頸內(nèi)動脈狹窄

關(guān)于頸內(nèi)動脈狹窄腦血管疾病已成為人類疾病的第三大死亡原因，僅次于心臟病和癌癥。在腦血管疾病中，61%的病人是由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄，引起腦梗死。而頸內(nèi)動脈起始部及虹吸部是頸內(nèi)動脈粥樣硬化好發(fā)部位，由此引起的頸內(nèi)動脈狹窄是目前腦血管病的常見原因。流行病學(xué)第2頁,共78頁，星期六，2024年，5月頸內(nèi)動脈自甲狀軟骨上緣或平對第四頸椎高度起自頸總動脈，沿咽后壁上行至廬底，經(jīng)頸動脈管入顱腔，通過海綿竇，于前穿質(zhì)附近分為大腦前動脈和大腦中動脈，供應(yīng)眼部、大腦半球前3/5血液。按行程可分四部：頸部、巖部、海綿竇部及大腦部，一般把大腦部與海綿竇部合稱為頸內(nèi)動脈虹吸部。頸內(nèi)動脈解剖第3頁,共78頁，星期六，2024年，5月頸內(nèi)動脈狹窄可引起TIA、RIND、腦梗死，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。頸內(nèi)動脈狹窄發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性與動脈粥樣硬化的程度有關(guān)，狹窄越嚴(yán)重，發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性越大。有癥狀頸內(nèi)動脈狹窄比無癥狀的狹窄發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性更高，約為無癥狀狹窄的1.5倍。臨床表現(xiàn)第4頁,共78頁，星期六，2024年，5月根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查：多譜勒超聲（CDUS）和血管造影（CTA、MRA或DSA）。診斷頸內(nèi)動脈狹窄的常用方法第5頁,共78頁，星期六，2024年，5月形態(tài)學(xué)指標(biāo)，即通過超聲檢查，測量內(nèi)徑減少的百分比或面積減少的百分比來計(jì)算。

超聲計(jì)算頸內(nèi)動脈狹窄的方法一第6頁,共78頁，星期六，2024年，5月超聲計(jì)算頸內(nèi)動脈狹窄的方法一公式為：內(nèi)徑減少百分比=狹窄近端管腔內(nèi)徑（或彩色血流寬度）-狹窄處殘留管腔內(nèi)徑（或彩色血流寬度）/狹窄近端管腔內(nèi)徑（或彩色血流寬度）。

第7頁,共78頁，星期六，2024年，5月超聲計(jì)算頸內(nèi)動脈狹窄的方法一注：也可使用狹窄處原血管內(nèi)徑或使用狹窄遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑來計(jì)算，但由于粥樣斑塊本身對血管內(nèi)徑的影響及狹窄遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，使測量不準(zhǔn)確，故多采用狹窄近端血管內(nèi)徑來計(jì)算。第8頁,共78頁，星期六，2024年，5月血液動力學(xué)指標(biāo)，即應(yīng)用多譜勒頻譜測量動脈血流速度，根據(jù)速度與狹窄程度成正比來計(jì)算超聲計(jì)算頸內(nèi)動脈狹窄的方法二第9頁,共78頁，星期六，2024年，5月診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)無血液動力學(xué)意義狹窄（0%-50%）：收縮期峰血流速率<120cm/s；頻窗存在。(2)中度狹窄（51%-70%）：收縮期峰值流速>120cm/s；舒張末期流速<40cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動脈收縮期峰速與頸總動脈之比小于2。(3)嚴(yán)重狹窄（71-90%）：收縮期峰值流速>170cm/s；舒張末期流速>40cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動脈收縮期峰速與頸總動脈之比小于2。（4）極嚴(yán)重狹窄（91-99%）：收縮期峰值流速>200cm/s；舒張末期流速>100cm/s；頻窗消失；頸內(nèi)動脈收縮期峰速與頸總動脈之比小于4。超聲計(jì)算頸內(nèi)動脈狹窄的方法二第10頁,共78頁，星期六，2024年，5月DSA、MRA計(jì)算頸動脈狹窄方法

