《高血壓患者高質(zhì)量血壓管理專家建議(2023年版)-》解讀

《高血壓患者高質(zhì)量血壓管理專家建議（2023年版）》解讀心內(nèi)科2023-1201背景我國高血壓控制率我國高血壓的控制率雖較往年有所提升,但仍低于全球平均水平(男性17.8%,女性13.9%)。1990年至2019年按國家和性別分列的絕對血壓控制率變化。紅點(diǎn)(控制率1990)，黑點(diǎn)(控制率2019)。全球平均23.5%全球平均18.4%27.9%根據(jù)2012—2015年高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果,我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率23.2%),患病人數(shù)從1958年不足3000萬增長到了近3億[1]。當(dāng)前,我國高血壓管理面臨兩個(gè)方面的重要挑戰(zhàn):一是高血壓患病率持續(xù)上升、高血壓發(fā)病明顯年輕化;二是高血壓控制率亟待提高和改善。我國高血壓管理面臨挑戰(zhàn)血壓管理不應(yīng)停留在表象，有必要提出并踐行新的高質(zhì)量血壓管理理念，從而「真正」控制血壓水平，充分發(fā)揮降壓治療保護(hù)靶器官、預(yù)防并發(fā)癥的作用，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。502高質(zhì)量血壓管理的內(nèi)涵診室外血壓測量長期血壓監(jiān)測血壓達(dá)標(biāo)高質(zhì)量血壓管理高質(zhì)量血壓管理需強(qiáng)調(diào)診室外血壓測量的應(yīng)用，全面了解患者全天24小時(shí)血壓情況，對提升血壓管理質(zhì)量具有重要意義。

血壓是動(dòng)態(tài)變化的（天/周/季節(jié)），通過長期血壓監(jiān)測和切實(shí)有效的管理方法，平穩(wěn)降壓，減小BPV，為患者帶來更多獲益。

降壓治療不應(yīng)僅強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)上限，還需注意達(dá)標(biāo)下限，避免出現(xiàn)低血壓對靶器官灌注造成一些不利的影響，把血壓控制在適合的范圍。核心是通過使用長效降壓藥物控制24小時(shí)血壓，根據(jù)高血壓患者的分級、分期以及分型，實(shí)現(xiàn)高血壓的個(gè)體化治療，從而減少血壓變異性（BPV），延長患者血壓目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TTR），降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。高質(zhì)量血壓管理是指在診室血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全天24小時(shí)（動(dòng)態(tài)血壓）以及長期（家庭血壓）穩(wěn)定的血壓控制達(dá)標(biāo)；在高血壓分級、分期管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行高血壓的分型管理。1、首次提出「高質(zhì)量血壓管理」，具體概念尚無隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)支持收縮壓和/或舒張壓≥130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)作為高血壓診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn),因此,我國仍然采用收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg作為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)針對收縮壓/舒張壓在130~139/80~89mmHg的中低風(fēng)險(xiǎn)者,降壓治療是否能帶來獲益,目前仍不清楚。中低風(fēng)險(xiǎn)患者管理3級高血壓,收縮壓和/或舒張壓≥180/110mmHg的患者,目前也非罕見,在我國成人中患病率為1.6%,預(yù)計(jì)約2000萬人,這部分患者需積極監(jiān)測與治療,避免發(fā)生靶器官損害及臨床并發(fā)癥。3級高血壓管理高血壓分級目前仍然按照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》分為3級(1級、2級、3級)。