口腔種植的檢查、診斷和外科手術

口腔種植的檢查、診斷和外科手術種植治療有風險（個體<=>種植）種植手術簡單---復雜患者抗風險能力患者依從性維護長期性一、概述二、種植修復治療程序病史與主訴臨床檢查輔助檢查臨床評估種植實施病史與主訴種植設計主訴與病史一般情況全身健康狀況口腔疾病就診史缺牙原因，時間就診原因與期望Contraindications種植外科的復雜程度系統(tǒng)性疾病的種類系統(tǒng)性疾病的嚴重程度Contraindications舒張壓分類90-95mmHg100-109mmHg110mmHg以上Hypertension

高血壓Contraindications輕：少于1次/月，或很少發(fā)作中：少于1次/周，有規(guī)律重：每天發(fā)作，進行性加重Angina

pectoris 心絞痛入Contraindications輕：>12個月中：6-12個月重：<6個月Myocardial

infraction

心肌梗塞ContraindicationsDiabetes

mellitus 糖尿病感染、創(chuàng)口愈合不良牙周炎、種植體周圍炎口腔粘膜厚度降低與抗磨損能力差ContraindicationsHyperthyroidism

甲狀腺功能亢進癥輕：隔日替代治療或停藥一年以上中：服用潑尼松連續(xù)7天以上重：服用潑尼松5mg/天以上Contraindications血液疾病Polycythemia

紅細胞增多癥Anemia

貧血Leukocytosis

白細胞增多Leukopenia

白細胞減少ContraindicationsChronic

hepatitis

慢性肝炎凝血因子合成減少代謝藥物的能力下降ContraindicationsOsteoporosis

骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)骨變薄骨小梁疏松骨 折Contraindications牙槽骨吸收早骨小梁改變牙移位或脫落Hyperparathyroidism

甲狀旁腺功能亢進ContraindicationsSmoking吸煙加速牙槽骨吸收創(chuàng)口愈合不良減少鈣吸收ContraindicationsIrradiate

therapy

放射治療頜骨改變唾液腺改變粘膜改變Allergic

diseaseDefective

immune

defenseBruxismRheumatic

diseaseContraindicationsNoclearupper-age

limitAge>16ys, jawgrowth

ceasedAge

Contraindications全身因素1、心血管疾病 冠心病、風心病、先心病等2、血液疾病 血友病、貧血、白血病等3、內(nèi)分泌疾病 甲亢、糖尿病、類風濕病等4、泌尿系統(tǒng)疾病 腎炎、腎及尿道疾病等Contraindications全身因素5、神經(jīng)系統(tǒng)疾病6、代謝障礙性疾病7、對鈦金屬過敏的患者8、精神緊張不能與醫(yī)生合作者ContraindicationsPhysical

conditionPsychological

conditionContraindications二、種植修復治療程序病史與主訴臨床檢查輔助檢查臨床評估種植實施臨床檢查種植設計局部因素硬組織異常頜骨，牙槽骨病變與異常軟組織異常粘膜疾病，附著齦缺乏口腔黏膜疾病牙周疾病鄰牙牙周、牙髓、根尖疾病缺牙區(qū)的骨質(zhì)、骨量頜骨的疾病局部因素錯合、不良咬合習慣鄰近重要解剖結構張口受限不能保持良好口腔衛(wèi)生者患者依從性局部因素ContraindicationsChronic