有3種

第11頁,共78頁，星期六，2024年，5月DSA、MRA計(jì)算頸動脈狹窄方法NASCET法，公式：狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑。ECST法，公式：狹窄率=（狹窄段估計(jì)的正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄段估計(jì)的正常直徑。CC法，公式：（頸總動脈直徑-狹窄段直徑）/頸總動脈直徑。其中以NASCET法最常用。第12頁,共78頁，星期六，2024年，5月ECST法：(C－A)/C×100%NASCET法：(B－A)/B×100%CC法：(D－A)/D×100%第13頁,共78頁，星期六，2024年，5月北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(NASCET)

評價(jià)狹窄程度和分級輕度:狹窄0~29%中度:狹窄30~69%重度:狹窄70~99%閉塞:狹窄100%第14頁,共78頁，星期六，2024年，5月經(jīng)皮頸內(nèi)動脈血管成形術(shù)和支架植入（PercutaneousCarotidAngioplastyandStenting,CAS）第15頁,共78頁，星期六，2024年，5月定義是一種通過應(yīng)用導(dǎo)管介入、放置支架、血管成形，從而擴(kuò)張狹窄的頸內(nèi)動脈，達(dá)到治療目的方法。第16頁,共78頁，星期六，2024年，5月

1980年，Mullan等實(shí)施了第1例頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）實(shí)驗(yàn)證明效果并不理想，NACPTAR于1993年報(bào)道147例研究，術(shù)后狹窄率為37%，30天內(nèi)發(fā)生中風(fēng)、死亡率為9%，并且術(shù)后并發(fā)癥、再狹窄率也較高。發(fā)展簡史第17頁,共78頁，星期六，2024年，5月漸發(fā)展應(yīng)用支架來治療頸動脈狹窄，安全性和有效性顯著提高。Dietrich等在1996年報(bào)道了110例狹窄>70有癥狀病人，應(yīng)用支架術(shù)后死亡率為1.8%（2人），中風(fēng)率為6.3%（7人）發(fā)展簡史第18頁,共78頁，星期六，2024年，5月近年來，在CAS中應(yīng)用保護(hù)技術(shù)，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥。隨著CAS技術(shù)漸走向成熟，已成為治療頸動脈狹窄的重要手段之一。發(fā)展簡史第19頁,共78頁，星期六，2024年，5月CAS的優(yōu)點(diǎn)１、避免了頸部切口和全身麻醉，以及由插管帶來的不適和潛在的肺炎等并發(fā)癥２、避免了外科手術(shù)所致的并發(fā)癥３、術(shù)后恢復(fù)快，節(jié)省資源第20頁,共78頁，星期六，2024年，5月PalmazWallstentSMART(shape-memory-alloy-recoverable-technology)目前常用的支架第21頁,共78頁，星期六，2024年，5月Palmaz支架為球囊擴(kuò)張式支架Wallstent、SMART為自膨式支架自膨式支架可以減少與頸動脈硬化斑塊的接觸，減少了栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)，故近來多應(yīng)用自膨式支架。第22頁,共78頁，星期六，2024年，5月自膨式支架第23頁,共78頁，星期六，2024年，5月其他支架第一代支架為裸露金屬－不銹鋼、鈦、形狀記憶合金制成。缺點(diǎn)是在人體內(nèi)存在組織相容性等問題，另外支架表面的粗糙度對再狹窄發(fā)生有很大的影響。聚合物涂層支架：減少了身體排異反應(yīng)，減輕了炎癥的發(fā)生第24頁,共78頁，星期六，2024年，5月將藥物通過一定的處理涂在金屬支架上，當(dāng)支架植入人體后藥物持續(xù)高濃度釋放，有效預(yù)防支架術(shù)后再狹窄，有良好的效果。帶藥方式有兩種：物理包覆法和機(jī)械鑲嵌法。攜帶藥物可分為：血小板功能抑制劑：潘生丁、抵克力得等抗凝血藥物：肝素、華發(fā)令、水蛭素等抗增生藥物：紫杉醇、雷帕霉素等（效果良好）藥物支架（Drug-elutingStent）第25頁,共78頁，星期六，2024年，5月輔助支架置入術(shù)：先球囊擴(kuò)張，滿意后再放支架；基本支架置入術(shù)：先放置自膨式支架，擴(kuò)張狹窄血管，如效果不理想再應(yīng)用球囊擴(kuò)張。支架安放方法第26頁,共78頁，星期六，2024年，5月保護(hù)裝置的應(yīng)用第27頁,共78頁，星期六，2024年，5月１、動物及臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了在放置支架的各個(gè)過程中均有微栓子釋放，且頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)。２、CEA術(shù)后發(fā)現(xiàn)３０％～６０％硬化斑塊表面有血栓及質(zhì)地脆弱的碎屑松散附著．應(yīng)用依據(jù)第28頁,共78頁，星期六，2024年，5月保護(hù)裝置類型１、近端球囊阻塞（Proximalballoonocclusion）:Kachelballoon、Parodianti-embolizationcatherter２、遠(yuǎn)端球囊阻塞(Distalballoonocclusion):Henry-Amorballoon、PercuSurgGuardWire、Theronballoon３、遠(yuǎn)端頸動脈濾過裝置(Distalcarotidfilter)：AccuNet、Angioguard、Batefloatingfilter、Captura、CarotidTrap、E-Trap、Filterwire、NeuroShield第29頁,共78頁，星期六，2024年，5月