分級不僅是高血壓管理的基礎(chǔ),也是目前大部分指南高血壓診治的基礎(chǔ),其核心目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)。分級2、高血壓的分級、分期及分型管理分期高血壓分期包括危險(xiǎn)因素階段、靶器官損害階段以及臨床合并癥階段3期。這樣的分期理念與危險(xiǎn)分層相似,但又與危險(xiǎn)分層不完全相同。高血壓分期著眼于當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn),而危險(xiǎn)分層主要用于預(yù)測未來10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。高血壓分期管理,可提供更有針對性、更有效的個(gè)體化降壓藥物治療策略。分型高血壓分型對于制定個(gè)體化的治療方案很重要。按照病因,高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓的治療包括治療性生活方式干預(yù)、藥物治療以及器械治療。繼發(fā)性高血壓,重點(diǎn)是針對病因進(jìn)行治療,通常需要特定的診斷方法,選擇有效的藥物治療或適當(dāng)?shù)慕槿胫委?以控制或治愈高血壓。2、高血壓的分級、分期及分型管理實(shí)現(xiàn)中國人群高質(zhì)量血壓管理的專家建議903提高血壓測量的可及性,推廣家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測強(qiáng)化高血壓分級、分期、分型管理加強(qiáng)改善高血壓患者的生活方式使用長效藥物實(shí)現(xiàn)24h血壓控制,減少BPV,提高TTR提高高血壓治療的依從性借助互聯(lián)網(wǎng)及人工智能技術(shù)賦能高質(zhì)量血壓管理01廣泛開展高血壓篩查提高知曉率;07普及“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)02嚴(yán)格限鹽03以家庭血壓為指導(dǎo)的血壓管理06使用優(yōu)選的降壓藥05降低家庭清晨血壓作為第一目標(biāo),對高?；颊咭钥刂埔归g血壓為第二目標(biāo);04嚴(yán)格的血壓控制在此基礎(chǔ)上,結(jié)合我國實(shí)際情況,為實(shí)現(xiàn)中國人群高質(zhì)量血壓管理,特提出以下專家建議。2022年,HOPEAsiaNetwork提出亞洲高血壓管理的七步行動(dòng)計(jì)劃,包括：實(shí)現(xiàn)中國人群高質(zhì)量血壓管理的專家建議提高血壓測量的可及性,推廣家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測不斷加強(qiáng)高血壓科普宣傳,借助“全國高血壓日”及“世界高血壓日”等活動(dòng)提高民眾對高血壓的認(rèn)識(shí),形成主動(dòng)測量血壓的意識(shí)。通過在醫(yī)院及公共場所等區(qū)域放置血壓測量設(shè)備,提高居民測血壓的便利性和可及性,并通過互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù),在居民測量血壓后,提供信息化、實(shí)時(shí)的高血壓健康咨詢服務(wù),可有效提高居民主動(dòng)測量血壓的意識(shí)。1、提高血壓測量的可及性,推廣家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測高血壓的治療分期:針對合并的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥的治療;分級:針對血壓升高本身的降壓治療;分型:針對高血壓病因和臨床表型的糾正和治療。2、強(qiáng)化高血壓分級、分期、分型管理高血壓的治療應(yīng)涵蓋以下三方面的內(nèi)容。干預(yù)危險(xiǎn)因素保護(hù)靶器官治療臨床并發(fā)癥干預(yù)危險(xiǎn)因素,包括戒煙、減重、降糖、調(diào)脂、降尿酸、抗焦慮以及改善睡眠障礙等;保護(hù)靶器官,逆轉(zhuǎn)亞臨床靶器官損害,包括左心室肥厚、蛋白尿和大動(dòng)脈彈性功能等;治療臨床并發(fā)癥,如心房顫動(dòng)、心腎功能不全、腦卒中的治療等。高血壓治療的基本策略,在原有高血壓分級的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提出了可根據(jù)高血壓的分期、分型進(jìn)行精準(zhǔn)的、個(gè)體化的治療。