periodontitis

慢性牙周炎一種感染性疾病導致牙齒支持組織的炎癥、進行性附著喪失和骨吸收特點為牙周袋形和/或牙齦退縮種植體存活率短期（

<

5年）慢性牙周炎：90%—

100%長期（

≥

5年）慢性牙周炎：90%—

97%牙周支持治療的重要性自然牙是牙周炎致病菌的貯存宿主微生物可由自然牙轉(zhuǎn)染種植體牙周支持治療的重要性種植體植入后2周內(nèi)，種植體周圍的齦下區(qū)域有與相鄰天然牙同等數(shù)量的細菌定植，大部分定植菌為牙周致病菌種植修復術前檢查方法望診觸診模型研究放射學檢查望診面部對稱情況笑線的高低牙槽骨吸收情況間隙大小咬合情況鄰牙狀況……望診觸診模型研究放射學檢查種植修復術前檢查方法觸診望診觸診模型研究放射學檢查種植修復術前檢查方法直視缺牙區(qū)牙槽骨缺損情況直視缺牙區(qū)間隙大?。℉E齦距，近遠距）咬合情況缺牙區(qū)排牙，修復的難點和預期修復后美觀效果醫(yī)患溝通的良好工具可以制作外科導板臨時修復體的制作模型研究望診觸診模型研究放射學檢查種植修復術前檢查方法X線檢查的目的分析頜骨解剖結構，重要的解剖結構分析骨形態(tài)：尖銳牙槽嵴、骨改建等分析骨的質(zhì)和量：骨密度、長、寬、高種植外科計算機導航復查和評價：種植體及骨移植治療計劃制定階段評估評估種植床的骨的質(zhì)和量，分類了解骨的潛在情況：埋伏牙、根尖、骨炎等骨量的精確測量：管嵴距、竇嵴距、放大因素特別注意：頦孔、下頜管、切牙孔、上頜竇的下壁、鼻腔、鄰牙放射學檢查方法根尖片曲面斷層片側橫斷面斷層螺旋CT曲面立體CT核磁共振頭顱側位（測量）片根尖片Periapical

radiographs術前術后的常規(guī)檢查。平行投照技術較分角線技術佳。評估余留牙及牙槽嵴：高度、構造、骨的質(zhì)（密度、皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨）標準化+數(shù)字減影技術+

偽彩技術診斷：殘根、囊腫、骨愈合不良等曲面斷層片Panoramic

radiography是頜面部的一層弧形的體層影像牙種植治療的標準X檢查方法下頜后牙區(qū)種植修復，在曲面斷層片上如何去除放大變形率，較準確地測量牙槽嵴頂?shù)较骂M神經(jīng)管的距離？制作咬合模板或用軟蠟塊，拍片時在種植部位放置鋼球（直徑為5mm），通過測量鋼球的影像所得數(shù)據(jù)（6

mm）可以得到種植部位的放大率（1.2）。將X線上測量的牙槽嵴頂?shù)较骂M神經(jīng)管的距離（L′mm）除以放大率可以得出實際上的牙槽嵴頂?shù)较骂M神經(jīng)管的距離（Lmm）。L=

L′/1.2(mm)曲面斷層片的優(yōu)點可顯示上下頜骨，提供頜骨重要結構的信息能較準確地測量牙槽骨的高度和長度放射劑量較低。47μGy費用較低影像學檢查的選擇原則最大的頜骨信息量最小的放射劑量最少的費用二、種植修復治療程序病史與主訴輔助檢查臨床評估種植實施臨床檢查輔助檢查種植設計血常規(guī)檢查生化檢查肝功、兩對半、腎功、血糖凝血酶原時間、HIV?心電圖檢查輔助檢查二、種植修復治療程序病史與主訴輔助檢查臨床診斷種植實施臨床檢查臨床診斷種植設計解釋種植的優(yōu)勢和風險病人的要求和期望全身狀況、牙科就診史和社會背景體格檢查口腔臨床檢查和輔助檢查可能種植的部位和設計方案患者的經(jīng)濟承受能力臨床診斷內(nèi)容與患者的溝通檢查的結果種植的過程治療時間治療費用種植義齒的維護種植成功率與治療風險能否種植?需植骨嗎?植骨與種植同期進行?植骨后臨時義齒能夠戴嗎?最后美觀效果如何?共需要多長時間?需要多少次就診?費治療用?成功率高嗎?治療過程很痛苦？與患者的溝通笑線的高低牙槽骨吸收情況面部對稱情況間隙大小咬合情況鄰牙形狀和健康狀況牙齦生物型（粘膜與附著齦）牙齦乳頭狀況上前牙美觀區(qū)種植修復望診的內(nèi)容無菌原則微創(chuàng)原則級差備洞原則初期穩(wěn)定性原則種植體表面無污染原則無干擾愈合原則？三、種植外科操作的原則三、種植外科操作的原則早期的觀點現(xiàn)代的觀點種植材料，外科技術，理論研究種植體承載一定的載荷，不會影響種植體—骨界面的形成，反而會促進種植體周圍骨組織的礦化和改建。初始穩(wěn)定性與微動

