臨床診斷技術(shù)課件

臨床常用診斷技術(shù)兔神著臨床診斷技術(shù)腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture）常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物，以及測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下勝是否阻塞等。臨床診斷技術(shù)一、操作方法囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床命垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住權(quán)下肢腘窩處并用力拖緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。確定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3～4腰推棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。

臨床診斷技術(shù)用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)外深度約為4～6cm，兒童則為2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。

臨床診斷技術(shù)在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69～1.764kPa(70～180mmH2O，0.098kPa=10mmH2O）或40～50滴/min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，可做Queckenstedt試驗(yàn)。即在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來(lái)水平，稱(chēng)為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。

臨床診斷技術(shù)若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。

臨床診斷技術(shù)撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

臨床診斷技術(shù)二、注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺：凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。臨床診斷技術(shù)

腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證大量腹水時(shí)放液以減輕壓迫癥狀；行人工氣抽液作化驗(yàn)及病理檢查，以確定腹腔積液的性質(zhì)及病原，協(xié)助診斷；腹作為診斷和治療手段；腹腔內(nèi)注射藥物；進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積液、積膿、積血。臨床診斷技術(shù)禁忌證嚴(yán)重腸脹氣；腹腔慢性炎癥廣泛粘連；妊娠后期；有肝性腦病傾向者，不宜放腹水；疑有卵巢囊腫、多房性肝包蟲(chóng)??；彌散性血管內(nèi)凝血；躁動(dòng)不能合作者。臨床診斷技術(shù)

操作步驟體位：患者取坐位、半臥位或側(cè)臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。穿刺部位：①臍與髂前上棘中外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁下動(dòng)脈，通常選擇左側(cè)穿刺點(diǎn)；②側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線交界處，此處常用于診斷性穿刺；③坐位可取臍與恥骨連線中點(diǎn)上方1cm、偏左或偏右1～1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合（圖）；④少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時(shí)，穿刺前宜令患者先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)3～5分鐘，如在B超引導(dǎo)下穿刺則更準(zhǔn)確。臨床診斷技術(shù)

圖腹腔穿刺點(diǎn)及其腹壁下動(dòng)脈臨床診斷技術(shù)消毒：用碘伏在穿刺點(diǎn)部位自?xún)?nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開(kāi)穿刺包，術(shù)者戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒孔巾。局部麻醉：持5ml注射器抽取利多卡因100mg（Lidocaine）5ml，針（針尖斜面向上）從穿刺點(diǎn)斜刺入皮內(nèi)，注射至形成橘皮樣隆起的皮丘（5mm），然后向下斜行逐漸深入，先回抽無(wú)回血后注藥，以免誤注入血管內(nèi)，直至進(jìn)入腹腔，當(dāng)針尖有落空感時(shí)為止，判斷皮膚至腹腔的距離。臨床診斷技術(shù)診斷性腹腔穿刺時(shí)，術(shù)者用左手拇指和示指繃緊并固定穿刺部位皮膚，右手持接有17～18號(hào)長(zhǎng)針頭的20ml注射器經(jīng)穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，穿刺針進(jìn)入皮下后，把空針抽成負(fù)壓再進(jìn)針，當(dāng)針尖有落空感時(shí)，表明已進(jìn)入腹腔，抽液送檢。臨床診斷技術(shù)腹腔內(nèi)積液不多，穿刺不成功時(shí)，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗。臨床診斷技術(shù)采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無(wú)菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺(jué)腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)。診斷性腹腔灌洗臨床診斷技術(shù)大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，針座接一膠皮管，用血管鉗夾閉膠皮管，從穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，進(jìn)入腹腔后，腹水自然流出，以輸液夾夾持膠皮管，調(diào)節(jié)放液速度。腹水放出后應(yīng)計(jì)量，隨著腹水的流出，將腹帶自上而下逐漸束緊，以防腹壓驟降而發(fā)生虛脫或休克。抽液后先夾閉膠皮管，再拔針。術(shù)畢拔針，按壓針孔，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。臨床診斷技術(shù)術(shù)后處理囑患者臥床休息2～4小時(shí)，觀察4～8小時(shí)，注意患者術(shù)后反應(yīng)及有無(wú)并發(fā)癥。整理用物，醫(yī)療垃圾分類(lèi)處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄。臨床診斷技術(shù)注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，大量放腹水后，可導(dǎo)致患者水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性腦病等。如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、頭暈、心悸、氣短、惡心等，應(yīng)停止操作，并作相應(yīng)處理。臨床診斷技術(shù)放腹水不宜過(guò)快、過(guò)多。肝硬化患者一次如放液超過(guò)3000ml，則可能誘發(fā)肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、甚至血壓下降。但在維持輸入大量白蛋白的基礎(chǔ)上，可視病情大量放液。臨床診斷技術(shù)圖

