雙下肺肺炎護理查房(成品模板)

雙下肺肺炎護理查房主查人：**

**目錄Contents152634匯報病史床旁查體護理診斷、目標、措施、評價知識鏈接討論發(fā)言追蹤評價7參考文獻匯報病史1思維導(dǎo)圖插入“人形圖查房或思維導(dǎo)圖”圖片患者基本信息床號：？？？？？？？？？？？

床號

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姓名：性別：女年齡：30歲住院號：診斷：雙下肺肺炎病情摘要及輔助檢查患者因左側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后40+天，咳嗽咳痰伴反復(fù)發(fā)熱1+月，噯氣、腹痛3天于**-08-1211:47入院治療。現(xiàn)病史病情摘要及輔助檢查現(xiàn)病史：40+天前，患者因“頭暈1年，加重伴左側(cè)耳鳴1+月”于“四川大學華西醫(yī)院”住院，行頭顱CT示：左側(cè)橋小腦角區(qū)見不均勻軟組織密度結(jié)節(jié)，大小約2.7X2.4cm，鄰近結(jié)構(gòu)受推擠，四腦室稍變窄，左側(cè)頸靜脈孔擴大。局部骨質(zhì)不規(guī)則，病灶沿左側(cè)頸靜脈孔向腦外衍生，左側(cè)頸內(nèi)靜脈受壓變窄，考慮腫瘤性病變可能性大。既往史：一般健康狀況良好。否認“高血壓病”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性疾病史，否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認其他手術(shù)史，否認外傷史，否認輸血史，否認中毒史，預(yù)防接種史不詳。病情摘要及輔助檢查08-15:精神情況較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰較前緩解，但夜間加重。08-17：患者偶有吞咽嗆咳、反酸，睡眠欠佳，痰培養(yǎng)提示：肺炎克雷伯菌生長，予以抗感染護胃治療，遵醫(yī)囑停鼻導(dǎo)管吸氧。08-16：患者訴夜間難以入睡，偶有咳嗽，病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予以右佐匹克隆平口服，停心電監(jiān)護，改為二級護理。08-18：偶有上腹部不適，體溫37.4℃，繼續(xù)當前治療。病情摘要及輔助檢查08-19：體溫37.3℃血常規(guī)提示感染指標高，加強阿米卡星抗感染。08-22：訴解黑色糊狀大便1天3-4次，體溫37.4℃，遵醫(yī)囑停抗生素，予以抗真菌，調(diào)節(jié)腸道治療。床旁查體2