<100微米無干擾愈合原則？四、種植體植入的時機即刻種植軟組織愈合的早期種植（4—8w）部分骨愈合的常規(guī)種植（12-16w）延期種植（6m）即刻種植適應證無或僅有少量骨喪失的外傷性失牙根折需拔除的患牙齲病已無法治療的患牙牙周病致骨吸收嚴重但無溢膿的患牙根尖周或頜骨病變局限種植體初始固位周圍軟組織健康，無明顯炎癥，牙齦無撕裂并有足夠的軟組織關閉拔牙創(chuàng)無手術禁忌證前牙區(qū)較多使用早期的即刻種植觀點拔牙后即刻植入種植體種植體的直徑盡可能與拔牙窩吻合種植體的長度大于牙根長度3-5mm拔牙窩近牙槽嵴頂骨壁完整螺紋、根形、粗糙表面種植體即刻種植共識觀點即刻種植存留率與延期種植相當臨床觀察到非平臺轉(zhuǎn)換的種植系統(tǒng)唇側齦緣的退縮拔牙窩的唇側骨壁菲薄時應用GBRⅡ期手術時可應用結締組織移植恢復外形輪廓種植體的齦乳頭恢復理想結合即刻修復，可早期恢復前牙美觀種植治療時間縮短，患者易接受五、微創(chuàng)拔牙與牙槽嵴保存技術微創(chuàng)拔牙原則微創(chuàng)拔牙器械楔入牙周膜盡量減少牙槽骨的創(chuàng)傷盡量不翻瓣最大程度保護上前牙的唇側骨板禁止牙槽骨的手法復位去除拔牙窩內(nèi)炎癥病變組織五、微創(chuàng)拔牙與牙槽嵴保存技術主要用于上頜前牙或前磨牙拔牙后牙槽嵴的保存盡量不翻瓣，骨組織和軟組織損傷小當骨壁缺損大時，可翻瓣和GBR游離牙齦移植，防止拔牙窩收到外界污染、固定血凝塊以及阻止上皮和結締組織向深層增值促進骨再生，防止拔牙窩骨壁邊緣的吸收和唇側骨板的喪失維持拔牙部位牙槽嵴的高度和寬度1、牙槽嵴保存技術五、微創(chuàng)拔牙與牙槽嵴保存技術2、牙槽嵴保存技術中的創(chuàng)面關閉頰側冠向瓣帶蒂瓣CT移植游離牙齦移植即刻修復六、引導骨組織再生技術（GBR）GBR最早是由赫爾利等人應用于四肢長骨。1976年Melcher首先提出了引導組織再生（GTR）。應用于治療牙周病損，獲得牙周組織新附著和骨再生真正應用于口腔科是本世紀80年代初，用于治療牙周治療后的新附著由于GTR有選擇性促進新組織形成的特點，使其除牙周治療外，在種植外科、口腔頜面外科都得到了較廣泛的應用一）、引導骨再生技術（GBR）的歷史GTR的目的---是通過屏障膜阻止某些細胞進入術區(qū)，促進骨，牙骨質(zhì)的再生，重建新的附著和牙周膜韌帶與根面結構的正常鄰接關系。GBR的目的---則是通過屏障膜阻止來自周圍軟組織的成纖維細胞，讓骨面處成骨細胞能有足夠的時間增殖、重建骨組織。機制：是采用具有屏障作用的生物膜來達到骨再生的一種治療手段。細胞屏蔽作用該作用阻止某些細胞進入再生區(qū)域。GBR技術就是利用屏障膜屏蔽作用將周圍軟組織與創(chuàng)區(qū)骨面隔開，阻止牙齦成纖維細胞進入創(chuàng)區(qū)形成纖維結締組織，讓骨面處成骨細胞能有足夠的時間增殖，重建骨組織。GBR屏蔽膜的特性：帳篷作用屏障膜通過適當?shù)脑O計和放置，在膜下形成一間隙，完全將該間隙與覆蓋膜上的軟組織分開，避免軟組織再生進行該部位的同時，由底面的骨再生充滿間隙。穩(wěn)定和保護作用屏障膜還必須保護其下面的凝血塊，避免表面皮瓣活動，干擾血凝塊的穩(wěn)定。支架作用生物膜的帳篷空間最初被纖維蛋白凝結，為骨的原始細胞的生長增殖提供支架。GBR的適應證局部牙槽骨的缺損。種植體周圍的骨穿孔和骨裂開。配合種植體植入的上頜竇提升。修復失敗種植體周圍的骨缺損。即刻種植手術后種植體與牙槽窩間