腹腔穿刺迷路穿刺法臨床診斷技術(shù)腹水量多者，用迷路穿刺法，使針孔不在從皮膚到腹壁層的一條直線上，以防拔針后腹水自穿刺點(diǎn)漏出（圖2-1-10）。術(shù)后按壓1～2分鐘。如拔針后仍有腹水自穿刺點(diǎn)漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。臨床診斷技術(shù)放腹水前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以觀察病情變化。術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出。臨床診斷技術(shù)胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥胸膜腔積氣＞30%，少至中等量積液或包裹性積液。診斷性胸穿。臨床診斷技術(shù)

氣胸胸腔積液↓↓穿刺部位：鎖骨中線第二肋間肩胛下角線第7肋間（坐位）腋中線第5肋間（半臥位）或超聲定位點(diǎn)↓↓消毒，鋪單，利多卡因局麻消毒，鋪單，利多卡因局麻↓↓穿刺抽氣穿刺抽積液,觀察液體性狀,如為血性液,觀察是否凝固?！^察病人反應(yīng),聽(tīng)呼吸音,復(fù)查胸片觀察病人反應(yīng),聽(tīng)呼吸音,

復(fù)查胸片,胸液必要時(shí)送化驗(yàn)操作步驟臨床診斷技術(shù)診斷性穿刺：估計(jì)胸壁厚度，持穿刺針沿下一肋骨上緣，或選肋間正中，進(jìn)入皮膚既保持負(fù)壓，邊回抽邊進(jìn)針，（因?yàn)橥黄聘胁⒉幌駮?shū)上說(shuō)的那么明顯），有落空感或剛見(jiàn)到氣體或液體即說(shuō)明進(jìn)入胸膜腔，這時(shí)需要加強(qiáng)麻醉，預(yù)防胸膜反應(yīng)。臨床診斷技術(shù)注意事項(xiàng)肺大皰持續(xù)氣體抽出胸膜反應(yīng)臨床診斷技術(shù)胸腔引流術(shù)適應(yīng)證中、大量氣胸或胸腔積液、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸；活動(dòng)性血胸；胸穿肺無(wú)法復(fù)張；需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑兀话纬鞴芎髿庑鼗蜓貜?fù)發(fā)者；剖胸術(shù)后。臨床診斷技術(shù)操作步驟

氣胸胸腔積液↓↓引流部位:鎖骨中線第2肋間引流部位:腋中線第5、6肋間↓↓消毒，鋪單，利多卡因局麻消毒，鋪單，利多卡因局麻↓↓切開(kāi)皮膚皮下,鈍性分離肋間肌切開(kāi)皮膚皮下,鈍性分離肋間肌入胸腔入胸腔↓↓置入引流管,深度方向合適置入引流管,深度方向合適↓↓固定引流管,接水封瓶,觀察負(fù)壓及固定引流管,接水封瓶,觀察負(fù)壓及水柱波動(dòng)情況,有無(wú)氣體引出,適當(dāng)水柱波動(dòng)情況,引流液性狀,大量胸讓病人咳嗽腔積液者放液速度不宜過(guò)快↓↓觀察病人反應(yīng),聽(tīng)呼吸音,復(fù)查胸片觀察病人反應(yīng),聽(tīng)呼吸音,復(fù)查胸片臨床診斷技術(shù)局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再將行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間作2～3cm的切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織（圖1）。臨床診斷技術(shù)臨床診斷技術(shù)3.用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