國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）

國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）@雪柳文獻CONTENTS目錄糖尿病神經(jīng)病變概述01糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷03糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)02糖尿病神經(jīng)病變的防治04糖尿病神經(jīng)病變的隨訪05糖尿病神經(jīng)病變的轉(zhuǎn)診06糖尿病神經(jīng)病變概述心臟自主神經(jīng)病變（CAN）在T1DM和T2DM患者中的患病率分別為61.6%和62.6%

糖尿病神經(jīng)病變是因不同病理生理機制所致、具有多樣化表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是1型和2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。75%DSPN類型最常見50%61.6%T1DM61.6%T2DM62.6%尚未完全闡明，目前認為主要與高血糖、脂代謝紊亂以及胰島素信號通路異常所導致的一系列病理生理變化相關(guān)，最終導致神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、血管內(nèi)皮細胞等發(fā)生不可逆性損傷，促使糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)

病機

制常見的糖尿病神經(jīng)病變類型為DSPN和糖尿病自主神經(jīng)病變，其中DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被一些學者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），約50%的糖尿病患者最終會發(fā)生DSPNCONTENTS目錄糖尿病神經(jīng)病變概述01糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷03糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)02糖尿病神經(jīng)病變的防治04糖尿病神經(jīng)病變的隨訪05糖尿病神經(jīng)病變的轉(zhuǎn)診06糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)

糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變?nèi)N類型。彌漫性神經(jīng)病變又分為DSPN和自主神經(jīng)病變。一、分型圖1糖尿病神經(jīng)病變的分型CAN糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)——彌漫性神經(jīng)病變對稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變，從下肢遠端，逐漸向近端發(fā)展，有“襪套樣”和“手套樣”感覺最常見的早期癥狀是由SFN引起的，表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，痛性DSPN則表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛DSPN若累及大神經(jīng)纖維則導致麻木以及位置覺異常多達50%的DSPN可能是無癥狀的，如果未被識別且未實施預(yù)防性足部護理，則增加患者足部受傷的危險1.DSPN項目大纖維神經(jīng)病變小纖維神經(jīng)病變功能壓力感知、平衡感傷害性感受、保護性感覺癥狀麻木、位置覺異常疼痛：灼燒感、電擊感、刀刺感體格檢查（臨床診斷）1.踝反射：減弱或者缺如1.溫度覺（冷/熱）：減弱或者缺如2.振動覺：減弱或者缺如2.針刺痛覺：減弱、消失或者過敏3.壓力覺（10g尼龍單絲試驗）：減弱或者缺如表1DSPN大纖維神經(jīng)病變和小纖維神經(jīng)病變的癥狀和體征2.自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)CAN·

