基本醫(yī)療保險政策-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

醫(yī)保認(rèn)知

基本醫(yī)療保險概述基本醫(yī)療保險的保障范圍一、醫(yī)療保險保障范圍概述（一）醫(yī)療保險保障范圍的概念保險人按醫(yī)療保險合同對被保險人所承擔(dān)的責(zé)任和內(nèi)容，包括責(zé)任范圍、除外責(zé)任兩部分。責(zé)任范圍是醫(yī)療保險補償?shù)囊罁?jù)。除外責(zé)任是指被保險人不負責(zé)賠償責(zé)任的部分。責(zé)任范圍廣義上，包括城堡對象、醫(yī)療費用的負擔(dān)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目。狹義上，指的是醫(yī)療保險所承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)項目的內(nèi)容、數(shù)量、時間限制和除外責(zé)任。二、我國基本醫(yī)療保險的保障范圍確定原則1.要與我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及國家、用人單位和參保人員的承受能力相適應(yīng)。2.在不同時期、不同地區(qū)由不同的內(nèi)容與范圍3.屬于其他保險險種范圍內(nèi)的醫(yī)療興廢，由相應(yīng)的保險基金賠付。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍統(tǒng)籌基金：主要支付住院費用、門診大病個人賬戶：主要支付普通門診費用四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目前重點保障居民住院、門診大病醫(yī)療費用支出逐步擴展到門診小病即普通門診五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費的一部分作為家庭賬戶，由個人用于支付門診醫(yī)療費用個人繳費的其余部分及各級財政補助資金建立大病統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民大額或住院費用的報銷。

醫(yī)療保險認(rèn)知

基本醫(yī)療保險概述基本醫(yī)療保險的待遇領(lǐng)取一、待遇領(lǐng)取條件（一）繳費情況1.在職人員參保并正常繳費中。2.退休人員在退休前，達到規(guī)定的累計繳費年限（男職工退休前繳費滿25年，女職工滿20年）（二）就醫(yī)情況1.就醫(yī)時必須到醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，接受基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的服務(wù)，或者是使用基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。2.購藥必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、或者在醫(yī)保定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的藥品。醫(yī)保經(jīng)辦認(rèn)知

基本醫(yī)療保險概述

基本醫(yī)療保險的籌資機制一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)（一）概念：1.繳費基數(shù)，是指企業(yè)或職工用于計算社保繳費的工資基數(shù)，將其乘以規(guī)定的繳費比例，就得到企業(yè)或個人的應(yīng)繳費金額。2.繳費基數(shù)下限：以當(dāng)?shù)芈毠ど弦荒甓热司べY的60%，本人上年工資低于下限，則以下限為其繳費基數(shù)。3.繳費基數(shù)上線以當(dāng)?shù)芈毠ど弦荒甓热司べY的300%。本人上年工資高于上限，則以上限為其繳費基數(shù)。（二）工資：統(tǒng)計局《關(guān)于工資組成的規(guī)定》（1990）：（1）工資的組成部分：計時工資、計件工資、獎金、津貼、補貼、加班加點工資、其他,都應(yīng)計入繳費基數(shù)（2）不得計入工資總額的部分，應(yīng)該在計算繳費基數(shù)時給予剔除.（a）國務(wù)院規(guī)定的發(fā)明進步獎\星火計劃獎\科學(xué)技術(shù)進步獎（b）在重大體育比賽中的重獎.（c）職工勞動保險和職工福利方面的費用（d）有關(guān)離休\退休\退職人員的各種支出從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費比例1.二、居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)居民（非從業(yè)人員）繳費與職工不同，一般采取按年定額繳費的方式，各級財政給予相應(yīng)的補助。三、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的籌資根據(jù)《關(guān)于印發(fā)北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法的通知》：北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法自2014年1月1日起試行1.城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；2.農(nóng)村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算,專款專用。實務(wù)計算題已知：大學(xué)生小林一家為北京市民，均為城鎮(zhèn)戶籍，其中：小林20歲，是北京市某大學(xué)二年級學(xué)生，父親46歲，上月剛剛應(yīng)聘為報社的合同制工人，第一個月工資3500元，母親45歲，因身體不好近年賦閑在家無收入，爺爺70歲，2005年已從某機關(guān)退休，退休金為每月4000元，奶奶68歲，過去從未參加過基本醫(yī)療,在家無收入。請問：按照北京市的社會保險政策，小林一家五口，應(yīng)該分別參加哪一種醫(yī)療保險？各自應(yīng)該如何繳費？到什么機構(gòu)繳費?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容安排一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費（45分）二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇計發(fā)（45分）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)目標(biāo)：重點：掌握城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)了解：城鎮(zhèn)職工參保人的就醫(yī)流程和手工報銷政策一、參保繳費如何參保：

