口腔內(nèi)科病例書寫

口腔內(nèi)科病例書寫學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：口腔內(nèi)科病歷基本內(nèi)容和正確書寫；牙記錄格式的符號法和FDI記錄法熟悉：知情同意書應(yīng)包括的主要內(nèi)容及簽署程序和重要性了解：牙記錄的其他方法1概念所有醫(yī)療文件均可以歸納為病歷是醫(yī)療工作的檔案，既是疾病診斷和治療的記錄,也是檢查醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)是臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐的總結(jié)，可用于探索疾病的發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，也是科學(xué)研究的原始記錄，可作為各種醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的參考

病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第一條

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條

病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

病歷書寫基本規(guī)范第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

病歷書寫基本規(guī)范第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

病歷書寫基本規(guī)范第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

病歷書寫基本規(guī)范第十條

對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

口腔內(nèi)科門診病歷記錄項(xiàng)目一、一般資料二、主訴三、現(xiàn)病史四、既往史等五、口腔檢查記錄六、診斷七、會診記錄八、治療計(jì)劃九、知情同意書十、治療記錄十一、醫(yī)師簽名一、一般資料Textinhere長期生活環(huán)境不同，體質(zhì)及對疾病的敏感性也不同，如：藏族的患齲率較漢族低姓名是每位患者的就診身份出生地、成長地某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系，可以影響牙疾病的發(fā)生性別白斑多見于男性，而紅斑狼瘡主要是女性患者ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.年齡牙齦炎好發(fā)于年輕人，牙周炎多見于中老年人民族職業(yè)和勞動條件有些疾病與職業(yè)有關(guān)，如：汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等二、主訴患者語言簡單扼要主要癥狀發(fā)生部位發(fā)生時(shí)間eg：左側(cè)后牙區(qū)+牙齦出血+2月Notice：有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等三、現(xiàn)病史包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀、病情進(jìn)展、處理情況等eg：患者近2月來出現(xiàn)左側(cè)后牙區(qū)刷牙牙齦出血。偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔異味，無明顯牙齒松動移位及牙齦腫脹溢膿，未行治療，自覺癥狀漸加重，故來就診。四、既往史、個(gè)人史與現(xiàn)有口腔疾病有關(guān)的既往疾病史和治療史既往史：既往口腔病史既往全身病史：吸煙史、喝茶史、高血壓、糖尿病、心臟病、藥物食物過敏史等個(gè)人史：口腔衛(wèi)生習(xí)慣、抽煙史Eg：既往糖尿病史5年，藥物控制，空腹血糖6.0mmol/l五、檢查內(nèi)容（一）一般體格檢查：精神狀況體溫血壓等Eg：精神良好，T38℃，BP120/90mmHg…（二）口腔?？茩z查

檢查順序：1、主訴部位→其他部位2、頜面部→口腔3、牙體→牙周、黏膜記錄順序：主訴部位/牙位→其他部位/牙位記錄項(xiàng)目：1、視診2、探診3、叩診4、冷熱診5、松動度6、觸診7、X線等1、齲損、冠折、殘根等2、探（－、±、＋）、探診敏感、BOP（－、＋）3、叩痛（－、＋）4、冷診敏感/遲鈍5、松動Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度6、觸診不適/疼痛7、低密度影、折裂紋等Eg：檢查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、牙石（++），色素（+++），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍2-4，PD≈1-3mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動牙，叩診均未見異常。曲斷片示：牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質(zhì)界水平。六、診斷⒈診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確⑴主訴牙（主訴?。┑脑\斷⑵其他病的診斷⒉診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”⒊三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診，并做出詳細(xì)記錄Eg：診斷為：慢性齦緣炎七、治療計(jì)劃原則：按病情輕重緩急分步實(shí)施先解決主訴問題，再解決其他問題先解決疼痛問題，再解決功能、美觀問題等必須取得患者知情同意舉例：1、治療意見：建議上前中切牙先進(jìn)行根管治療，之后進(jìn)行暫時(shí)修復(fù)，等患者成年后再行冠修復(fù)，以上已告知患者，并征得患者本人（簽字）同意。2、處理意見：向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。八、知情同意書要保證患方的知情同意權(quán)、自主選擇、個(gè)人隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)權(quán)等權(quán)利不受侵犯醫(yī)療過程中也存在各種風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)該由醫(yī)患雙方來共同承擔(dān)為保障醫(yī)患雙方權(quán)利，同時(shí)來約束雙方履行約定的或法定的義務(wù)八、知情同意書需要明確的是：在發(fā)生醫(yī)療意外、醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故時(shí)，知情同意書的簽署并不能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員完全免責(zé)知情同意書主要內(nèi)容：病情狀況、檢查、治療、預(yù)后、費(fèi)用、可能出現(xiàn)的非意愿狀況、特殊需求根管治療同意書姓名：**性別：*年齡：**診斷：********1對于牙髓炎或牙髓已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。（）2根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。（）根管治療同意書3由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機(jī)體健康產(chǎn)生影響。（）4根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。（）根管治療同意書5牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。（）6對常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。（）7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。（）根管治療同意書8醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對。（）9上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。（）（1）我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。（）（2）我不同意繼續(xù)治療。（）患者簽字：***醫(yī)生簽字：***受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：受委托人與患者關(guān)系：年月日牙周手術(shù)知情同意書姓名

性別

年齡電話

臨床診斷

擬定手術(shù)

麻醉方式經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明：

1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等

2．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫

牙周手術(shù)知情同意書3．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)