Theron等首先采用球囊保護(hù)技術(shù)，將球囊送至狹窄遠(yuǎn)端的血管，在擴(kuò)張血管和放置支架過程前，膨脹保護(hù)球囊，阻斷頸內(nèi)動脈血流和脫落的栓子通過，放置支架后，將脫落的碎屑沖入頸外動脈。球囊保護(hù)第30頁,共78頁，星期六，2024年，5月球囊保護(hù)缺點(diǎn)１、手術(shù)中預(yù)擴(kuò)張時(shí)容易導(dǎo)致斑塊碎片脫落２、手術(shù)中需阻斷血流約５～１０分鐘３、沖入頸外動脈的碎片可能栓塞視網(wǎng)膜動脈或通過大的吻合支栓塞顱內(nèi)血管４、沖洗及抽吸球囊近端血液不能保證所有的較大碎片被清除第31頁,共78頁，星期六，2024年，5月濾器保護(hù)Cordis公司研發(fā)。是在支架置入前在狹窄遠(yuǎn)端放置濾傘并打開，網(wǎng)住脫落斑塊。濾器為微孔結(jié)構(gòu)，允許血液成份通過，對腦供血影響小。第一代Angioguard濾器第二代AngioguardXP濾器通過外徑小，傘架安全性高Reimers等報(bào)道在53%患者的濾器收集內(nèi)容中，肉眼可見碎屑，其成份為泡沫細(xì)胞、纖維蛋白和膽固醇碎片。第32頁,共78頁，星期六，2024年，5月濾器保護(hù)優(yōu)點(diǎn)不需阻斷血流，顯著降低了栓塞發(fā)生的機(jī)會，手術(shù)期栓塞并發(fā)癥發(fā)生率降低到0％~1.2%，第33頁,共78頁，星期六，2024年，5月使用濾器保護(hù)裝置時(shí)的注意事項(xiàng)１、選擇合適大小的濾器，打開后直徑較狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑大0.5~1.0mm。過小時(shí)——無法完全過濾過大時(shí)——濾器邊緣未完全撐開，會遺留空隙２、根據(jù)狹窄近端血管的走行對過濾傘頭端導(dǎo)絲進(jìn)行合理塑形，使導(dǎo)絲和濾器順利通過狹窄部位３、濾器放置到狹窄遠(yuǎn)端約４cm以外，留出距離放置支架４、濾器回收時(shí)必須使用回收鞘，使回收鞘標(biāo)記和濾器導(dǎo)絲上的近端標(biāo)記重疊，將二者鎖緊，防止濾器意外打開導(dǎo)致碎片脫落。第34頁,共78頁，星期六，2024年，5月濾器保護(hù)裝置的缺陷１、對于嚴(yán)重狹窄時(shí)使用濾器亦可能導(dǎo)致碎片脫落２、濾器并不能濾過所有的碎片３、碎片較多時(shí)，回收濾器時(shí)也可能使碎片外滋第35頁,共78頁，星期六，2024年，5月濾器保護(hù)裝置第36頁,共78頁，星期六，2024年，5月頸動脈支架置入術(shù)（CAS）

