CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策課件

CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題

及相關(guān)對(duì)策內(nèi)科ICUCRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策CRRT的概念C:continuous-連續(xù)的,不間斷的R:renal-腎臟的R:replacement-替代T:therapy-療法,治療CRRT連續(xù)的腎臟功能替代療法CBP?CBP連續(xù)性血液凈化CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策1995年，美國(guó)圣地亞哥首屆國(guó)際性的CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議CRRT被正式定義：所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對(duì)臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)

=?CRRTCBPCRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策連續(xù)性血液凈化（一）概念

CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱(chēng)。目的清除血液中的有害物質(zhì)清除物質(zhì)主要有三種方式彌散、對(duì)流、吸附CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策連續(xù)性血液凈化(二）不同治療模式的清除原理不同：

血液透析以彌散清除為主；

血液濾過(guò)以對(duì)流及部分吸附清除為主；而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附則以吸附清除為主。不同物質(zhì)被清除的方式也不同：小分子物質(zhì)（如BUN、Scr）以彌散清除效果好（CVVHD）；而中大分子物質(zhì)（如細(xì)胞因子等）則以對(duì)流及吸附清除效果好（CVVH）.CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策

治療模式

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVH動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF連續(xù)性高通量透析CHFD高容量血液濾過(guò)HVHF血漿置換PE連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA血漿雙重濾過(guò)DFPP日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRTCRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策

CBP與HD的主要區(qū)別

從概念角度：CBP是連續(xù)緩慢的清除體內(nèi)毒素及水份的治療方式，更符合人體的生理功能。HD是在短時(shí)間內(nèi)快速清除體內(nèi)毒素及水分的治療方式

從適應(yīng)癥角度：

HD適應(yīng)于慢性、需要長(zhǎng)期進(jìn)行治療的腎功能衰竭患者CBP主要用于搶救急性的腎功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重癥胰腺炎等危重患者的搶救從使用設(shè)備材料角度：

HD需要使用水處理系統(tǒng)

CBP不需要使用水處理系統(tǒng)CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持水電解質(zhì)、酸堿平衡溶質(zhì)清除率高CRRT提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持CBP有較好的生物相容性

CBP清除炎性介質(zhì)CBP加快急性腎衰竭的恢復(fù)連續(xù)性血液凈化的特點(diǎn)CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策血濾機(jī)的組成

蠕動(dòng)泵：

血液泵前稀釋/透析泵超濾泵置換液泵CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策安全裝置壓力感應(yīng)器漏血探測(cè)器空氣測(cè)探器靜脈鉗夾血漿鉗夾廢液鉗夾CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策

液體平衡控制

磅秤系統(tǒng)(補(bǔ)充液與廢液磅秤)提供精確的液體平衡；其精確度為交換體積的0.2%CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策

資料參數(shù)管理

-

由彩色觸控屏幕介面，操作容易且方便閱覽，并且可回顧治療過(guò)程CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策CBP過(guò)程中的護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策

CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策生命體征監(jiān)測(cè)上機(jī)前后注意觀察生命體征尤其是血壓的變化注意觀察神志的變化CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策血管通路的護(hù)理

原則：患者治療的“生命線，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持管路通暢

血管通路類(lèi)型：永久性血管通路：動(dòng)靜脈瘺臨時(shí)血管通路：中心靜脈置管CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策question

原因預(yù)防措施處理措施感染沒(méi)有無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作內(nèi)瘺：更換穿刺部位局部污染局部或全身抗感染治療皮膚過(guò)敏保護(hù)過(guò)敏處皮膚留置導(dǎo)管：保持插管處皮膚干燥清潔，定期消毒更換敷料。

不通暢內(nèi)瘺：穿刺失敗制動(dòng)內(nèi)瘺：重新穿刺凝血觀察血流量是否充足導(dǎo)管：彎曲、脫落勤觀察留置導(dǎo)管：血栓形成（尿激酶溶栓）扭曲、貼壁動(dòng)靜脈側(cè)更換更換體位

重置導(dǎo)管

CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策置換液準(zhǔn)備原則：無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，三查七對(duì)，加藥準(zhǔn)確。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑條件許可，可由靜脈配置中心統(tǒng)一配制CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策常見(jiàn)故障原因及處理

靜脈壓異常靜脈管路壓力過(guò)低

可能原因：血流速低靜脈置管位置不當(dāng)壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過(guò)小管路脫落靜脈管路壓力過(guò)高

可能原因：管路堵塞、受壓、扭曲或有多余鉗夾；靜脈回路凝血壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過(guò)小

處理：保持管路通暢，停止血泵，生理鹽水沖管路凝血嚴(yán)重的，更換管路或?yàn)V器根據(jù)病情及需要，設(shè)置適當(dāng)?shù)难魉俣菴RRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血

I級(jí)：血濾器少部分纖維凝血

II級(jí)：血濾器半數(shù)以上纖維凝血

Ⅲ級(jí)：血濾器大部分纖維凝血II級(jí)以上凝血即更換濾器CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策常見(jiàn)故障原因及處理動(dòng)脈壓力過(guò)低/過(guò)高可能原因：靜脈導(dǎo)管側(cè)孔貼血管壁靜脈導(dǎo)管血栓管路松脫移位扭曲多余鉗夾等導(dǎo)致血流量不足管路凝血壓力報(bào)警值設(shè)定值過(guò)小處理：設(shè)法解除上述原因，如無(wú)堵塞，降低血流速，如管路凝血或穿刺導(dǎo)管血栓，考慮重新建立新的體外循環(huán)通路

CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策常見(jiàn)故障原因及處理氣泡報(bào)警原因：空氣循環(huán)血路或靜脈回路未正確放置在空氣監(jiān)測(cè)器中監(jiān)測(cè)器故障有空氣處理：正確將管路放在空氣監(jiān)測(cè)器中用干布或酒精棉球擦拭監(jiān)測(cè)器靜脈小壺上接注射器釋放管路壓力用注射器抽去靜脈壺空氣CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策常見(jiàn)故障原因及處理TMP異常原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血處理：檢查壓力感受器檢查管路狹窄部分檢查血流量和超濾比率關(guān)系根據(jù)凝血報(bào)告，適當(dāng)加大肝素及前稀釋量鹽水沖管更換濾器CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策常見(jiàn)故障原因及處理平衡秤報(bào)警

原因：觸動(dòng)機(jī)身及平衡秤管路夾閉處理：保持平衡秤運(yùn)行時(shí)平衡及對(duì)稱(chēng)更換置換液后檢查管路通暢

在治療過(guò)程中反復(fù)忽視平衡秤報(bào)警，可導(dǎo)致患者液體缺失或補(bǔ)充過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致患者血容量過(guò)低或過(guò)高，如不能立即解決，應(yīng)停止治療，聯(lián)系公司校準(zhǔn)設(shè)備CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策常見(jiàn)故障原因及處理漏血報(bào)警原因：濾器破膜、漏血壺液面低、反光鏡臟、漏血壺臟、高膽紅素血癥患者、假性報(bào)警處理：小壺正確放置在漏血報(bào)警監(jiān)測(cè)器內(nèi)清潔漏血壺和漏血感應(yīng)器的鏡面排除漏血壺內(nèi)氣泡檢查濾器，如需要更換濾器及管路CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策常見(jiàn)故障原因及處理溫度報(bào)警原因：設(shè)置溫度過(guò)高、未及時(shí)更換置換液處理：合理設(shè)置溫度打開(kāi)加熱泵及時(shí)更換置換液CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策常見(jiàn)故障原因及處理夾閉實(shí)驗(yàn)未通過(guò)原因：動(dòng)靜脈管路沒(méi)有連接在同一個(gè)鹽水袋內(nèi)、靜脈壓力太低、有氣泡報(bào)警狀態(tài)存在、壓力傳感器沒(méi)有安裝到位、收集液袋為單向處理：保持管路通暢，開(kāi)放夾閉處無(wú)法通過(guò)時(shí)可進(jìn)行再預(yù)沖CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策CBP過(guò)程突發(fā)情況及處理透析器破膜的應(yīng)急處理

一、發(fā)生原因

1、短時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)大，使跨膜壓超過(guò)限度。2、濾器本身質(zhì)量不合格。

二、破膜表現(xiàn)

血濾機(jī)漏血報(bào)警（BloodLeak)，廢液液顏色變紅。

三、破膜預(yù)案

破膜時(shí)應(yīng)更換濾器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP)的變化來(lái)確定血液是否受污染，如確實(shí)污染則不能回血。CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策CBP過(guò)程突發(fā)情況及處理透析中發(fā)生休克的應(yīng)急處理

一、發(fā)生原因嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。二、臨床表現(xiàn)

患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降

BP<80/50mmHg、心率增快HR>120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。

三、處理原則

1、低血壓引起的休克，立即回輸生理鹽水200—300ml，調(diào)低超濾率，取休克臥位，給予合適的氧療方法，必在時(shí)輸入高滲液體，

2、危重病人當(dāng)SaO2<90%,HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)、立即回血暫停血濾,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇等。四、預(yù)防措施

1、根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及患者的出入量確定超濾率，治療過(guò)程中做好病情觀察隨時(shí)調(diào)整超濾率。

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。

3、危重病人進(jìn)行心電、SaO2監(jiān)測(cè),備除顫囂、搶救藥等，上機(jī)前做好生命體征監(jiān)測(cè)。

CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策CBP過(guò)程突發(fā)情況及處理透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急處理

一、發(fā)生原因：突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。

二、停電表現(xiàn)：血泵停止，血濾機(jī)報(bào)警三、停電處理

1、停電時(shí)應(yīng)迅速查找原因，如果是短時(shí)停電不必忙于回血，因血濾機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行15分鐘左右。2、如是機(jī)器短路或不能迅速恢復(fù)供電，應(yīng)首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機(jī)器因停電靜脈夾未打開(kāi)而出現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)（手搖）血泵（以50－60ml/min速度轉(zhuǎn)動(dòng)），以防時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成病人血液在體外凝固CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策CBP過(guò)程中的抗凝問(wèn)題抗凝目標(biāo)：盡量減輕濾過(guò)膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運(yùn)行。盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)管路內(nèi)。CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策CBP過(guò)程中的抗凝問(wèn)題理想的抗凝條件用量小，維持體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)。不影響或可改善濾過(guò)膜的生物相容性?？寡ㄗ饔脧?qiáng)而至出血作用弱。藥物后作用短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。監(jiān)測(cè)手段方便、簡(jiǎn)單、最好適合床旁進(jìn)行。長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。過(guò)量時(shí)有拮抗劑對(duì)抗。CRRT治療過(guò)程中的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策CBP過(guò)程中的抗凝問(wèn)題常用的抗凝方法NS沖洗（無(wú)肝素）：其特點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。肝素：負(fù)荷量1000~2000u，維持量5~10u/kg/h，其特點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)技