的間隙。GBR的禁忌證牙周手術或種植手術的禁忌證同樣也是GBR的禁忌證GBR手術區(qū)急性炎癥口腔衛(wèi)生不良鄰牙有明顯的牙周炎癥吸煙是相對禁忌證軟組織狀況不佳生物膜的種類1、不可吸收性膜（Gore-Tex,鈦膜）優(yōu)點：有較高的強度和一定的成型性，可控制取出時間。費用經(jīng)濟缺點：需要二次手術取出，易產(chǎn)生并發(fā)癥2、可吸收膜（膠原膜，Bio-Gide）優(yōu)點：生物膜可隨骨的生成在體內(nèi)逐漸降解，不需二次手術取出，是目前GTR、GBR較理想的生物膜缺點：其降解的速度和外形變化能否滿足不同類型的骨再生修復的要求還需進一步深入研究膠原膜的特性1．勿需二次手術膠原膜與其他可吸收膜一樣不需要二次手術取出，這節(jié)省了時間并且避免了二次手術翻瓣導致骨的損傷和吸收，由于減小了手術創(chuàng)傷很受患者歡迎。另外，膠原是結締組織的主要成分，對全身的組織皆可提供結構性支持。應用于骨增量手術時，由于其與淺面的軟組織融為一體，有加強創(chuàng)口抗撕裂能力的作用2．止血作用膠原是一種止血劑，具有刺激血小板粘附并促進纖維蛋白鏈接的作用，有利于初期血凝塊的形成并促進血凝塊的穩(wěn)定和成熟，從而促進愈合和改善骨再生作用。在臨床應用中，浸透了血液的骨代用品在血液凝固前有較大的流動性，使得其難以定位及塑形，但將膠原膜貼附于表面之后，血液很快凝固，顆粒狀的骨代用品就變得較易塑形，方便了臨床操作3．趨化性膠原在體外實驗中顯示對成纖維細胞有趨化性，體外實驗顯示促進細胞的遷移。如果黏膜縫合時未能有效地關閉創(chuàng)口或愈合過程中創(chuàng)口裂開，這一特性將有助于創(chuàng)口早期閉合。在臨床上?？梢姷?，由于縫合時減張不充分，或其他因素導致創(chuàng)口裂開、膠原膜暴露后，只要保持創(chuàng)面清潔，可在數(shù)天內(nèi)觀察到創(chuàng)口縮小并逐漸自行愈合4．操作方便膠原膜易于放置貼合，易于操作，在GTR時膜必須放置于根面時這一特性尤顯重要。通常使用膠原膜時，可不必使用任何固定裝置，僅將其覆蓋固定于所需部位后，將創(chuàng)口縫合即可5．低抗原性膠原僅有很微弱的抗原性，因此植入后機體很好地接受。我們的臨床應用中，未見有植入后發(fā)生排斥反應者。有實驗證實使用小牛膠原膜應用于CTR時，沒有誘發(fā)任何一種抗體6．適度的生物可吸收性可吸收屏障膜首先要求其具備可吸收性，這樣就不需二次手術取出。膠原是生物可吸收的，在酶的作用下降解過程中逐漸整合到黏膜中，支持新生的結締組織附著。這有利于加強組織/黏膜瓣的厚度并進一步保護深面的骨再生活動并預防骨的吸收屏障膜還要求具備一定時間的“屏蔽”作用，這又要求其不能吸收太快。一般是使膠原成分發(fā)生交聯(lián)作用后，減緩其吸收進程。用甲醛使之產(chǎn)生交聯(lián)后的膠原膜可維持6~8周才被吸收，非交聯(lián)的膜則在7天出現(xiàn)吸收。目前商品屏障膜的吸收時間多是控制在允許骨有足夠的再生時間的范圍內(nèi)骨移植材