操作步驟第37頁,共78頁，星期六，2024年，5月術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前３～５天給予腸溶阿司匹林、噻氯吡啶口服完善各項(xiàng)檢查：血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、心電圖、胸片等術(shù)前談話，取得病人及家屬的主動配合術(shù)前常規(guī)行造影劑過敏實(shí)驗(yàn)、普魯卡因皮試、青霉素皮試術(shù)前腹股溝及會陰部備皮術(shù)前６小時(shí)禁食、建立靜脈通道第38頁,共78頁，星期六，2024年，5月術(shù)中操作１.經(jīng)皮穿刺血管造影評價(jià):采用Seldinger技術(shù)在股動脈穿刺行升主動脈造影，行雙頸動脈選擇性造影對頸動脈狹窄程度作出精確的評估，再行雙側(cè)腦血管造影了解頸動脈遠(yuǎn)段及顱內(nèi)動脈狹窄閉塞情況。確定施行CAS時(shí)，即全身肝素化。2.長鞘(指引導(dǎo)管)置入其后可持續(xù)滴人肝素鹽水，以防鞘管內(nèi)血栓形成。3.腦保護(hù)裝置通過狹窄部實(shí)施保護(hù):Angiogard腦保護(hù)裝置是一根0.014導(dǎo)絲在其柔軟頭端導(dǎo)絲之后有一可收放的半球形濾器的保護(hù)裝置，未打開前收在外徑為1.20mm的外殼內(nèi)。將其準(zhǔn)確、輕柔地通過狹窄部，撤除外殼，打開保護(hù)濾器。無腦保護(hù)裝置時(shí)也可選擇適宜的導(dǎo)絲，通過頸動脈狹窄部將其置于頭顱基底部，遠(yuǎn)端不要進(jìn)人顱內(nèi)。第39頁,共78頁，星期六，2024年，5月術(shù)中操作4.狹窄段擴(kuò)張:為放置支架前的擴(kuò)張，選用直徑2-6mm、長2040mm的擴(kuò)張球囊。擴(kuò)張前靜脈注人阿托品1mg，防止出現(xiàn)因在頸動脈分叉部擴(kuò)張刺激頸動脈竇造成的心動過緩和血壓下降。5.支架植人:常選用10mm×30mm的Wallstent支架或8mm×30mm的Smart和OptiMed支架。釋放后支架跨越狹窄部尾端。支架一般不要放到頸內(nèi)動脈迂曲部，尾端以不懸浮于頸總動脈內(nèi)為好。

6.植人后整復(fù):支架植人后有部分病人殘存明顯的狹窄，極少病人還可能有支架擴(kuò)張不良或變形。如狹窄部直徑<4mm或呈明顯蜂腰樣，需再擴(kuò)張及整覆。再擴(kuò)張的球囊應(yīng)與頸內(nèi)動脈直徑一致，一般選用直徑4-5mm，最大不超過6mm進(jìn)行擴(kuò)張，以防造成頸內(nèi)動脈損傷。第40頁,共78頁，星期六，2024年，5月術(shù)中操作7.造影評價(jià):支架植人后造影，了解治療效果，與術(shù)前進(jìn)行對比。８.留置股動脈短鞘:因病人采用了全身肝素化，術(shù)終一般不立即撤除鞘管，而將短鞘留置，待ACT<150s時(shí)再予拔除，這一過程一般需3-4小時(shí)。第41頁,共78頁，星期六，2024年，5月術(shù)中注意事項(xiàng)１、術(shù)中血壓增高可加用降壓藥物２、應(yīng)用指引導(dǎo)管或長鞘有利于操作的完成３、要用好導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過狹窄部時(shí)應(yīng)輕柔，在無阻力或很小阻力的情況下通過狹窄部，操作完成前導(dǎo)絲都應(yīng)始終保持在頸內(nèi)動脈內(nèi)，脫出會增加操作困難，不利于意外問題(如夾層)的處理。４、釋放支架前支架導(dǎo)管要徹底排氣，導(dǎo)人支架時(shí)要盡量減少通過狹窄部和迂曲部的阻力。５、避免使用高壓擴(kuò)張，一般不要超過8-10atm，既可防止球囊的意外破裂，也不會引起大的閉塞性夾層６、采用緩慢擴(kuò)張、緩慢排空、緩慢撤管的輕柔操作手法，撤出球囊前應(yīng)充分排空球囊，防止囊壁拖拉內(nèi)膜。第42頁,共78頁，星期六，2024年，5月術(shù)后處理術(shù)后支架表面容易形成血栓，形成新的狹窄或脫落形成栓子，故術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林、噻氯吡啶３個(gè)月，也有配合應(yīng)用低分子肝素（應(yīng)監(jiān)測血PT）。絕對臥床２４小時(shí)，股動脈穿刺處加壓包扎后沙袋壓迫６小時(shí)應(yīng)用抗感染藥物第43頁,共78頁，星期六，2024年，5月CAS與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）比較第44頁,共78頁，星期六，2024年，5月關(guān)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid

endarterectomy，CEA）由美國、加拿大50個(gè)中心進(jìn)行的NASCET(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial)已證實(shí)可以降低頸動脈狹窄發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性。第45頁,共78頁，星期六，2024年，5月NASCET研究證實(shí)（有癥狀病人）對于嚴(yán)重狹窄（70%-90%）患者，進(jìn)行的CEA手術(shù)有效；對于中度狹窄（50-69%）病人，CEA比內(nèi)科藥物更有效（p=0.045）；對于輕度狹窄（30-49%）患者，CEA與內(nèi)科治療無顯著差異。臨床研究第46頁,共78頁，星期六，2024年，5月對于無癥狀患者經(jīng)ACAS證實(shí)，CEA亦有顯著療效。臨床研究第47頁,共78頁，星期六，2024年，5月CAS與CEA比較、選擇：1、與CEA相比，CAS具有無全身麻醉危險(xiǎn)、術(shù)中病人清醒、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、花費(fèi)少、適應(yīng)人群廣的優(yōu)點(diǎn)。2、有報(bào)道稱：對有癥狀病人，CAS比CEA有更高的中風(fēng)發(fā)生率，但也有研究中心報(bào)道，無論是無癥狀還是有癥狀病人，實(shí)施CAS效果均優(yōu)于CEA。3、多譜勒超聲示強(qiáng)回聲斑塊的病人宜行內(nèi)膜剝脫術(shù)第48頁,共78頁，星期六，2024年，5月國際普遍承認(rèn)，對于不能行CAE的頸動脈狹窄病人，可以考慮CAS治療第49頁,共78頁，星期六，2024年，5月１、解剖學(xué)角度考慮不適合CEA手術(shù)者，如:下頜角以上的頸內(nèi)動脈嚴(yán)重性病變，而且病變累及鎖骨以上的頸總動脈或頸總動脈起始部。２、從病變的特征來講不適合接受CEA治療者，如:CEA術(shù)后再狹窄、放療后所致的狹窄、既往有過頸部分離術(shù)、肌纖維發(fā)育不良等，這類患者由于頸部解剖結(jié)構(gòu)層次不清楚，術(shù)中分離難度大，甚至無法分離。３、可施行CEA但危險(xiǎn)性較高，如:多血管病變、串聯(lián)性病變、合并顱內(nèi)和顱外段的損傷、伴有對側(cè)頸動脈的閉塞、Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)代償程度差，這些患者會大大增加CEA的危險(xiǎn)性，故宜采用CAS治療。４、合并有其它嚴(yán)重的疾病而不適合CEA治療，如心功能低下、嚴(yán)重的不穩(wěn)定性心絞痛、’腎功能不全、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病以及需要胸外科做開心手術(shù)患者。第50頁,共78頁，星期六，2024年，5月二者比較的大樣本、多中心研究，正在進(jìn)行中，將在未來3-5年得出結(jié)論第51頁,共78頁，星期六，2024年，5月１、癥狀性嚴(yán)重頸動脈狹窄（60-70%)，但不適于行CEA(如狹窄部位過高)。２、癥狀性嚴(yán)重狹窄，但有手術(shù)高危因素(如年齡>80歲、充血性心功能衰竭、心功能IV級、EF<30%，6周內(nèi)需心外科手術(shù)、近期有急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病、對側(cè)頸動脈閉塞、對側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓等)。