職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工按照國家規(guī)定繳納保險費。繳費標(biāo)準(zhǔn)職工繳費：本人上一年月平均工資的2%。單位繳費：全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%單位繳費和個人繳費的分配單位繳費（9%）個人繳費（2%）統(tǒng)籌基金個人賬戶大部分繳費基數(shù)本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資的60%的，按后者計算；300%以上不繳費。特殊：無法確定本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資作為繳費工資基數(shù)。繳費標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）大額醫(yī)療費用互助資金：單位繳：全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%；個人繳：3元。繳費方式單位繳費：由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托用人單位的開戶銀行以“委托銀行收款（無付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳。個人繳費：用人單位直接從本人工資中代扣代繳。基本醫(yī)療保險基金組成基本醫(yī)?；饐挝焕U費個人繳費保險費利息保險費滯納金其他資金個人賬戶構(gòu)成個人賬戶個人繳費單位繳費劃入個人賬戶存儲額利息其他資金我的醫(yī)保繳費額單位繳費和個人繳費的分配單位繳費（9%）個人繳費（2%）統(tǒng)籌基金個人賬戶大部分單位繳費如何劃入個人賬戶

35-：0.8%*本人月繳費工資基數(shù)35-45歲職工：1%45+：2%

70-：100元/人/月70+：110元/人/月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容安排一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費（45分）二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇計發(fā)（45分）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)目標(biāo)：重點：掌握城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)了解：城鎮(zhèn)職工參保人的就醫(yī)流程和手工報銷政策二、醫(yī)保待遇報銷范圍：藥品目錄西藥、中成藥，準(zhǔn)入法（列入甲類目錄+乙類目錄）中藥飲片：排除法診療目錄醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目：手術(shù)費、護理費、注射費醫(yī)療儀器費：B超、CT排除法醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄必需生活服務(wù)設(shè)施，如病床改善性服務(wù)設(shè)施：電視、空調(diào)報銷范圍（續(xù)）特例：急診費搶救醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付范圍住院治療醫(yī)療費急診搶救留觀醫(yī)療費特病門診醫(yī)療費個人賬戶支付范圍？？報銷比例練習(xí)（一）朝陽區(qū)望京醫(yī)院就醫(yī)（門診），花費醫(yī)療費用400元，其中380元為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。

假定：（1）這是李阿姨今年第一次看病，請問，這次她是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？（2）這是李阿姨今年第8次看病，前7次醫(yī)保范圍內(nèi)消費金額累計為2000元，請問，這次李阿姨是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？住院報銷練習(xí)（二）小張是朝陽區(qū)醫(yī)保中心的一名在職職工，參加職工醫(yī)保。2015年8月初，小張因突發(fā)心臟病住院治療(在定點醫(yī)療機構(gòu))，8月下旬出院，花費醫(yī)療費用3.5萬元，且全部為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。請問：（1）假定小張是在二級醫(yī)院就醫(yī)，這次就醫(yī)的費用是否能報銷？可報銷金額為多少？（2）假定小張是在一家三甲醫(yī)院就醫(yī)，這次是否能報銷醫(yī)療費用？可報銷金額為多少？如何讀懂實時結(jié)算收費票據(jù)？其他常見報銷問題（1）問：參保人在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用，醫(yī)保基金是否支付？答：醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮碛幸?guī)定除外。其他常見報銷問題（2）問：參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹗欠裰Ц?？答：參保人無論因何種原因，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。三、就醫(yī)管理1.參保人前往哪些醫(yī)院就醫(yī)時可享受基本醫(yī)保待遇？Case1小李是百度的一名在職職工，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。2015年9月21日早晨，小李騎電動自行車去單位上班，路上不小心與一輛飛馳而過的貨車相撞，小李頭部輕傷，并被貨車司機送往附近的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，花費醫(yī)療費用2000元，請問，小李的醫(yī)療費用是否可以由基本醫(yī)療保險基金報銷？Case2香港購物，期間突發(fā)急性腸炎，在香港住院治療五天，共花費醫(yī)療費用5000元人民幣。請問，王老師此次的醫(yī)療費用可以報銷嗎？2.參保人哪些醫(yī)療費用不能報銷？根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，下列醫(yī)療