)同意后準(zhǔn)備使用尿激酶15萬單位靜脈溶栓心肌再灌注治療；2.嚴(yán)密觀察溶栓治療過程，預(yù)防心律失常、穩(wěn)定呼吸、血壓，定時(shí)復(fù)查心肌損傷標(biāo)記物，定時(shí)復(fù)查心電圖，評估溶栓再灌注療效；3.詳細(xì)告知患者家屬患者病情及預(yù)后，并簽字。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU病歷資料治療經(jīng)過：2014年03月14日01:20患者病情危重，入科后告知患者家屬病情，排除溶栓禁忌癥，經(jīng)家屬簽字同意后予18:25給予尿激酶150萬單位靜脈滴注，18:55滴注完畢，19:27左右患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，心率最慢52次/分，血壓122/69mmHg，面罩吸氧SPO2100%，持續(xù)不到一分鐘，未處理自主回升至72次/分，查床旁心電圖示：竇性心律。20:31再次出現(xiàn)心動(dòng)過緩，查心電圖示：房性心律，心室率約43次/分，給予阿托品靜脈注射維持后回升至92次/分，SPO2100%，復(fù)查床旁心電圖示：竇性心律，持續(xù)約一分鐘半，期間側(cè)血壓118/62mmHg，患者無頭昏、惡心等，觀察口、鼻腔及全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)，自覺心前區(qū)疼痛較前緩解。溶栓結(jié)束后反復(fù)查床旁心電圖提示，S-T段較急診科心電圖回落。分別予溶栓結(jié)束后30分鐘左右查心肌損傷標(biāo)記物：CK-MB22.0U/L、Myoglob261.20ng/ml、cTnI0.32ng/ml；60分鐘左右查心肌損傷標(biāo)記物：CK-MB30.8U/L、Myoglob310.40ng/ml、cTnI0.52ng/ml；120分鐘左右查心肌損傷標(biāo)記物：CK-MB50.6U/L、Myoglob453.30ng/ml、cTnI1.05ng/ml，電解質(zhì)K3.92mmol/L，Na136.6mmol/L，CL101.6mmol/L，Ca2.14mmol/L；結(jié)合患者臨床心電圖改變、心動(dòng)過緩及心肌損傷標(biāo)記物峰值提前為溶栓治療有效、心肌再灌注所致，目前治療已穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，預(yù)防心律失常，穩(wěn)定患者情緒，保護(hù)胃腸道防止消化道出血，使用甲強(qiáng)龍減輕心肌再灌注損傷，維持電解質(zhì)平衡等，嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血壓等變化。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU病歷資料治療經(jīng)過：2014年03月14日08:20患者病情危重，神志清楚，夜間入睡可，訴胸悶、心前區(qū)疼痛已完全緩解，無頭昏、疼痛、惡心、嘔吐等，觀察口、鼻腔及全身皮膚黏膜無出血情況，面罩吸氧SPO2100%，血壓106/58mmHg，心電監(jiān)護(hù)示自主心率72次/分，律齊，無早搏等心律失常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2mm對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，聞無干、濕啰音，心率68次/分，律齊，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞雜音，無心包摩擦音，腹平軟，未觸及肝、脾腫大，腸鳴音約3-4次/分，無氣過水聲，四肢無水腫，生理反射存，病理反射未引出。今晨復(fù)查心肌損傷標(biāo)記物：CK-MB240.2U/L、Myoglob86.10ng/ml、cTnI9.48ng/ml，血常規(guī)：WBC11.50*10~9/L、NE87.4%、Hb158g/L、HCT0.452/L、PLT233*10~9/L；血生化示：TP65.6g/L、ALB40.1g/L、AST103U/L、ALT43U/L、TBIL6.8umol/L、DBIL1.8umol/L、IBIL5.0umol/L、BUN6.69mmol/L、CREA86.8umol/L；K4.79mmol/L，Na136.3mmol/L；CL100.9mmol/L；感染四項(xiàng)：陰性；凝血功能：PT15.1、INR1.34，APTT28.2，F(xiàn)ib2.3，TT20.1.入科至今輸液1840ml，飲水140ml，自解小便900ml，,大便未解，注意復(fù)查床旁心電圖及床旁胸片，維持電解質(zhì)平衡等，嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血壓等變化。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h急性心肌梗死護(hù)理查房ICU護(hù)理問題、措施1、疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧2-4L/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU護(hù)理問題、措施2、活動(dòng)無耐力與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，心失常，焦慮有關(guān)護(hù)理措施：急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理3、心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)護(hù)理措施：急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救器械和藥品。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU護(hù)理問題、措施2、活動(dòng)無耐力與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，心失常，焦慮有關(guān)護(hù)理措施：急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理3、心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)護(hù)理措施：急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救器械和藥品。急性心肌梗死護(hù)理查房ICU護(hù)理問題、措施5、出血與使用溶栓藥物有關(guān)6、體溫異常與心肌梗死有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭快速型心律失常心臟驟停心源性休克8、焦慮、恐懼

與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。9、知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)急性心肌梗死護(hù)理查房ICU①立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護(hù)理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機(jī)，均處于備用狀態(tài)，急救車內(nèi)備齊各種搶救藥品和物品。②消除病人的緊張情緒，恰當(dāng)應(yīng)用語言和非語言溝通，要求護(hù)士沉著冷靜，動(dòng)作有條不紊，適時(shí)用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。③迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時(shí)給藥，同時(shí)也方便多渠道補(bǔ)液及隨時(shí)應(yīng)用搶救藥物，以備病情變化時(shí)能夠得到及時(shí)的治療，提高搶救成功率。溶栓前觀察和護(hù)理急性心肌梗死護(hù)理查房ICU④吸氧：采用鼻導(dǎo)管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。⑤心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時(shí)每15min～30min記錄心電圖1次，并固定各導(dǎo)聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動(dòng)態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。⑥積極準(zhǔn)備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準(zhǔn)確。⑦遵醫(yī)囑立即采血化驗(yàn)血細(xì)胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時(shí)取回結(jié)果。⑧遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以預(yù)