呼吸科咯血教學(xué)查房

教學(xué)查房XX副主任醫(yī)師H年5月C日參加人員XX副主任醫(yī)師（主持查房）全科規(guī)培一年級（查體）

助理全科規(guī)培一年級（管床醫(yī)師匯報病史）內(nèi)科規(guī)培二年級內(nèi)科規(guī)培一年級內(nèi)科規(guī)培三年級放射規(guī)培一年級呼吸科住院醫(yī)師其他實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師及各級醫(yī)師，管床護士等教學(xué)查房流程第一部分:查房準(zhǔn)備階段(在示教室完成,5分鐘)

由主查老師介紹本次查房老師、病人、病種、目的、注意事項等。第二部分：臨床信息采集階段（在病房完成，25分）管床學(xué)員進(jìn)行病史匯報并進(jìn)行?？撇轶w。第三部分：病例討論與總結(jié)階段（在示教室完成，30分）

主持教師點評，參加查房學(xué)員病例討論，主持教師總結(jié)。教學(xué)查房目的與要求教學(xué)查房內(nèi)容

咯血的診治教學(xué)目的與要求1.掌握咯血定義、臨床表現(xiàn)與問診要點2.熟悉咯血的病因及與咯血相關(guān)的診斷3.了解咯血的發(fā)生機制教學(xué)重點與難點重點：1.咯血的概念；2.咯血的常見病因、機制及其臨床表現(xiàn)；3.咯血與鼻咽部、口腔出血和嘔血的鑒別；4.咯血的問診要點。難點：1.咯血的常見病因及其臨床表現(xiàn)；2.咯血與鼻咽部、口腔出血和嘔血的鑒別

分層教學(xué)1、一年級規(guī)培學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史采集、體格檢查、咯血部位及咯血量的判斷及咯血的治療原則。2、二年級規(guī)培學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握影像讀片、血氣分析、咯血的診斷鑒別診斷思維及搶救治療措施。3、三年級規(guī)培學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握咯血的發(fā)病機制、病情判斷、診斷和鑒別診斷、搶救治療措施。5查房病人——呼吸科？？床男性32歲

咯血原因待查7教學(xué)查房流程第一部分:查房準(zhǔn)備階段(在示教室完成,5分鐘)由主查老師介紹本次查房老師、病人、病種、目的、注意事項等。第二部分：臨床信息采集階段（在病房完成，25分）

管床學(xué)員進(jìn)行病史匯報并進(jìn)行?？撇轶w。第三部分：病例討論與總結(jié)階段（在示教室完成，30分）主持教師點評，參加查房學(xué)員病例討論，主持教師總結(jié)。檢查病人注意事項一、關(guān)心愛護病人，注意保護患者隱私只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。二、注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語，手機調(diào)至靜音或震動模式。三、注意院內(nèi)感染手衛(wèi)生操作病房環(huán)節(jié)

……教學(xué)查房流程教學(xué)查房流程第一部分:查房準(zhǔn)備階段(在示教室完成,5分鐘)由主查老師介紹本次查房老師、病人、病種、目的、注意事項等。第二部分：臨床信息采集階段（在病房完成，25分）

管床學(xué)員進(jìn)行病史匯報并進(jìn)行?？撇轶w。第三部分：病例討論與總結(jié)階段（在示教室完成，30分）主持教師點評，參加查房學(xué)員病例討論，主持教師總結(jié)。病例討論階段病歷點評病例討論主查老師總結(jié)病例討論階段病歷點評及咯血病史、查體要點病例討論主查老師總結(jié)咯血病史詢問及查體要點病史詢問：咯血原因繁多，詳細(xì)詢問病史是診斷的基本要求，病史詢問應(yīng)從以下幾個方面考慮：首先明確是否為咯血，除外鼻腔、牙齦和上消化道出血。詢問咯血量、次數(shù)和時間咯血的顏色及性狀起病緩急伴隨癥狀年齡、性別及吸煙史基礎(chǔ)疾病及個人生活史誘因：需要詢問有無感染和外傷查體：應(yīng)注意口咽和鼻咽部檢查、胸部檢查、淺表淋巴結(jié)檢查、全身其他部位。討論咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口咯出。

Question1：咯血的定義？大咯血：>500ml/24小時，或>100ml/次；中量咯血：100-500ml/24小時；少量咯血：<100ml/24小時。準(zhǔn)確估計咯血量有時是很困難的，一方面咯血時血中可能會混有痰液或唾液，另一方面患者咯出來的血量并不一定等于其肺內(nèi)真正的出血量，有時部分甚至大部分淤滯于肺內(nèi)。Question2：咯血量評估？Question3：如何判斷咯血危險性？