早期：無癥狀，通過深呼吸降低心率變異性才能檢測到?！ね砥冢红o息狀態(tài)下心動過速、直立性低血壓等?！ぶ绷⑿缘脱獕海貉獕簳円棺兓?，夜間可出現(xiàn)仰臥位高血壓以及餐后低血壓表現(xiàn)，還可表現(xiàn)為運動不耐受、暈厥、無癥狀型心肌梗死、心臟驟停甚至猝死胃腸道自主神經(jīng)病變·食管動力障礙、胃食管反流、胃輕癱、腹瀉、大便失禁和便秘等·胃輕癱主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、腹脹感及上腹疼痛·在診斷胃輕癱之前需排除胃排出道梗阻或其他器質(zhì)性原因泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變·性功能障礙：-男：勃起功能障礙和（或）逆向射精-女：性欲降低、性交時疼痛增加、性喚起能力降低以及陰道潤滑性下降·膀胱功能障礙：夜尿、尿頻、尿急、尿流速降低、尿潴留及尿路感染等泌汗功能障礙多汗癥或無汗癥，出汗減少可導致患者皮膚干燥、龜裂，增加發(fā)生感染的風險無癥狀低血糖對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復的過程延長，嚴重時可危及生命瞳孔功能異常瞳孔反應(yīng)顯著下降，水平瞳孔直徑減小、對可卡因和磷脂酰膽堿測試的反應(yīng)減弱、使用滴眼液后瞳孔大小不均等糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)——單神經(jīng)病變糖尿病患者比非糖尿病患者更容易發(fā)生單神經(jīng)病變，糖尿病單神經(jīng)病變常累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)顱神經(jīng)病變較少見，一般為急性發(fā)作，最容易累及動眼神經(jīng)，表現(xiàn)為上瞼下垂累及其他顱神經(jīng)時表現(xiàn)為面癱、面部疼痛、眼球固定等，通常會在幾個月內(nèi)自行緩解同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變?yōu)槎喟l(fā)性單神經(jīng)炎，需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別二、臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)病變，又稱糖尿病性肌萎縮癥或糖尿病性多神經(jīng)根神經(jīng)病變，通常累及腰骶神經(jīng)叢，主要發(fā)生在T2DM患者中患者通常表現(xiàn)為大腿單側(cè)劇烈疼痛和體重減輕，然后是運動無力、肌萎縮，該疾病通常是自限性的CONTENTS目錄糖尿病神經(jīng)病變概述01糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷03糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)02糖尿病神經(jīng)病變的防治04糖尿病神經(jīng)病變的隨訪05糖尿病神經(jīng)病變的轉(zhuǎn)診06糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷——DSPN

