3月呼吸科護(hù)理查房（模板）

2022年3月護(hù)理查房主查人：XXX

目錄Contents152634匯報(bào)病史床旁查體護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)討論發(fā)言參考文獻(xiàn)相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展匯報(bào)病史1病人的基本資料及護(hù)理評(píng)估姓名年齡性別住院號(hào)床號(hào)體溫脈搏呼吸血壓神志XX57歲

男X91床36.0℃66次/分22次/分147/99mmHg清楚氧飽96%

入院時(shí)間：2022年03月14日主

訴：患者因咳嗽、咳痰1+月，發(fā)現(xiàn)肺部占位2天而入院治療。處理措施：給予一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、止咳、祛痰等對(duì)癥治療。

護(hù)理評(píng)估：患者跌倒墜床評(píng)分為1分，患者壓瘡評(píng)分為23分，疼痛評(píng)分0分，自理能力為無(wú)需依賴。診斷雙肺多發(fā)占位待診社區(qū)活動(dòng)性肺炎原發(fā)性高血壓010302病情摘要及輔助檢查現(xiàn)病史：入院前1+月，患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出反復(fù)現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，夜間為甚，咳白色泡沫痰，偶拉絲，痰多不易咳出，無(wú)咯血、畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、盜汗、夜間陣發(fā)性呼吸困難、氣促等癥狀，院外自服藥物后（具體不詳）未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2天前于“滎經(jīng)縣人民醫(yī)院”就診，完善胸部CT提示：“1、雙肺紋理增多，兩肺大小不等結(jié)節(jié)，局部可見(jiàn)空洞影，考慮轉(zhuǎn)移病變可能，其它？；2、縱膈內(nèi)可見(jiàn)小淋巴結(jié)顯示。主動(dòng)脈弓壁及冠狀動(dòng)脈行徑局部可見(jiàn)鈣化”。今為明確肺部占位性質(zhì)建議轉(zhuǎn)我院，來(lái)院后門(mén)診以“肺部占位；肺部感染”收入我科。自患病以來(lái)，患者精神食欲、睡眠、精神稍差，大小便未訴異常，近期體重未見(jiàn)明顯變化。既往史：自訴20+年前外傷致“左腿骨折”，行手術(shù)治療，有輸血史。高血壓病史3+年，最高3+年，既往最高血壓170+/-mmHg,目前規(guī)律服用“利血平片1#bid卡托普利片1#bid”自訴血壓控制欠佳，波動(dòng)于150-160/-mmHg左右。訴近期偶有小腹疼痛(性質(zhì)不明)，無(wú)尿頻、尿急、尿痛不適，2022-3-12滎經(jīng)縣人民醫(yī)院小便常規(guī)檢查:白細(xì)胞++121(cell/ul)；細(xì)菌256個(gè)/ul，未進(jìn)一步治療，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病病史；預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史否認(rèn)精神病史。病情摘要及輔助檢查03-14:16：30遵醫(yī)囑予以增強(qiáng)CT、血常規(guī)、凝血、PCT等檢查，CT提示雙肺紋理增多，竇。12-06：00：40患者嘔吐不適，予以鹽酸甲氧氯普胺1ml肌內(nèi)注射。21：50，患者上腹部疼痛，予以間苯三酚1支肌內(nèi)注射。12-07：04：10患者訴腹痛，嘔吐咖啡色液體約150ml，遵醫(yī)囑暫禁食。昨日解稀大便6+次，予以抗感染（哌拉西拉鈉他唑巴坦納）、強(qiáng)心（米力農(nóng)）、止血（卡絡(luò)黃鈉、血凝酶）、抑酸（奧美拉唑、法莫替?。┑葘?duì)癥治療?；颊哓氀?，給與輸血糾正貧血。12-08：患者解黑色水樣便約500g，患者經(jīng)輸血后病情尚穩(wěn)定，繼續(xù)予以抗感染、抑酸、止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療。12-09：遵醫(yī)囑予以流質(zhì)飲食，繼續(xù)觀察患者黑便情況。12-10：10：20患者消化道出血已基本停止。19：35患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，體溫38.0℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血壓66/40mmHg，血氧飽和度測(cè)不出，通知醫(yī)生，加大氧流量至10L/min，血?dú)夥治鍪荆篜H:7.09，PCO2：52mmHg，PO2：73mmHg，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，五分鐘后意識(shí)逐漸恢復(fù)。再次評(píng)估患者跌倒墜床評(píng)分為5分，自理能力為重度依賴，壓瘡評(píng)分為13分。20：45患者血氧飽和度86%，遵醫(yī)囑給與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。經(jīng)搶救后意識(shí)清醒，心電監(jiān)護(hù)示：心率70-80次/分，呼吸20-30次/分，血壓112/50mmHg，血氧飽和度90%左右。病情摘要及輔助檢查12-11:患者白天最高體溫為37.3℃，病情相對(duì)平穩(wěn)，繼續(xù)目前抗感染、抑酸、止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療。12-13：檢驗(yàn)科報(bào)危急值，肌酐5939umol/L，鈣1.45mmol/L，患者腎衰竭，家屬拒絕腎臟代替治療，予以補(bǔ)鈣治療。今日最高體溫37.7℃。12-14：患者腎衰竭進(jìn)一步加重，且合并重度感染，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液抗休克、糾酸、止血、強(qiáng)心、利尿改善心功能，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。12-15：患者煩躁不安，遵醫(yī)囑安置保留胃管，保護(hù)性約束?；颊叱驶杷癄?，今日體溫38.6℃，復(fù)查血?dú)夥治觯琍H：7.33，PCO2：42mmHg，PO2：82mmHg，血氧飽和度95%，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、維持腎灌注、糾酸、止血、強(qiáng)心、利尿改善心功能、補(bǔ)充白蛋白、對(duì)癥等治療。12-16：今日最高體溫為37.8℃。12-17：患者間斷意識(shí)欠清，偶有發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽、咳痰。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及濕性啰音。繼續(xù)抗感染、強(qiáng)心、利尿、改善心功能、補(bǔ)充白蛋白、對(duì)癥等治療。12-18：患者意識(shí)清楚，今日最高體溫為37.5℃，病情尚穩(wěn)定。12-19：今日最高體溫為38.2℃。12-20：今日最高體溫為37.3℃，解大便10次。患者腎功能明顯好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)明顯下降，繼續(xù)之前治療。床旁查體2

