非高血壓性腦出血的治療策略

關于非高血壓性腦出血的治療策略腦出血：各種原因導致顱內(nèi)血管變性破裂，血液積聚在積聚在腦實質內(nèi)成為腦出血。腦出血自發(fā)性腦出血非高血壓性腦出血高血壓性腦出血繼發(fā)性腦出血第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月非高血壓性腦出血定義：腦出血原因不是由高血壓及相關血管病變引起的腦出血統(tǒng)稱為非高血壓性腦出血。病因：動靜脈畸形、動脈瘤、腦血管淀粉樣變、腫瘤、煙霧病、凝血功能障礙等。特點：1、患者發(fā)病前無高血壓病史或者發(fā)病時血壓不高。2、出血部位不是高血壓腦出血的常見部位。3、經(jīng)過影像、病理等檢查證實為其他原因引起的腦出血。第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月國外文獻報道其主要病因以腦動脈瘤為首位，國內(nèi)多數(shù)文獻報道認為AVM是非高血壓性自發(fā)性顱內(nèi)血腫最常見的病。第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月非高血壓性腦出血的病因及特點動靜脈畸形：AVM是一異常血管的復雜網(wǎng)狀結構，包含一支或多支供血動脈以及引流靜脈，肉眼呈一“血管團”。表現(xiàn)：發(fā)病年齡較小，急性起病，劇烈頭痛，嘔吐甚至昏迷。常見部位分布在大腦皮層、皮層至腦室、半球深部、小腦及腦干。第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月影像學表現(xiàn)：CT：可見局部不規(guī)則低密度影，血栓及鈣化影，增強CT可見“蚯蚓團樣”增強團塊。MRI:表現(xiàn)為“流空效應”。T1T2均為無信號區(qū)。DSA：可清晰顯示供血動脈-異常血管團及引流靜脈。

第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月動脈瘤：包括囊狀動脈瘤及梭形動脈瘤。前者與動脈伴頸項強直，嘔吐、意識障礙，癲癇等。是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月影像學檢查：CT價值不大。MRI僅能現(xiàn)實較大動脈瘤。DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準。能準確現(xiàn)實動脈瘤的部位，大小，形態(tài)、數(shù)目及動脈瘤與載瘤動脈關系。第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月腦血管淀粉樣變性：有15%的老年人患此病?；颊呓?jīng)常頭昏頭痛,但血壓不一定升高。目前,該病已是60歲以上老年人腦出血的主要原因。影像學檢查：主要表現(xiàn)為腦葉散在反復出血灶。確診須經(jīng)病理檢查。第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月煙霧病（MOYAMOYA)：具體病因不詳，可能為某種自身免疫性致病導致血管炎癥，發(fā)病率以中國，日本，韓國等東亞人群最高。多發(fā)于兒童及青少年，亦見于成人，以10歲以下及30~40歲為高發(fā)年齡。青少年及兒童主要表現(xiàn)為TIA和缺血性腦卒中（運動神經(jīng)功能異常、感覺異常、癲癇、急性嬰兒偏癱）。成人多表現(xiàn)為出血。預后取決于出血部位，出血量及出血次數(shù)。第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月影像學檢查：頭顱CT無明顯價值。MRA不能發(fā)現(xiàn)MOYA病，但對大血管形態(tài)評價有很好價值，用于適合用于隨訪。DSA可以直觀顯示腦底動脈換狹窄或閉塞范圍、程度及異常血管網(wǎng)的分布。TCD可反映不同階段煙霧病患者腦血流狀況，幫助醫(yī)生判斷缺血程度及進行分期。第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月此外，非高血壓性腦出血的原因還有：海綿狀血管瘤、腦腫瘤、過量飲酒、抗凝血藥和溶栓藥、血液病等等。第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月患者曾某，女，15歲，因“突發(fā)頭痛，嘔吐10小時”。體查：神清，GCS評分15分，雙眼視力正常，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常。病理征未引出。頭顱CT提示：腦室系統(tǒng)見鑄型高密度影，基底動脈密度增高考慮腦室系統(tǒng)積血。入院行全腦血管造影提示：左側顳葉動靜脈畸形。第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月患者郭某，男，38歲，因“頭痛惡心嘔吐10小時余”入院。體查：昏睡狀，GCS評分9分，雙瞳孔等圓等大，直徑2.5mm對光反射遲鈍，雙鼻唇溝對稱，病理征未引出。頸抵抗，頦胸4橫指。外院CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。DSA提示：多發(fā)前交通動脈瘤，行動脈瘤栓塞術。第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月患者黃某，女性58歲，頭痛伴右側肢體乏力5天入院。頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。DSA提示煙霧病。第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月梁某，男，74歲，因“進行性右側肢體乏力伴語言欠清3天”入院，今晚無特殊病史，嗜酒。入院體查：T38.3P74R20BP150/82mmhg神清，右側中樞性面癱，輕癱試驗陽性，有上肢肌力5-,右下肢肌力4級，雙下肢腱反射活躍，病理征陰性。擬“1、腦血栓形成2、高血壓病1級，極高?！比朐汉笮灶^顱CT檢查：左額顳頂慢性硬膜下血腫。第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月患者王某，女性，54歲，因“頭暈頭痛，左側肢體乏力麻木一月余”?；颊哂谝粋€多月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，以雙顳部脹痛，伴天旋地轉感，自覺視力下降，左眼為主，伴左側肢體乏力麻木。在當?shù)蒯t(yī)院擬“頸椎病”治療。效果欠佳，半個月前出現(xiàn)走路不穩(wěn)，查MR提示橋腦占位。體查：生命體征平穩(wěn)，頸軟，左眼視力稍下降，伸舌居中，左上下肢肌力級，肌張力正常，病理征陰性。初診：橋腦占位：腫瘤卒中？第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月患者王某，男38歲，頭痛一月余入院，既往有腦囊蟲病史。CT提示腦囊蟲病，伴出血。第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月患者陳某，男性，83歲，“反復意識障礙伴肢體乏力半年，再發(fā)1天”入院，MR提示：多發(fā)性散在腦內(nèi)出血灶。第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月非高血壓性腦出血的處理原則開顱直視下手術清除血腫。血管內(nèi)治療的選擇。其他治療。第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月關于腦出血治療的幾個問題軟/硬通道血腫碎吸術：僅適用于高血壓性腦出血。對原因不明的非高血壓性腦出血治療風險相當大。第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月腦出血后血管痙攣問題：多發(fā)生在SAH后（發(fā)生率30~90%），亦可見于其他部位腦出血。主要表現(xiàn)為腦出血后3~7天左右出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損及進行性意識障礙。2周左右達到高峰，3~4周逐漸緩解。原因目前不明，可能與氧合血紅蛋白、炎癥反應，離子通道紊亂等有關。第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月處理方法：1、去除痙攣原因。2、使用鈣離子拮抗劑、罌粟堿等抗痙攣藥物。3、改善腦血流動力學，3H療法（高血容量CVP8cmH2O、高血壓基礎血壓上升10%、血液稀釋紅細胞比容0.3~0.4）。4、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免缺氧，控制血糖等。5、必要時可性血管內(nèi)治療。第38頁,共41頁，星期六，2024年，5月非高血壓病人腦出血病人，行DSA檢查陰性，一般血壓一周后復查，以免因血管痙攣造成假陰性及隱匿型血管畸形的存在。第39頁,共41頁，星期六，2024年，5月總結非高血壓性腦出血可發(fā)生在任何年齡，患者發(fā)病前無高血壓病史或發(fā)病時血