篩查與診斷主要針對彌漫性糖尿病神經(jīng)病變的DSPN及自主神經(jīng)病變進行，由于單神經(jīng)病變及神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變少見，不作常規(guī)篩查。一、DSPNDSPN的篩查評估包括詳細的病史采集及5項篩查。T2DM患者在確診時、T1DM患者在確診后5年均應(yīng)接受關(guān)于DSPN的篩查，此后至少每年接受一次篩查。除此之外，還應(yīng)將有DSPN癥狀的糖尿病前期患者納入篩查范圍內(nèi)。壓力覺評估“高危足”的方法：將10g尼龍單絲置于被檢查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨頭）,加力使其彎曲，保持1~2s，若有任一位置壓力感知不到，為“高危足”DSPN檢查內(nèi)容檢查示意圖檢查方法陽性判斷標準大纖維神經(jīng)功能踝反射患者仰臥位或俯臥位，屈膝90°；或跪于椅面上。檢查者左手使其足背屈，右手持叩診錘叩擊跟腱，足不能跖屈者，為踝反射消失；跖屈不明顯，為減弱；輕觸碰即有跖屈，則為亢進雙側(cè)皆減弱或消失振動覺將振動的128Hz音叉柄置于雙足拇趾近節(jié)趾骨背面的骨隆突處，在患者閉眼情況下詢問能否感覺到音叉的振動，并注意持續(xù)的時間，檢查時需與正常處對比。持續(xù)時間較正常縮短，為振動覺減退；未感覺到振動，為振動覺缺任意一側(cè)減弱或消失壓力覺將10g尼龍單絲置于雙足拇趾背側(cè)，加力使其彎曲，保持1~2s，每側(cè)重復4次，記錄未感知到壓力的總次數(shù)以評分，每次1分，若≥5分，認為異常評分≥5分小纖維神經(jīng)功能溫度覺在患者閉眼情況下，分別將檢查儀兩端（溫度感覺為涼的金屬端及溫度感覺為熱的聚酯端）置于足背部皮膚任意一點（避開胼胝、潰瘍、瘢痕和壞死組織等部位）1~2s進行檢測，患者無法辨別兩端溫度差異則為異任意一側(cè)溫度感覺異常針刺痛覺用大頭針均勻輕刺患者足背皮膚，由遠端向近端。如患者感覺不到疼痛（痛覺消失）或感覺異常疼痛（痛覺過敏）考慮為痛覺異常。任意一側(cè)刺痛覺異常，即判斷為陽性任意一側(cè)刺痛覺異常A：壓力覺檢查“高危足”的方法B：壓力覺檢查“高危足”的方法表2DSPN的篩查內(nèi)容、方法及判斷標準圖2采用壓力覺評估“高危足”的檢查方法示意圖。非典型臨床表現(xiàn)：·癥狀或體征不對稱·最初表現(xiàn)為肌無力，而不是感覺缺失·近端的癥狀和體征比遠端更明顯?！ぜ膊∵M展迅速典型的DSPN神經(jīng)電生理：·主要為神經(jīng)傳導的異常，·表現(xiàn)為感覺神經(jīng)動作電位波幅降低、感覺神經(jīng)傳導速度可減慢；·可有復合肌肉動作電位波幅降低及運動神經(jīng)傳導速度減慢。DSPN電生理檢查皮膚活檢PGP9.5免疫組織化學染色表皮神經(jīng)纖維密度（IENFD）減少是診斷SFN的“金標準”定量感覺測定是評估SFN的可靠手段，可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，評估參數(shù)包括熱覺和冷覺閾值、熱痛覺和冷痛覺閾值，定量感覺測定中的足部熱覺和（或）冷覺閾值異常為診斷SFN的標準之一。角膜共聚焦顯微鏡、皮膚交感反應(yīng)也可以用于評估SFNSFN篩查012345678910無痛極痛0分：無痛1-3分：有輕微的疼痛能忍受4-6分：疼痛病影響睡眠,尚能忍受7-10分：有漸強烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲,影響睡眠今晚吃啥OK,fine別說話，別理我...............DN4問卷：包括7個自評癥狀，3個檢查項目，每項陽性1分，評分≥4分，存在DPNP（附表1）VAS評分：無痛-極痛為0~10分，根據(jù)評分評估疼痛程度波幅降低及運動神經(jīng)傳導速度減慢度（附圖1）DPNP篩查我將附表1做成了問卷模式,僅供參考，有需要可聯(lián)系雪柳文獻公眾號糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷——DSPN附圖1神經(jīng)痛視覺模擬評分及判斷標準一、DSPN診斷分層確診有DSPN的癥狀或體征，同時神經(jīng)傳導測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常臨床診斷有DSPN的癥狀和1項以上陽性體征，或無癥狀但有2項以上陽性體征疑似有DSPN的癥狀或體征（任意1項）亞臨床無癥狀和體征，僅神經(jīng)傳導測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀；若無臨床癥狀，則5項檢查任意2項異常也可診斷具有明確的糖尿病病史在確診糖尿病時或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變除外其他原因所致的神經(jīng)病變診斷標準2341DSPN診斷標準存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，踝部IENFD改變和（或）足部定量感覺測定溫度覺閾值異常，同時神經(jīng)傳導測定正常123疑似診斷確診SFN診斷標準存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，同時神經(jīng)傳導測定正常。存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和（或）臨床體征DSPN的臨床診斷流程主要根據(jù)臨床癥狀和體征，臨床診斷有疑問時，可以進行神經(jīng)電生理檢查等糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷——DSPN圖3DSPN診斷流程一、DSPN糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷——糖尿病自主神經(jīng)病變二、糖尿病自主神經(jīng)病變——CAN

應(yīng)對有微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者及無癥狀低血糖的患者進行CAN的癥狀和體征的評估

采用HRV及體位變化時血壓測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測等方法協(xié)助診斷

心血管自主神經(jīng)反射試驗（CART）是診斷CAN的“金標準”1234臥立位血壓試驗患者在仰臥位靜息狀態(tài)測量兩次血壓，取平均值作為基準有晝夜血壓變化消失的患者，可行24h動態(tài)血壓監(jiān)測靜息性心動過速靜息狀態(tài)下心率>100次/minHRV的檢測：①深呼吸HRV②