4．術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難

5．術(shù)后傷口感染或裂開

6．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失

7．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折牙周手術(shù)知情同意書

8．術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀

9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會加大

以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。患者簽字：***醫(yī)生簽字：***受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：受委托人與患者關(guān)系：年月日九、治療記錄患牙牙位齲洞、缺損或開髓部位治療中的關(guān)鍵步驟及其所見復(fù)診日期、醫(yī)囑用藥：藥名、劑量、用法等復(fù)診：日期、牙位、前次治療的反應(yīng)、病情變化及檢查結(jié)果疑難病治療超過自身能力時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會診醫(yī)師填寫會診意見十、醫(yī)師簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名要求字跡清楚簽署全名第三節(jié)牙記錄格式一、國際牙科聯(lián)合會記錄法國際牙科聯(lián)合會或FDI公式記錄法FDI記錄法是目前世界衛(wèi)生組織推薦的牙位記錄方法該方法獲ISO認(rèn)可（1903950），也得到世界衛(wèi)生組織（WHO）批準(zhǔn)FDI記錄法1817161514131211

21222324252627284847464544434241

31323334353637385554535251

61626364658584838281

7172737475二、符號法我國在臨床上常用的牙位記錄方法之一三、通用編號系統(tǒng)1234567891011121314151632313029282726252423222120191817在美國等國家應(yīng)用較普遍1、恒牙：用阿拉伯?dāng)?shù)字1～32表示2、乳牙：用英文字母A～T表示

ABCDE

FGHIJTSRQP

ONMLK練習(xí)：用部位記錄法表示以下牙齒的牙位

例：左下頜第一乳磨牙左下區(qū)IV,右上左上

右下左下IV例：右上頜尖牙右上區(qū)3,右上左上

右下左下3練習(xí)：用FDI記錄法表示以下牙齒的牙位

例：右下頜側(cè)切牙4區(qū)2右上左上

1

2

4

3右下左下42例：右上頜第二乳磨牙5區(qū)555右上左上

5

6

8

7右下左下2015年1月4日患者，男，32歲。主訴：刷牙出血1月余?，F(xiàn)病史：患者1月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，漱口可止，偶有咬硬物出血，無明顯口臭，牙齒無明顯疼痛、松動等。要求治療。既往史：2年前曾因刷牙出血在其他診所“洗牙”，治療好轉(zhuǎn)。個(gè)人史：刷牙2次/日，豎刷，每次1分鐘，吸煙3年，約10支/日。檢查：口腔衛(wèi)生狀況差，菌斑II°，牙石（++～+++），牙齦顏色暗紅，齦乳頭圓鈍，質(zhì)松軟，未觸及附著喪失，BOP80%，PD2～3mm。X線片未見牙槽骨吸收。

病例1診斷：慢性齦炎治療意見：向患者交代病情，建議進(jìn)行全口齦上潔治術(shù)，并交代相關(guān)費(fèi)用，患者同意。處理：①口腔衛(wèi)生宣教；

②齦上潔治術(shù)。③定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。常規(guī)醫(yī)囑，不適隨診。醫(yī)師簽名：***2015年12月1日女，30歲。主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛。近半年來冷熱刺激時(shí)無明顯疼痛，但咬物時(shí)略感不適，且牙齒顏色變暗。一周以來感到明顯疼痛，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合。

檢查：左上2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛，冷熱刺激無反應(yīng)，電測牙髓無活力，叩診（＋＋），一度松動。對應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動感。拍片示：左上2根尖區(qū)低密度影

。病例2診斷：左上2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計(jì)劃：左上2應(yīng)急處理，RCT＋冠修復(fù)已將病情等相關(guān)情況告知患者，患者同意治療處理：1、左上2局麻開髓，揭頂，拔髓（半成形），味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，OC引流開放。2、頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。3、降低左上2咬合

2-3天復(fù)診。常規(guī)醫(yī)囑，不適隨診。Rp:1、甲硝唑

0.2g×18#

sig:0.4g/次，tid，op2、頭孢拉定膠囊

0.25g×18#sig:0.5g/次，tid，op醫(yī)師簽名：***復(fù)診病歷（根尖周炎）第一次復(fù)診：2015年12月4日復(fù)診：患者訴癥狀緩解，無明顯不適。檢查：左上2見開放，無探痛，叩痛（±），無松動。對應(yīng)頰側(cè)粘膜稍紅，壓痛（±），原切開排膿處愈合良好，觸壓無膿性滲出物。第一次復(fù)診處理：1、通根沖洗，測長WL=21mm；2、依長根管預(yù)備至40#

，沖洗，干燥；3、封氫氧化鈣糊劑，ZOE暫封；4、一周復(fù)診。常規(guī)醫(yī)囑，不適隨診。醫(yī)師簽名：***復(fù)診病歷（根尖周炎）第二次復(fù)診：2015年12月12日復(fù)診：患者訴癥狀緩解，無不適。檢查：左上2見暫封，無探痛，叩痛（－），無松動。對應(yīng)頰側(cè)粘膜無異常，壓痛（－），原切開排膿處愈合良好。第二次復(fù)診處理：1、左上2去除暫封，通根沖洗；2、干燥根管，試尖，拍片；3、依WL根管充填，水門汀墊底，樹脂充填；4、觀察一周復(fù)診。常規(guī)醫(yī)囑，不適隨診。醫(yī)師簽名：***根據(jù)醫(yī)患對話及檢查結(jié)果書寫病歷患者，女，27歲D：有哪里不舒服嗎？P：我右上后牙牙痛。D：牙痛有多長時(shí)間了？你感覺它是怎樣痛的？通常什么時(shí)候比較疼痛？P：有兩個(gè)多月了，3天前開始痛得特別厲害，頭也痛，晚上都睡不了覺。D：平時(shí)喝