３、癥狀性嚴(yán)重狹窄合并下列任一情況：放射性頸動脈狹窄；CEA術(shù)后再狹窄；拒絕CEA；繼發(fā)于夾層、肌纖維發(fā)育不良或多發(fā)性大動脈炎的狹窄。CAS的適應(yīng)證第52頁,共78頁，星期六，2024年，5月４、一側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄合并對側(cè)頸動脈閉塞需行心外科手術(shù)者。５、急性中風(fēng)溶栓后，原閉塞的頸動脈再通后發(fā)生的嚴(yán)重狹窄，或應(yīng)急性中風(fēng)溶栓所需。６、假性動脈瘤。７、90%的無癥狀性狹窄，并符合前述1-3條．CAS的適應(yīng)證第53頁,共78頁，星期六，2024年，5月CAS相對禁忌癥１、任何程度的無癥狀性狹窄，除外上述的特殊情況２、癥狀性狹窄合并顱內(nèi)血管畸形３、癥狀性狹窄合并亞急性腦梗死４、癥狀性狹窄但有動脈造影禁忌者。第54頁,共78頁，星期六，2024年，5月絕對禁忌癥１、狹窄血管段局部血栓形成;２、解剖條件不良致導(dǎo)絲無法安全到達(dá)或越過狹窄段，如頸動脈冗長迂曲、嚴(yán)重鈣化、頸動脈分叉部有環(huán)狀鈣化或粥樣斑塊廣泛甚至累及主動脈弓部等。３、狹窄血管長度>2cm４、嚴(yán)重顱內(nèi)血栓形成，大腦中動脈廣泛動脈粥樣硬化５、操作過程中，腦電圖檢測改變顯著時(shí)第55頁,共78頁，星期六，2024年，5月CAS術(shù)療效評價(jià)最常采用多譜勒血管彩超也可以結(jié)合TCD、DSA、MRI進(jìn)行檢測，以期獲得完整、精確的評價(jià)第56頁,共78頁，星期六，2024年，5月檢測管腔結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)指標(biāo)，確定血管狹窄的部位、范圍、狹窄程度、斑塊大小、長度、管腔內(nèi)徑、血流速度、側(cè)枝循環(huán)情況。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，應(yīng)用安全，方便，效果可靠。為支架置入提供準(zhǔn)確的資料，也為術(shù)后的隨訪、療效判定提供依據(jù)。缺點(diǎn)：對頸動脈遠(yuǎn)端及顱內(nèi)段無法準(zhǔn)確觀測，對于一些頸動脈完全閉塞也不能判斷。多普勒超聲評價(jià)第57頁,共78頁，星期六，2024年，5月ＤＳＡ三維重建成像評價(jià)常規(guī)血管造影需多個(gè)位置進(jìn)行投照，有時(shí)不能顯示最大狹窄角度，不能觀察管腔內(nèi)的情況優(yōu)點(diǎn)：可以從不同的角度觀察腦血管病變的三維立體結(jié)構(gòu)和血管內(nèi)部的情況，還可應(yīng)用容積再現(xiàn)和仿真血管內(nèi)鏡技術(shù)顯示管腔變細(xì)、變窄，以及突向管腔內(nèi)的“粥樣斑塊”。從而為支架術(shù)提供更豐富的信息。局限性：１、無法對斑塊的穩(wěn)定性作出判斷，無法分型２、不能細(xì)致觀察內(nèi)膜詳細(xì)情況及狹窄段血管壁是否鈣化３、圖像采集時(shí)間較長，容易造成假象，出現(xiàn)觀察偽影。第58頁,共78頁，星期六，2024年，5月支架前后ＤＳＡ三維重建成像比較顯示血管腔明顯變小，不規(guī)整支架置入后，管腔恢復(fù)正常凸向腔內(nèi)的斑塊第59頁,共78頁，星期六，2024年，5月目前正在進(jìn)行的CAS研究（應(yīng)用腦保護(hù)裝置）第60頁,共78頁，星期六，2024年，5月CAS的并發(fā)癥：一般并發(fā)癥：過敏、麻醉意外、插管機(jī)械損傷、刀口出血、感染、動脈夾層形成等。第61頁,共78頁，星期六，2024年，5月CAS中腦栓塞問題