臥立位HRV③Valsalva動作HRV篩查可能或早期CAN一項HRV結(jié)果異?；蛘?項及以上為臨界確診CAN至少兩項HRV結(jié)果異常嚴重或晚期CAN除HRV結(jié)果異常之外還存在直立性低血壓CAN的診斷依據(jù)臨床癥狀和（或）體格檢查，常見癥狀包括心悸、頭暈、虛弱無力、視力障礙、暈厥等異常體征包括靜息性心動過速、直立性低血壓及HRV下降項目正常臨界異常心率試驗Valsalva比值≥1.211.11~1.20≤1.10I-E（次/min）≥1511~14≤10臥立位心率變化（30∶15比值）≥1.041.01~1.03≤1.00血壓試驗臥立位血壓變（mmHg）≤1011~29≥30握力試驗血壓變化（可選項）(mmHg)≥1611~15≤10表3

心血管自主神經(jīng)反射試驗評分標準糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷——糖尿病自主神經(jīng)病變二、糖尿病自主神經(jīng)病變——胃腸道自主神經(jīng)病變在進行消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查前，首先應(yīng)排除其他原因所致的消化系統(tǒng)疾病，如使用阿片類藥物或GLP?1受體激動劑，以及器質(zhì)性病變造成的胃排出道梗阻等，后者需要進行特殊的檢查。對于有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和（或）糖尿病腎臟病的患者應(yīng)進行胃輕癱的評估。篩查動態(tài)pH值上消化道內(nèi)鏡和食管24h動態(tài)pH值監(jiān)測評估：用于診斷胃食管反流胃排空核素顯像檢查4h胃潴留>10%視為診斷胃排空延遲更理想的標準胃電圖測量胃部肌肉電流活動的測試。這種電流活動控制胃肌肉的收縮。胃排空呼氣服用含13C的物質(zhì)，4~6h后測量通過呼氣所產(chǎn)生CO2；胃排空呼氣試驗的準確度接近胃排空核素顯像胃輕癱GES為診斷胃輕癱的“金標準”2h胃潴留>60%或者4h胃潴留>10%診斷為胃排空延遲，而4h胃潴留空延遲更理想的標準掃描前需要優(yōu)化血糖水平，以避免假陽性結(jié)果13C?辛酸呼氣試驗及胃電圖也有助于診斷胃輕癱其他消化道功能紊亂小腸功能障礙：沒有特異性的診斷性試驗，但測壓法可以明確是否存在腸道動力異常大腸功能障礙：鋇劑測壓可輔助診斷膽囊功能障礙：功能超聲可輔助診斷診斷糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷——糖尿病自主神經(jīng)病變二、糖尿病自主神經(jīng)病變——泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變

對于有反復下尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病患者，建議進行膀胱功能評估。

應(yīng)在確定ED的體征和癥狀并排除其他原因（如性腺機能減退）后作出診斷。·ED：每年應(yīng)詢問糖尿病患者的性欲及達到和維持勃起的能力，并進行性激素水平的測定以排除性腺機能減退，還應(yīng)該排除藥物及其他原因所導致的病變·膀胱功能障礙：超聲檢查膀胱容量及膀胱殘余尿量篩查診斷·ED：首先要進行全面的病史詢問，其他檢查還包括評估夜間陰莖腫脹、陰莖多普勒超聲、陰莖球-海綿體反射、陰莖背側(cè)感覺神經(jīng)傳導、陰莖交感皮膚反應(yīng)的振幅和潛伏期等·膀胱功能障礙：膀胱殘余尿量檢查、尿動力學檢查等

傳統(tǒng)的檢測手段有定量泌汗軸突反射檢測和皮膚交感反應(yīng)，近年來有一些新型設(shè)備在臨床上被證明有良好的實用性

Sudoscan電導分析儀是一種新型簡單、迅速、無創(chuàng)且重復性好的評估泌汗功能的手段二、糖尿病自主神經(jīng)病變——泌汗功能障礙CONTENTS目錄糖尿病神經(jīng)病變概述01糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷03糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)02糖尿病神經(jīng)病變的防治04糖尿病神經(jīng)病變的隨訪05糖尿病神經(jīng)病變的轉(zhuǎn)診06糖尿病神經(jīng)病變的防治一、針對病因的防治