咯血發(fā)生窒息（suffocate）、呼吸衰竭（respiratoryfailure）和休克（shock）等危及生命的情況與下列因素有關(guān)：單次咯血量；咯血時患者高度緊張、焦慮、恐懼，不敢咳嗽；反復(fù)咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情緒高度緊張，容易引起支氣管痙攣，血液凝塊淤積在氣管、支氣管內(nèi)，堵塞呼吸道；長期慢性咯血導(dǎo)致混合性感染，慢性纖維空洞性肺結(jié)核以及毀損肺會導(dǎo)致呼吸功能衰竭；不合理的應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物抑制了咳嗽反射；老年、體弱致咳嗽反射減弱；反復(fù)咯血的患者，當(dāng)其處于休克狀態(tài)再次咯血時，雖然咯血量不大，因無力將血咳出，容易造成窒息死亡；咯血合并嚴(yán)重的并發(fā)癥如：氣道阻塞窒息，其次還有肺不張、失血性休克、感染播散和繼發(fā)性感染等。Question4：如何鑒別咯血和嘔血？Question5：咯血的常見原因有哪些？Question6：咯血的治療原則？咯血的治療應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和病因確定相應(yīng)的治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克等。Question7：咯血的一般治療有哪些？盡可能臥床休息，大咯血者絕對臥床，就地?fù)尵?，避免不必要搬動；患?cè)臥位，呼吸困難者可取半臥位；原則上不鎮(zhèn)咳，頻繁劇烈咳嗽致咯血者可酌情；緊張焦慮者，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜；保持大便通暢。流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，大咯血期間應(yīng)禁食；危重癥者吸氧，保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征及咯血量，注意水電解質(zhì)平衡，做好搶救窒息準(zhǔn)備；排查藥物或毒物所致咯血，若有應(yīng)盡快停用抗凝藥物，及時給予拮抗藥物，必要時洗胃，進(jìn)行血液透析及血濾治療。Question8：咯血的藥物治療和非藥物治療有哪些？常用的藥物治療：垂體后葉素、酚妥拉明、6-氨基己酸、氨甲苯酸/氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、血凝酶等止血藥的使用?？┭姆撬幬镏委煟褐夤軇用}栓塞治療；經(jīng)支氣管鏡治療；手術(shù)治療等。學(xué)生提問：咯血的藥物治療選用原則臨床上咯血多由支氣管動脈或肺動脈血管破裂所致，故咯血的藥物選擇以垂體后葉素/催產(chǎn)素及血管擴張劑為主，其他止血藥物只能作為輔助治療措施。止血藥物的使用應(yīng)注意個體化，特別是應(yīng)注意患者咯血的發(fā)生機制以及合并癥?？┭中g(shù)治療

適應(yīng)癥：反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效，24h內(nèi)咯血量超過1500mL，或一次咯血量達(dá)到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術(shù)禁忌證者，可考慮急診手術(shù)止血。禁忌證：雙肺廣泛性彌漫性病變、出血部位不明確、凝血功能障礙者，以及全身情況或心肺功能差不能耐受手術(shù)者。手術(shù)時機最好選擇在咯血間歇期以減少手術(shù)并發(fā)癥。課后思考題1：咯血支氣管動脈栓塞治療的適應(yīng)癥、禁忌癥？課后思考題1：咯血的支氣管動脈栓塞治療適應(yīng)癥：①任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)外科治療無效者；③咯血量不大但反復(fù)發(fā)生者。禁忌證：①導(dǎo)管不能有效和牢固插入支氣管動脈內(nèi)、栓塞劑可能反流入主動脈者；②肺動脈嚴(yán)重狹窄或閉鎖的先天性心臟病，肺循環(huán)主要靠體循環(huán)供血者，在不具備立即手術(shù)矯正肺動脈畸形時；③造影發(fā)現(xiàn)脊髓動脈顯影極有可能栓塞脊髓動脈者。課后思考題2：如何識別致命性咯血的識別，如何急救？課后思考題2：致命性咯血的識別與急救？致命性咯血是指頻繁咯血可能引發(fā)窒息或已發(fā)生窒息。識別窒息的危險因素：①心肺功能不全，體質(zhì)衰弱，咳嗽力量不足；②氣管/支氣管移位，致支氣管引流障礙；③精神過度緊張等原因，致聲門或支氣管痙攣；④咯血后誤用大量鎮(zhèn)靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發(fā)生窒息。危重咯血的表現(xiàn)：咯血突然增多，如滿口血痰，甚至滿口血液、連續(xù)咳嗽并咯出血液，或胸悶難忍、煩躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。識別窒息癥狀：當(dāng)患者突然兩眼凝視、表情呆滯，甚至神志不清；咯血突然不暢、停止，或見暗紅色血塊，或僅從鼻、口流出少量暗紅色血液，隨即張口瞪目；咯血中突然呼吸加快，出現(xiàn)三凹征、一側(cè)肺呼吸音減弱消失等，均提示發(fā)生窒息。緊急處理：①體位引流；②氣管插管；③氣管鏡；④支氣管動脈栓塞治療。臨床上遇到這種情況，重點是預(yù)防和處理窒息，迅