料自體骨移植（Autografts）同種異體骨移植（Homografts）異種異體骨移植（Xenografts）人工合成骨（Alloplasts）BMP、TGF-?1、PRP骨 移 植骨生成（Osteogenesis）骨誘導（Osteoinduction）骨傳導（Osteoconduction）可吸收、可重建骨移植材料的特性類型骨生成 骨誘導 骨傳導 可吸收自體骨移植++++同種異體骨移植- +++異種異體骨移植- -++人工合成骨可吸收類- - ++不可吸收類- - +-自體骨移植骨誘導性強無免疫排斥反應及疾病的傳播骨量有限第二術區(qū)供區(qū)并發(fā)癥骨吸收金標準同種異體骨移植脫礦凍干骨（DFDBA）凍干骨基質(zhì)

(FDBA)放射處理骨新鮮冰凍骨尸骨粉同種異體骨移植以DFDBA、FDBA為代表具有骨傳導性、但骨誘導活性弱替代緩慢、存留時間長潛在傳播疾病的危險易發(fā)生排斥、傷口感染和裂開骨修復能力不穩(wěn)定GarrettS，SchwartzZ

等異種異體骨移植小牛骨（如Bio-Oss）珊瑚骨（如Prios-Algipore）異種異體骨移植以Bio-Oss為代表具有良好的骨傳導性理化特性與人體骨松質(zhì)相似應用廣泛低抗原性“吸收”緩慢須結合應用屏障膜人工合成骨不可吸收類如

HTR、HA可吸收類如TCP生物活性玻璃如Perioglass1

）

Bio-oss

骨粉---

將所有的有機成分從牛的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨中徹底去除，保存精細的骨小梁結構和內(nèi)部孔隙，由此產(chǎn)生的特性為成骨細胞的長入提供了支架，保證了凝血塊的穩(wěn)定和血管的再生。ALGIPORE是從海藻磷灰石獲得的，它具有多孔的類似人類骨組織的磷酸鈣結構，對骨的生成具有引導性。臨床上將骨粉與自體骨粉混合可獲得更好的骨生成效果。羥基磷灰石人工骨。軟組織瓣早期裂開或穿孔原因分析軟組織瓣早期裂開或穿孔是引導骨再生膜技術常見的并發(fā)癥，對成骨效果有直接的影響。有學者報告軟組織瓣裂開及穿孔率高達40%。七、上頜竇提升技術上頜竇外提升術（上頜竇側壁開窗上頜竇骨增量技術）上頜竇內(nèi)提升術（經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇骨增量技術）上頜竇外提升術的歷史與現(xiàn)狀1977年Tatum于種植會議上首次提出上頜竇外提升手術方法的設想1980年Bonye和James報告上頜竇外提升自體骨植骨術1986年Tatum進一步改良與肯定上頜竇外提升手術方法上頜竇外提升術的歷史與現(xiàn)狀大于5mm剩余骨量同期種植體植入初始穩(wěn)定性可預期的治療結果成功率EBM小于5mm剩余骨量同期種植體植入？初始穩(wěn)定性？可預期的治療結果？成功或失??？臨床策略？上頜竇外提升的適應證的掌握全身狀況良好，能耐受手術上頜竇及其他竇腔無急性炎癥無上頜竇腫瘤和息肉患者的張口度良好上頜后牙無急性根尖周炎上頜竇內(nèi)無異物Onlay植骨術顴骨種植體植入術短種植體植入術傾斜種植體植入術上頜竇內(nèi)提升術上頜竇外提升術上頜后牙區(qū)骨高度不足的處理方法Onlay植骨術顴骨種植體植入術短種植體植入術傾斜種植體植入術上頜竇內(nèi)提升術上頜竇外提升術術中與術后并發(fā)癥上頜竇粘膜穿孔上頜竇粘膜穿孔術中和術后并發(fā)癥及處理術中出血術中與術后并發(fā)癥上頜竇急性炎癥六、術中與術后并發(fā)癥種植體進入上頜竇術中與術后并發(fā)癥種植修復并發(fā)癥類型根據(jù)發(fā)生的部位:軟組織并發(fā)癥硬組織并發(fā)癥機械并發(fā)癥根據(jù)發(fā)生的時間:術中并發(fā)癥手術后修復前并發(fā)癥修復后并發(fā)癥1、種植體缺乏初期穩(wěn)定性原因：①不熟悉解剖結構，對牙槽骨質(zhì)評估錯誤②在制備植牙窩時精確度不足，使植牙窩與種植體直徑不匹配處理：①術前對植入位點進行精確的臨床評估，結合牙片、CT