糖尿病神經(jīng)病變的危害巨大，但目前尚無針對糖尿病神經(jīng)損傷的特殊治療手段。

糖尿病神經(jīng)病變早期的臨床表現(xiàn)常較隱匿、易被忽略，待臨床作出診斷時，其往往已處于不可逆階段。積極預(yù)防和早期干預(yù)糖尿病神經(jīng)病變尤為重要。血

糖

控

制T1DM顯著降低T1DM患者神經(jīng)病變：降低DSPN發(fā)生率、糖尿病自主神經(jīng)病變T2DM延緩神經(jīng)病變進展，并不能明顯減少神經(jīng)病變的發(fā)生有多種危險因素的患者建議制定綜合管理的血糖控制目標改善生活方式單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本您的文字內(nèi)容影響因素甘油三酯水平升高、體重指數(shù)增加、吸煙和高血壓等健康的生活方式降低風險，延緩危險因素發(fā)展的進程，是糖尿病神經(jīng)病變的一級預(yù)防策略推薦人群糖尿病前期、代謝綜合征、T2DM，推薦生活方式干預(yù)預(yù)防DSPN的發(fā)生健康教育確立科學和理性的防治觀念與目標，提高對神經(jīng)病變的預(yù)防意識，使患者保持健康生活方式糖尿病神經(jīng)病變的防治二、針對發(fā)病機制治療甲鈷胺、B族維生素等，可以促進髓鞘形成和軸突再生，修復損傷的神經(jīng)細胞，改善神經(jīng)傳導速度營養(yǎng)神經(jīng)藥物α?硫辛酸，是一種強有力的抗氧化因子，能夠通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，保護血管內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺癥狀和神經(jīng)傳導速度抗氧化應(yīng)激藥物抑制醛糖還原酶活性依帕司他，通過抑制醛糖還原酶活性而改善代謝紊亂，能有效改善糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀和神經(jīng)傳導速度，延緩疾病的進展改善微循環(huán)藥物·前列腺素及前列腺素類似物·己酮可可堿·胰激肽原酶·巴曲酶改善細胞能量代謝乙酰左卡尼汀，促進細胞能量合成，緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛，改善其神經(jīng)纖維再生和振動知覺，改善神經(jīng)電生理參數(shù)中