在頸動脈球囊成形及支架放置過程中可以導(dǎo)致微栓子從頸動脈斑塊脫落，從而造成腦栓塞。通過對CAS研究而判斷：在支架放置的各個(gè)過程中均有微栓子產(chǎn)生腦栓塞是頸動脈支架術(shù)后最主要的急性并發(fā)癥CAVATAS（TheCarotidandVertebralArteryTransluminalAngioplastyStudy）通過對頸動脈球囊成形術(shù)（伴有或不伴有支架）與CEA進(jìn)行比較，認(rèn)為球囊成形術(shù)過程中產(chǎn)生202±119大小高強(qiáng)度栓塞信號，而CEA過程中僅為52±64（p<0.05）最新的實(shí)驗(yàn)表明CAS較CEA易導(dǎo)致腦栓塞以上研究促成遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用第62頁,共78頁，星期六，2024年，5月1、腦出血：在支架術(shù)后約有3.8%的病人發(fā)生腦出血，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡；2、腦高灌注綜合征：表現(xiàn)為頭痛、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)出血的癥狀與體征，CEA或CAS均可出現(xiàn)，相比CEA來說，支架減少了此綜合征的發(fā)生率，但仍可發(fā)生；處理：應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，輔助維生素C、激素治療，必要時(shí)靜注血管解痙劑尼莫通。3、低血壓：由于在手術(shù)過程中刺激了頸動脈竇所致，較常發(fā)生；處理：給予補(bǔ)液，阿托品、阿拉明靜注，并心電監(jiān)護(hù)并發(fā)癥第63頁,共78頁，星期六，2024年，5月４、動脈瘤形成5、有報(bào)道在放置支架后3小時(shí)內(nèi)，MRI顯示單側(cè)軟腦膜增強(qiáng)像；6、其他：如TIA、小灶性梗塞、大面積梗塞、死亡等，術(shù)后30天死亡率為0.86%。并發(fā)癥第64頁,共78頁，星期六，2024年，5月關(guān)于CAS術(shù)后再狹窄的問題由歐洲、美國、南美、亞洲等24個(gè)醫(yī)學(xué)中心于1997年6月通過研究得出結(jié)論：對有癥狀的頸動脈狹窄患者，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月再狹窄率為1.99%和3.46%。術(shù)后再狹窄主要因?yàn)榇碳ず蟮膬?nèi)皮和平滑肌細(xì)胞過度增生第65頁,共78頁，星期六，2024年，5月目前的研究表明隨著保護(hù)裝置的應(yīng)用，CAS的術(shù)后腦中風(fēng)發(fā)生率及死亡率與CEA相似，但是CEA局灶性并發(fā)癥較多。第66頁,共78頁，星期六，2024年，5月嚴(yán)重頸動脈狹窄病人的CAS有研究表明對于高度狹窄的病人行CAS后30天嚴(yán)重中風(fēng)發(fā)生率為１％，而較輕的中風(fēng)發(fā)生率為4.8%，作者分析對于＞８０歲的人來說年齡成為預(yù)測支架后中風(fēng)發(fā)生率的一個(gè)指標(biāo)ClevelandClinic的研究報(bào)道高度狹窄（平均血管狹窄達(dá)83％），行CAS成功率為99%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%．并且應(yīng)用噻氯吡啶并發(fā)癥發(fā)生率為３％，而應(yīng)用氯吡格雷為4.3%第67頁,共78頁，星期六，2024年，5月

CAS在顱內(nèi)動脈狹窄中的應(yīng)用尚在探索中，手術(shù)方法、術(shù)后長期效果、并發(fā)癥的發(fā)生率等，有待進(jìn)一步研究。１９９９年底，國際上開始CEA和CAS治療頸動脈狹窄的臨床對照研究（CREST,TheCarotidRevascularizationEndarterectomyvsStentTrial），不久將得出準(zhǔn)確可靠