掃描或者計算機輔助設計軟件檢查了解術區(qū)的骨質(zhì)和骨量②骨量不足患者可在種植體植入前行牙槽嵴增寬術③骨質(zhì)差者可在制備植牙窩過程中不使用最后的擴孔鉆或攻絲鉆，使植牙窩小于正常預備者，然后依靠種植體擠壓骨組織來獲得較好的初期穩(wěn)定性④當預備的植牙窩比種植體直徑稍大時，可以采取更長或者直徑更大的種植體⑤根形種植體比圓柱形種植體更容易獲得初期穩(wěn)定性八、種植外科圍手術期的并發(fā)癥2、種植體植入角度和位置不佳原因：①術前評估欠佳、植牙區(qū)骨量不足②醫(yī)生外科操作不當處理：①外科導板可提高植入角度和位置的精確度②種植手術中必須經(jīng)常使用方向指示桿檢查植牙窩的位置以及角度，制備植牙窩過程中其方向略為偏斜可以在使用下一級擴孔鉆時予以矯正③若植牙窩已經(jīng)完全制備或者中途出現(xiàn)嚴重錯位的情況，較為明智的作法是關閉創(chuàng)口等待骨組織愈合后重新進行種植手術④在修復時，種植體植入方向輕度錯位或偏斜可以通過角度基臺或個別制作的基臺予以矯正⑤嚴重錯位的種植體則不能使用，可能需要取出或者讓其滯留骨內(nèi)但不接入基臺3、出血處理：①壓迫止血②止血劑如骨蠟或氧化纖維素制品③止血鉗結扎或電凝止血④一旦出現(xiàn)任何呼吸道阻塞癥狀，必須進行積極的對癥處理，必要時行氣管插管或者氣管切開感覺神經(jīng)損傷處理：①術前進行詳細的影像學檢②在下頜骨種植手術中，使用局部浸潤麻醉代替阻滯麻醉③下頜頦部種植體植入前可先行暴露頦神經(jīng)孔位置，從而避免在制備植牙窩過程中傷及頦神經(jīng)④下頜神經(jīng)管受損常表現(xiàn)為大量出血，此時切勿植入種植體⑤如果術后確診出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，必須立刻取出種植體以減少對神經(jīng)壓迫4、骨皮質(zhì)或上頜竇穿孔處理：①種植體植入前可用牙周探針探查種植位點的完整性。如探針探及骨缺損或者通過骨穿孔處接觸到軟組織，則缺損可使用自體骨進行修補，待

3

～

6個月骨愈合后再行種植體植入②鼓氣試驗判斷上頜竇黏膜是否穿孔③如果出現(xiàn)上頜竇穿孔，可用膠原膜覆蓋穿孔處，改用短種植體，嚴密縫合創(chuàng)口防止繼發(fā)感染和口腔上頜竇瘺④術后使用抗生素、緩解充血藥物以及氯已定漱口水含漱。5、鄰牙損傷處理：種植體與鄰牙必須保持至少

2

～

3 mm。如果在制備植牙窩過程中損傷鄰牙牙根，可造成鄰牙牙髓失活，必須進行根管治療，消除潛在性感染。種植體植入后若觸及天然牙牙根，則必須將其取出，因為種植體將無法形成骨結合6、骨折原因老年患者下頜骨吸收嚴重骨質(zhì)疏松嚴重脆骨癥腫瘤術后①使用小鈦板固定復位以避免發(fā)生骨不連或纖維粘連②位于骨折線上的種植體，無繼發(fā)感染或松動的情況，則無需將其取出處理：7、創(chuàng)口裂開原因：粘骨膜菲薄切口設計義齒壓迫感染縫合張力異物存留種植體頸部骨灼傷其他（牽拉、coverscrew設