藥具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，如木丹顆粒、復方丹參滴丸糖尿病神經(jīng)病變的防治二、針對發(fā)病機制治療藥物名稱用法用量不良反應(yīng)與注意事項甲鈷胺500~1000μg，1次/d，肌肉注射/靜脈滴注2~4周?500μg，3次/d，口服3個月無明顯不良反應(yīng)α?硫辛酸600mg，1次/d，口服3個月；癥狀明顯者：600mg，1次/d，靜脈滴注2~4周?600mg，1次/d，口服安全性良好；過敏者禁用，不與葡萄糖溶液或林格液及所有可能與硫基或二硫鍵起反應(yīng)的溶液配伍；避光保存依帕司他50mg，3次/d，餐前口服3個月長期應(yīng)用耐受性較好，不良反應(yīng)較少，服用本品后尿液可能出現(xiàn)褐紅色：過敏體質(zhì)者慎用前列腺素E1前列腺素E1脂微球載體制劑10μg/d，靜脈滴注2周?貝前列腺素鈉20~40μg，2次/d或3次/d，口服8周不良反應(yīng)發(fā)生率低；心功能衰竭、青光眼、眼壓升高、胃潰瘍、間質(zhì)性肺炎患者慎用己酮可可堿0.1~0.2g，1次/d或2次/d，靜脈滴注8周（每日最大劑量不超過0.4g）或口服緩釋片0.4g，1次/d或2次/d，8周無明顯不良反應(yīng)胰激肽原酶肌肉注射：40U，1次/d，連續(xù)10d?40U，隔日1次，連續(xù)20d或口服緩釋片：120~240U，3次/d，3個月偶有過敏反應(yīng)巴曲酶首劑10BU?5BU，隔日1次（30BU為1個療程）偶見注射部位止血延遲乙酰左卡尼汀250~500mg，2次/d或3次/d，口服6個月不良反應(yīng)少木丹顆粒7g，3次/d，口服4周無明顯不良反應(yīng)復方丹參滴丸540mg，3次/d，口服6個月無明顯不良反應(yīng)表4糖尿病神經(jīng)病變治療藥物用法用量及不良反應(yīng)糖尿病神經(jīng)病變的防治三、DPNP的治療——藥物治療xx首先首先選用普瑞巴林或度洛西汀藥物初始加巴噴丁、美洛加巴林、克利加巴林謹慎三環(huán)類抗抑郁藥可有效減輕糖尿病患者的DPNP，具有較高的發(fā)生嚴重不良反應(yīng)xx不推薦阿片類藥物治療DPNP的一線或二線藥物藥物使用首先單藥使用，當療效不佳可以換用另外1種單藥或者2種不同類型的藥物聯(lián)合應(yīng)用，2種藥物聯(lián)合治療優(yōu)于單藥使用抗驚厥類藥鈣離子通道調(diào)節(jié)劑鈉離子通道阻斷劑5?羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑首選用藥：度洛西汀是有效的DPNP治療藥物，與普瑞巴林推薦級別相同三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林是最常用的三環(huán)類藥物，治療DPNP有一定的效果，但具有較嚴重的不良反應(yīng)，應(yīng)謹慎使用阿片類藥物常用他噴他多和曲馬多，有一定的安全問題，不建議作為一線或二線藥物局部用藥包括8%辣椒素貼片和利多卡因貼劑，可以用于成人患者DPNP的治療，提高患者生活質(zhì)量糖尿病神經(jīng)病變的防治三、DPNP的治療——藥物治療藥物名稱用法用量不良反應(yīng)與注意事項注意事項普瑞巴林片50mg，3次/d起始，至100mg，3次/d，若維持300mg/d劑量2~4周后疼痛未充分緩解，可增至600mg/d，分次服用頭暈，嗜睡、共濟失調(diào)、意識模糊、乏力、思維異常、視物模糊、運動失調(diào)、外周水腫同時服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物時，血管性水腫發(fā)生的可能性增加；存在超敏反應(yīng)的患者禁用加巴噴丁片300mg，1次/d起始，增至300~600mg，3次/d眩暈、嗜睡、共濟失調(diào)、震顫、胃腸道存在血糖被動、出血性胰腺炎等風險反應(yīng)美洛加巴林片5mg，2次/d起始，間隔1周后每次用藥劑量增加5mg，直到增至15mg，2次/d，可根據(jù)患者年齡喝癥狀，在10～15mg，2次/d的范圍內(nèi)調(diào)整頭暈、嗜睡、肝轉(zhuǎn)氨酶升高和加、藥物誘導的肝損傷、體重增加、意識喪失對于腎功能損害的患者，應(yīng)參考肌酐清除率水平調(diào)整藥物劑量和給藥間隔克利加巴林推薦劑量為每次20mg，2次/d。