查

體

圖

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體格檢查：T:36.7℃P:102次/分R：25次/分BP:130/68mmHgSPO2：92%BS:8.6mmol/L護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)3護(hù)理問(wèn)題010302氣體交換受損：與氣道受損、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關(guān)清理呼吸道低效：與氣道分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

與消化道出血、進(jìn)食量少有關(guān)04焦慮與健康狀況未得到改善，病情反復(fù)有關(guān)護(hù)理問(wèn)題050706有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、約束帶長(zhǎng)時(shí)間佩戴有關(guān)有管道脫落的危險(xiǎn)：與管道多、患者意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與持續(xù)安置呼吸機(jī)有關(guān)08潛在并發(fā)癥：有誤吸的危險(xiǎn)與消化道出血、安置胃管有關(guān)護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：氣體交換受損：與氣道受損、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢、維持正常的氣體交換，表現(xiàn)為血氧飽和度正常護(hù)理措施：1、給予氧療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)給氧濃度為40%,同時(shí)根據(jù)病情調(diào)整給氧濃度。記錄上機(jī)時(shí)間、潮氣量，觀察有無(wú)漏氣，記錄通氣效果。2、臥床休息，協(xié)助病人生活需要以減少氧耗。3、監(jiān)測(cè)病人的血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無(wú)進(jìn)行性加重等。4、觀察患者受壓面部皮膚的變化，面罩是否漏氣，呼吸頻率變化，有無(wú)腹脹、口干、眼痛以及排痰情況，人機(jī)對(duì)抗等，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。護(hù)理評(píng)價(jià):1、患者呼吸困難較前改善2、血氧飽和度維持在90%以上護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：清理呼吸道低效：與氣道分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1、

協(xié)助翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，必要時(shí)負(fù)壓吸引；2、遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者及家屬正確使用化痰藥物與抗生素，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。3、保持病室溫濕度適宜；4、攝入足夠的水分，降低痰液粘稠度；護(hù)理評(píng)價(jià)：12-20至12-28號(hào)，患者痰液減少，且能夠有效咳痰，呼吸道通暢。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

與消化道出血、進(jìn)食量少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者食欲尚可、能恢復(fù)部分自理能力，自理能力評(píng)估由重度依賴轉(zhuǎn)為中度依賴。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑留置胃管，給予管喂流質(zhì)飲食。2、營(yíng)養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、富含多種維生素且易消化的流質(zhì)飲食；3、靜脈補(bǔ)充微量元素、氨基酸。4、加強(qiáng)床邊巡視，為病人解決日常生活需要；5、積極治療原發(fā)??；6、鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，預(yù)防患者跌倒/墜床、壓瘡等安全事故的發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：至12-28患者大便顏色正常，呈稀便，每日進(jìn)食量達(dá)1500ml以上。自理能力仍未恢復(fù)，自理能力評(píng)估為重度依賴。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：焦慮

