中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)條款

中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)條款總則第一條本附加險(xiǎn)合同是我公司各類人身保險(xiǎn)合同（以下簡稱“主險(xiǎn)合同”）的附加合同。本附加險(xiǎn)合同與主險(xiǎn)合同相抵觸之處，以本附加險(xiǎn)合同為準(zhǔn)；本附加險(xiǎn)合同未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。主險(xiǎn)合同效力終止，本附加險(xiǎn)合同效力亦同時(shí)終止；主險(xiǎn)合同無效，本附加險(xiǎn)合同亦無效。凡涉及本附加險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。保險(xiǎn)責(zé)任第二條投保人為被保險(xiǎn)人首次投?；蛘叻抢m(xù)保本附加險(xiǎn)時(shí)，自本附加險(xiǎn)合同生效之日起一定期間為等待期。被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)發(fā)生的疾病，無論治療時(shí)間與本附加險(xiǎn)合同生效之日間隔是否超過等待期，保險(xiǎn)人都不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。除另有約定外，本附加險(xiǎn)合同的等待期天數(shù)同主險(xiǎn)合同約定，具體期間在保險(xiǎn)單中載明，最長不超過90天。續(xù)保本附加險(xiǎn)無等待期。第三條在本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期滿后經(jīng)?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同所定義的惡性腫瘤，并在保險(xiǎn)人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受質(zhì)子重離子治療，對于被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的必要且合理的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本附加險(xiǎn)合同約定的給付比例給付質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金，并且其中床位費(fèi)每日最高以人民幣一千五百元為限。質(zhì)子重離子保險(xiǎn)金計(jì)算公式為：質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金=（符合保險(xiǎn)責(zé)任約定的累計(jì)合理質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用-其他途徑累計(jì)獲得的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額）×給付比例其他途徑累計(jì)獲得的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償包含從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)、其他政府機(jī)構(gòu)或者社會(huì)福利機(jī)構(gòu)獲得的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。給付比例由投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)單中載明。保險(xiǎn)人所負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任以本附加險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)，本附加險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任終止。本附加險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任適用“費(fèi)用補(bǔ)償原則”。若被保險(xiǎn)人除本附加險(xiǎn)合同外還可從任何其它途徑（包括但不限于以下途徑：基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療、其他政府機(jī)構(gòu)或者社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、任何第三方途徑包括任何商業(yè)保險(xiǎn)）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)金額內(nèi)僅對被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的剩余質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用按照本附加險(xiǎn)合同約定給付保險(xiǎn)金。責(zé)任免除第四條被保險(xiǎn)人因下列情形造成支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（一）主險(xiǎn)合同中列明的“責(zé)任免除”事項(xiàng)，也適用本附加險(xiǎn)合同；（二）被保險(xiǎn)人所患既往癥及保險(xiǎn)單中約定的除外疾病引起的相關(guān)費(fèi)用；（三）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常引起的醫(yī)療費(fèi)用；（四）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間因疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；（五）被保險(xiǎn)人主動(dòng)吸食或者注射毒品；（六）核爆炸、核輻射或核污染、化學(xué)污染、恐怖襲擊、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（七）在保險(xiǎn)人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外產(chǎn)生的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)第五條保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。保險(xiǎn)金額由投保人和保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定，并在保險(xiǎn)單中載明。投保人應(yīng)該按照本附加險(xiǎn)合同約定向保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)期間和續(xù)保第六條保險(xiǎn)期間本附加險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間最長不超過一年，具體由投保人和保險(xiǎn)人協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)單中載明。第七條續(xù)保本附加險(xiǎn)合同為不保證續(xù)保合同。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)人申請投保，保險(xiǎn)人有權(quán)對重新提出的投保申請進(jìn)行審核。經(jīng)保險(xiǎn)人同意后，投保人交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的附加險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)金申請與給付第八條保險(xiǎn)金申請人申請給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供以下證明和資料。保險(xiǎn)金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)的，保險(xiǎn)人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（一）保險(xiǎn)金申請人填具的索賠申請書；（二）保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證正本；（三）保險(xiǎn)金申請人的有效身份證件；（四）醫(yī)院或保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料（包括門急診病歷、住院病歷、出院小結(jié)以及相關(guān)的檢查報(bào)告（五）醫(yī)院或保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病歷、病理檢驗(yàn)、血液檢驗(yàn)、影像學(xué)報(bào)告及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的疾病診斷證明書；（六）醫(yī)院或保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或者發(fā)票，或基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償途徑（如商業(yè)保險(xiǎn)公司）出具的報(bào)銷憑證或醫(yī)療費(fèi)用分割單；（七）由醫(yī)院或保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生出具的對被保險(xiǎn)人的疾病診斷證明書以及由醫(yī)院或保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的與該疾病診斷證明書相關(guān)的病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告；（八）保險(xiǎn)金申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（九）受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。第九條保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。釋義1、必要且合理：必要且合理的醫(yī)療費(fèi)用是指符合以下條件的醫(yī)療費(fèi)用：（1）對治療被保險(xiǎn)人的傷害、疾病或癥狀合適且必需；（2）在范圍、持續(xù)期、強(qiáng)度、護(hù)理上不超過為被保險(xiǎn)人提供安全、恰當(dāng)、合適的診斷或治療所需水平；（3）應(yīng)由醫(yī)師出具處方、診斷證明；（4）與當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相一致；（5）非主要以為了個(gè)人舒適或?yàn)榱吮槐ｋU(xiǎn)人父母、家庭、醫(yī)師或其他護(hù)理提供方的方便；（6）非試驗(yàn)性或研究性。2、?？漆t(yī)生：?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件，（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在國家《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年3、惡性腫瘤：本附加險(xiǎn)合同所稱“惡性腫瘤”涵蓋中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》中“惡性腫瘤-重度”和“惡性腫瘤-輕度”的范疇，指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病不在惡性腫瘤范圍內(nèi)，如：（1）原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；（2）交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。4、質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用：指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)因接受質(zhì)子重離子放射治療而發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，包括定位及制定放