對于疼痛未得到充分緩解同時安全性可耐受的患者，特別是年齡≥65歲或DPNP病程>1年的患者，可考慮謹慎增加劑量至每次40mg，2次/d頭暈、嗜睡、外周水腫、乏力、體重增加中度和重度腎功能不全患者每日使用劑量分別調(diào)整為腎功能正常受試者臨床治療劑量的1/2和1/4卡馬西平片100mg，2次/d起始，增至100mg，3次/d頭暈、頭痛、共濟失調(diào)、胃腸道反應(yīng)、過敏性皮炎、剝脫性皮炎、白細胞計數(shù)減少卡馬西平過敏、房室傳導阻滯、血清鐵嚴重異常者、有骨髓抑制史、肝卟琳病、嚴重肝功能不全者禁用度洛西汀片20mg，1次/d起始，至60mg，1次/d惡心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多禁止與MAOI和5?羥色胺強化劑聯(lián)用；禁止用于未經(jīng)治療的窄角型青光眼患者阿米替林片25mg，1次/晚起始，推持50~100mg/d，最高劑量<300mg/d嗜睡、視物模糊、口干、直立性低血壓和心動過速年齡≥65歲者劑量應(yīng)量≤75mg/d；應(yīng)用劑>100mg/d時突發(fā)心臟死亡的風險增加曲馬多片50mg，1次/d起始，可多次給藥，最高劑量100~200mg/d出汗，惡心、嘔吐、頭暈、無力、嗜睡等，罕見皮疹、心悸、直立性低血壓與中樞鎮(zhèn)靜劑合用時需減量，不與MAOI合用，注意藥物成癮性，腎功能、心功能不全者慎用或酌情減量表5DPNP治療藥物用法用量及不良反應(yīng)圖4糖尿病神經(jīng)病理性疼痛的管理流程糖尿病神經(jīng)病變的防治三、DPNP的治療——非藥物治療包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、脊髓電刺激治療和調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激等電刺激治療，可以不同程度地緩解患者疼痛的癥狀02電刺激01結(jié)合祖國醫(yī)學的理論，針灸鎮(zhèn)痛在臨床上已被廣泛接受國內(nèi)外均有研究證實針灸對于DPNP有一定的治療效果針灸糖尿病神經(jīng)病變的防治四、DSPN相關(guān)其他并發(fā)癥的防治感覺喪失、虛弱、認知功能下降、聯(lián)合用藥都可能影響患者的平衡功能和日?；顒有睦碇委烡SPN可導致抑郁、焦慮，應(yīng)用特定的量表可對患者生活質(zhì)量和精神狀態(tài)進行評估，以改善患者依從性和對神經(jīng)性疼痛治療的反應(yīng)首先是篩查高危人群，減輕足部壓力，避免潰瘍的發(fā)生.對于合并有其他心血管風險因素的糖尿病“高危足”患者，給予降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林等綜合管理措施足部并發(fā)癥預(yù)防跌倒糖尿病神經(jīng)病變的防治五、糖尿病自主神經(jīng)病變的治療01CAN嚴重CAN的患者主要表現(xiàn)為直立性低血壓，要減輕癥狀、延長站立時間、改善患者體能和增強日?；顒幽芰?。首先停用或減量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物，充分飲水以提高直立位血壓，改善癥狀給予高鈉飲食02胃腸植物神經(jīng)病變糖尿病胃輕癱的治療困難，可以改變飲食狀態(tài)比如少吃多餐，減少食物中纖維素的含量等停用對胃動力有影響的藥物；對于嚴重的胃輕癱患者，胃復安可以改善胃動力，但應(yīng)短期使用03泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)病變ED：一線藥物治療包括磷酸二酯酶5型抑制劑下尿路癥狀和女性性功能障礙：控制血糖、治療下尿路感染、穿著合適材料和松緊度的內(nèi)衣有助于改善下尿路癥狀糖尿病神經(jīng)源性膀胱：治療目的保護腎臟功能，控制膀胱內(nèi)壓在安全范圍內(nèi)，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防尿路感染04泌汗功能障礙可以使用外用抗毒蕈堿藥物治療味覺性出汗CONTENTS目錄糖尿病神經(jīng)病變概述01糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷03糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)02糖尿病神經(jīng)病變的防治04糖尿病神經(jīng)病變的隨訪05糖尿病神經(jīng)病變的轉(zhuǎn)診06糖尿病神經(jīng)病變的隨訪糖尿病神經(jīng)病變的隨訪主要是針對DSPN患者的隨訪?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參照《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》中