與健康狀況未得到改善，病情反復(fù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，患者能接受自身病情發(fā)展，積極配合治療護(hù)理措施：1、主動(dòng)接近患者，多與患者進(jìn)行溝通，耐心傾聽(tīng)患者的內(nèi)心想法。2、幫助患者了解其目前的病情，消除患者對(duì)病情未知的恐懼，積極配合治療；3、告知患者家屬床邊陪護(hù)，給予理解關(guān)愛(ài)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床、約束帶長(zhǎng)時(shí)間佩戴有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚無(wú)破損，無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1、避免局部刺激，保持床單元清潔、干燥、平整，保持皮膚清潔干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，擦浴、擦背、按摩受壓部位；2、完善患者壓瘡評(píng)估單，懸掛”壓瘡高?！皹?biāo)識(shí)，密切觀察患者病情變化，按要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。3、q2h協(xié)助患者翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔，禁止拖、拉、拽。4、每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生壓瘡的部位；5、約束時(shí)動(dòng)作輕柔，約束帶松緊度適宜，以伸進(jìn)兩指為標(biāo)準(zhǔn)。6、密切觀察約束部位皮膚情況，每1-2小時(shí)松解一次；7、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗能力。8、向患者及家屬講解預(yù)防壓瘡的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：至12-28患者約束部位皮膚完整，受壓部位皮膚完整無(wú)破損護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：有管道脫落的危險(xiǎn)：與管道多、患者意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者管道在位通暢。護(hù)理措施：1、妥善固定各管道，防止滑脫，保持管道通暢、清潔。2、為患者翻身時(shí)避免各種管道扭曲、受壓、打折。3、班班認(rèn)真交接，確定導(dǎo)管是否在位通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)：管道在位通暢。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與持續(xù)安置呼吸機(jī)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無(wú)墜積性肺炎發(fā)生護(hù)理措施：1、囑患者絕對(duì)臥床休息，q2h翻身，協(xié)助拍背，及時(shí)清除痰液；2、進(jìn)食避免嗆咳，管喂食物后床頭抬高，半小時(shí)再戴呼吸機(jī)；3、及時(shí)清除呼吸機(jī)管路及集水杯內(nèi)的冷凝水；護(hù)理評(píng)價(jià)：至12-28，患者血常規(guī)正常，感染得到控制，無(wú)墜積性肺炎發(fā)生。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：有誤吸的危險(xiǎn)

與消化道出血、安置胃管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚無(wú)破損，無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1、保持胃管通暢固定在位，避免出現(xiàn)誤吸;2、小量嘔血時(shí)以臥床休息為主，大嘔血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位；大嘔血時(shí)應(yīng)禁食，小量可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食；3、指導(dǎo)患者其有血時(shí)輕輕嘔出，勿屏氣，頭偏向一側(cè)，保持口腔清潔，嘔血后為患者漱口；4、密切觀察病情變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：至12-28未發(fā)生消化道出血、胃管脫垂、誤吸等情況。相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展4相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展消化道大出血活動(dòng)期：1、囑患者側(cè)臥、抬高床頭，且活動(dòng)性出血期間禁食，并保持呼吸通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入氣管，引起窒息。2、同時(shí)開(kāi)放靜脈通道，予以補(bǔ)液。3、監(jiān)測(cè)生命體征，注意心率、血壓、脈搏、血氧飽和度的變化。4、如出現(xiàn)低血壓時(shí)需加大補(bǔ)液量，急診行胃鏡檢查或腸鏡檢查，明確出血的部位，并予以治療。5、輸血糾正貧血。如采取上述措施治療效果欠佳，患者應(yīng)急診行介入治療。窒息的搶救：發(fā)現(xiàn)窒息應(yīng)立即搶救，通知醫(yī)生，解除通氣障礙，迅速建立靜脈通道。根據(jù)不同的病因做不同處理。第一、掏取法，如果咽喉部小團(tuán)狀物體阻塞可以迅速撐開(kāi)口腔，用手指將窒息物掏出。第二、應(yīng)用海姆立克次法進(jìn)行沖擊，讓患者站立施救者在患者身后，以腹、臍部上兩指為沖擊點(diǎn)，一手握空拳，另一只手扶于手掌上部向后、向內(nèi)側(cè)連續(xù)叩擊6次，直到通過(guò)海姆立克次沖擊法將異物沖洗出來(lái)。第三、采取引流方法，把患者置于頭低45-90度的體位可將食物或胃內(nèi)容物順體位引流出來(lái)。第四、還可以做拍背的方法，輕拍患者的雙肩胛區(qū)內(nèi)部通過(guò)向下、向上的氣流使異物排出。如果通過(guò)清除呼吸道障礙的四種方法還不能夠緩解窒息，可以建立環(huán)甲膜穿刺法，進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺和氣管插管、氣管切開(kāi)。討論發(fā)言5討論發(fā)言規(guī)培護(hù)士XX:

題出的護(hù)理診斷完整，但是太多了，患者的依從性差，又佩戴了呼吸機(jī)，應(yīng)該將護(hù)理診斷“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”提到“焦慮”之前。N1級(jí)XX：相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展欠佳，可以加上圖片使內(nèi)容更豐富，也能加深學(xué)習(xí)者的應(yīng)印象。N2級(jí)XX：患者病情嚴(yán)重，患者家屬并沒(méi)有長(zhǎng)期陪護(hù)，平時(shí)我們應(yīng)多注意關(guān)心關(guān)注患者，同時(shí)積極與患者家屬溝通患者病情，避免患者病情加重引起醫(yī)療糾紛。N3XX：以思維導(dǎo)圖的形式來(lái)進(jìn)行護(hù)理查房，值得表?yè)P(yáng)，但是導(dǎo)圖分支應(yīng)更加細(xì)致，進(jìn)行發(fā)散思維，而不