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護理診斷、目標、措施、評價護理診斷、目標、措施、評價NURSINGMEASURES3醫(yī)療診斷雙下肺肺炎急性胃炎左側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后010302護理問題清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)體溫過高：與致病菌感染有關(guān)活動無耐力：低于機體需要量與術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難有關(guān)焦慮：與反復(fù)發(fā)熱，缺乏疾病有關(guān)01030402護理診斷、目標、措施、評價護理診斷：清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)護理目標：有效咳痰、住院期間無呼吸困難發(fā)生護理措施：1、勤通風、室內(nèi)溫濕度適宜2、良好指導(dǎo)患者家屬正確為患者拍背。3、痰液黏稠不易咯出時，可鼓勵患者多飲水，遵醫(yī)囑予以乙酰半胱氨酸ml霧化吸入。4、囑其適當改變體位。護理評價：患者于08-16能較好的咳出白色泡沫痰護理診斷、目標、措施、評價護理診斷：體溫過高：與致病菌感染有關(guān)護理目標：體溫降至正常護理措施：1、高熱時應(yīng)臥床休息，減少氧耗量，予以鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，遵醫(yī)囑予以布洛芬口服，做好監(jiān)測、記錄體溫變化。注意保暖，保持皮膚的清潔，及時更衣。2、合理安排抗生素輸注，定期觀察血象變化。護理評價：8月24日查體示患者體溫＜37.2℃，患者熟悉體溫過高的護理措施。護理診斷、目標、措施、評價護理診斷：活動無耐力：低于機體需要量與術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、噯氣有關(guān)護理目標：住院期間體重未下降護理措施：1、評估病人的飲食習慣、根據(jù)醫(yī)囑盡量滿足病人給予營養(yǎng)健康、美味可口及容易消化的食物2、保證營養(yǎng)攝入的重要因素包括：好的環(huán)境、口腔衛(wèi)生清潔。3、遵醫(yī)囑予以抑酸、護胃等治療。護理評價：患者住院期間體重在48KG，沒有明顯的增減。護理診斷、目標、措施、評價護理診斷：焦慮：與反復(fù)發(fā)熱，聲音嘶啞有關(guān)護理目標：患者心情愉悅，患者情緒穩(wěn)定，未有焦慮情況，夜間睡眠良好護理措施：1、為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，促進患者對治療、護理的信賴。2、向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。3、患者焦慮出現(xiàn)失眠、入睡困難時遵醫(yī)囑予以右佐匹克隆片口服。護理評價：患者住院期間，積極配合治療，夜間安靜休息。服健康教育心理指導(dǎo)經(jīng)常與患者交流了解期心理狀態(tài)，針對患者心理問題，采取相應(yīng)的護理措施。耐心細致地回答患者的提問以減輕患者對病癥的恐懼和焦慮。健康指導(dǎo)1、積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化及時增減衣服，感冒流行室稍去公共場所。2、保持生活規(guī)律、新區(qū)愉快，增強機體抵抗力。3、適當鍛煉身體，多進營養(yǎng)豐富食物。4、減少異物對呼吸道刺激。5、出院后應(yīng)繼續(xù)用藥者，應(yīng)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑按時服藥，向病人介紹藥物的療效、用法、療程等。知識鏈接4知識鏈接病因：雙肺肺炎就是肺部的兩側(cè)肺臟都有炎癥感染，在多見于嚴重的肺炎感染，像大葉性肺炎、病毒性肺炎等都會引起。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)雙下肺炎癥的時候，早期的時候，患者可能會出現(xiàn)輕微的咳嗽，痰多，但是咳不出來的情況。隨著病情的加重，患者還可能會出現(xiàn)呼吸困難、氣悶或者是劇烈咳嗽等癥狀，同時嚴重的時候還可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)的發(fā)燒。討論發(fā)言5討論發(fā)言N1級護士**發(fā)言：活動無耐力的護理目標不準確，可以是，能自行下床活動，或者是能自行上廁所，也可以是自理能力評估分值的提高，也可以參考肌張力的評估分，不應(yīng)該是“住院期間體重未下降“N1級**老師發(fā)言：護理評估不全面，缺少我科常用各種表格數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)。N2級**老師發(fā)言：健康指導(dǎo)不全面，只有肺炎的相關(guān)知識指導(dǎo)，但是患者還有胃炎，在飲食方面更要注意，所以可以加上飲食指導(dǎo)。N3級**老師發(fā)言：查房單調(diào)，問題不突出，主要護理問題及次要護理問題提出不全，可以提出“低于機體需要量”。不能只因為我科專科疾病而提出護理問題，而是應(yīng)該對患者的整體情況提出問題，患者胃炎，住院期間的飲食情況也應(yīng)重點關(guān)注。護士長總結(jié)整體PPT過于單調(diào)，內(nèi)容存在不足，沒有我們護理相關(guān)評估，思維導(dǎo)圖做的也不好，雖然懂得用思維導(dǎo)圖去思考也值得表揚，但是質(zhì)量不高，接下來還需加強這方面的練習。知識鏈接也不全面，各位老師雅在討論患者不僅有呼吸科疾病，還有胃炎及癌癥術(shù)后，所以我們可以在知識鏈接中加入這方面的知識擴展。在護理查房中要注意“針對性”，我們查房不是針對疾病而是針對患者，在以后的查房中清各位注意。追蹤評價6追蹤評價08-25：患者夜間咳嗽加重，頭痛，四肢發(fā)麻，體溫38.1℃，責任護士遵醫(yī)囑予以一級護理，心電監(jiān)護，吸氧，頭痛寧等對癥治療，患者及家屬了解病情，配合治療。08-26：責任護士查房向患者做疾病相關(guān)知識指導(dǎo)，遵醫(yī)囑予以亞胺培南西司他丁加強抗感染，患者及家屬表示理解。08-27：體溫最高38.5℃，伴嘔吐為胃內(nèi)容物，繼續(xù)當前治療，予以相關(guān)護理措施，有效落實。追蹤評價08-29：患者體溫恢復(fù)正常。家屬及患者表示理解，掌握體溫過高的基本監(jiān)測方法，呼吸道保持通暢，無堵塞，自理能力評估為70分。護理措施有效落實。09-03：患者及