根據(jù)分期,在降壓治療的同時(shí),應(yīng)進(jìn)行如下策略。1232、強(qiáng)化高血壓分級、分期、分型管理建議對以下情況的患者進(jìn)行病因分型1任何級別高血壓的年輕患者(年齡<40歲),包括兒童患者;2既往血壓正常者突發(fā)高血壓3既往經(jīng)治療控制良好的患者血壓急性惡化4真性難治性高血壓5高血壓急癥6重度(3級)或惡性高血壓7重度和/或廣泛的高血壓靶器官損害,如果與血壓升高的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度不成比例8提示高血壓內(nèi)分泌病因的臨床或生化特征9提示腎血管性高血壓或纖維肌性發(fā)育不良的臨床特征10提示OSAS的臨床特征;妊娠期重度高血壓(血壓>160/110mmHg)或既往存在高血壓的妊娠女性血壓控制急性惡化診斷或懷疑繼發(fā)性高血壓的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)到高血壓專科進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的診斷評估和后續(xù)針對性治療。2、強(qiáng)化高血壓分級、分期、分型管理3、加強(qiáng)改善高血壓患者的生活方式改變生活方式生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)可以降低血壓、預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。互聯(lián)網(wǎng)+應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù),進(jìn)行數(shù)字化生活方式干預(yù)和管理,有助于改善高血壓患者的血壓控制。控制鹽的攝入量目前世界衛(wèi)生組織(WHO)建議每人每日鹽攝入量控制在5g以內(nèi)為宜。增加碘攝入增加鉀攝入、限制飲酒量、戒煙、增加身體活動(dòng)、保持心理健康等也可以幫助預(yù)防和控制高血壓。VS推薦使用半衰期>24h的為超長效藥物半衰期>24h的為超長效藥物,應(yīng)優(yōu)先推薦使用,以實(shí)現(xiàn)每日服用一次即可有效控制24h血壓,包括清晨血壓。不同類別的降壓藥可能對BPV有不同的影響,一些證據(jù)表明長效鈣通道阻滯劑和利尿劑在降低BPV方面可能較為有效。還可以通過糾正生活方式因素(如避免大量飲酒)或臨床狀況(如OSAS或通過定期進(jìn)行體育鍛煉或冥想來降低BPV。不常規(guī)推薦睡前服用降壓藥晚上或睡前服用降壓藥作為一種策略來控制夜間高血壓,并抑制或消除清晨血壓升高,目前缺乏有效的循證證據(jù),值得進(jìn)一步研究。4、使用長效藥物實(shí)現(xiàn)24h血壓控制,減少BPV,提高TTR高血壓患者早上和晚上服藥治療比較(TIME)研究結(jié)果顯示,與早上服藥相比,晚上服用降壓藥并未帶來更多心血管獲益。因此,除非明確需要控制夜間血壓升高,不應(yīng)常規(guī)推薦睡前服用降壓藥。加強(qiáng)溝通加強(qiáng)教育與溝通,包括與其家屬取得聯(lián)系,邀請患者共同決策;01鼓勵(lì)重視家庭血壓檢測鼓勵(lì)家庭血壓監(jiān)測02患者可接受方式提高依從性使用患者可接受的依從性評估技術(shù)03經(jīng)濟(jì)、簡單保持治療方案經(jīng)濟(jì)且簡單,如使用單片固定復(fù)方制劑等。04提高患者的依從性5、提高高血壓治療的依從性數(shù)據(jù)實(shí)施檢測通過建立和使用信息化平臺(tái),可實(shí)現(xiàn)家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸、分析與報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)一步促進(jìn)診室外血壓的臨床應(yīng)用。有助于明確高血壓的診斷和不同表型通過信息化平臺(tái)的建立,將診室和診室外血壓測量結(jié)合,可以幫助明確高血壓的診斷和不同表型,包括診斷白大衣性高血壓,識(shí)別隱匿性高血壓,發(fā)現(xiàn)清晨高血壓、夜間高血壓,評估晝夜血壓節(jié)律和短時(shí)BPV,分析和計(jì)算TTR和長時(shí)BPV等。6、借助互聯(lián)網(wǎng)及人工智能技術(shù)賦能高質(zhì)量血壓管理目結(jié)前我國高血壓患病率持續(xù)升高,但知曉率、治療率血及控制率仍處于較低水平。本專家建議提出高質(zhì)