風(fēng)濕性疾病的實驗診斷

關(guān)于風(fēng)濕性疾病的實驗診斷rheumaticdiseases第2頁,共54頁，星期六，2024年，5月前言：風(fēng)濕性疾病(rheumaticdiseases,RA)是指一大類病因各不相同,累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的疾病。與自身免疫關(guān)系密切，自身免疫導(dǎo)致器官損傷或功能障礙。其疾病又稱為自身免疫性疾病。第3頁,共54頁，星期六，2024年，5月

自身免疫性疾病患者血循環(huán)中針對自身組織器官、細(xì)胞及細(xì)胞內(nèi)成分的抗體成為自身抗體。多種自身免疫性疾病都伴有特征性的自身抗體譜。患者血清中存在自身抗體是自身免疫病的特點之一。有些自身抗體有高度特異性，一般形成一個抗體譜，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行初篩或確診。第一節(jié)概述第4頁,共54頁，星期六，2024年，5月自身免疫病具以下特點：1.起病與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。2.病變累及多個系統(tǒng)，是一組異質(zhì)性疾病。3.基本病理改變是血管和結(jié)締組織的慢性炎癥。4.大多數(shù)呈慢性進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作的病程，以肌關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎瑢μ瞧べ|(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。第5頁,共54頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)風(fēng)濕性疾病常用的篩查試驗風(fēng)濕性疾病患者當(dāng)機(jī)體的免疫自穩(wěn)受到破壞后，自身抗體和（或）自身致敏淋巴細(xì)胞攻擊自身靶抗原和組織，產(chǎn)生免疫病理損傷和功能障礙引起自身免疫性疾病，該類免疫損傷主要表現(xiàn)為慢性炎性。檢測炎性標(biāo)志物可有效評估疾病活動性，監(jiān)控療效和判斷預(yù)后。第6頁,共54頁，星期六，2024年，5月一常規(guī)檢測試驗抗O粘蛋白試驗

鏈球菌溶血素O為粘蛋白，鏈球菌溶血素O與腎小球基底膜、心內(nèi)膜有交叉抗原性。檢測抗O抗體可對風(fēng)濕熱及腎小球腎炎有診斷價值。第7頁,共54頁，星期六，2024年，5月二常用篩查實驗第8頁,共54頁，星期六，2024年，5月免疫系統(tǒng)將自身的細(xì)胞核成分作為抗原產(chǎn)生的抗體ANA性質(zhì)主要是IgG，也有IgM、IgA、IgD無器官和屬特異性，故用動物細(xì)胞核作為靶抗原現(xiàn)發(fā)現(xiàn)20余種，存在血清、胸水、關(guān)節(jié)液和尿液中（一）抗核抗體（antinuclearantibody，ANA）第9頁,共54頁，星期六，2024年，5月抗核抗體分類理化特性抗原分布部位抗DNA抗體抗組蛋白抗體抗非組蛋白抗體抗核仁抗體臨床檢測中通常分類方式：根據(jù)抗原的化學(xué)名稱命名，如抗dsDNA抗體、抗RNA、抗DNP抗體；以第一位檢出該抗原的患者命名，如抗Sm、抗Ro、抗La；以相關(guān)疾病命名，如抗SSA、抗SSB抗體。抗核抗體譜第10頁,共54頁，星期六，2024年，5月常見的ANA熒光圖形及臨床意義均質(zhì)型斑點型核膜型(周邊型)核仁型檢測方法：常用間接免疫熒光法靶細(xì)胞：HEp-2細(xì)胞（人喉癌）第11頁,共54頁，星期六，2024年，5月高滴度見于SLE患者，低滴度可見于RA、慢性肝臟疾病、傳染性單核細(xì)胞增多癥或藥物誘發(fā)的狼瘡患者。

1.均質(zhì)型

著色均勻，與均質(zhì)性相關(guān)的自身抗體主要有抗不溶性DNP抗體、抗組蛋白抗體，也可抗dsDNA。第12頁,共54頁，星期六，2024年，5月

2.斑點型

細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀熒光，多見于抗核糖體核蛋白顆粒抗體，如抗Sm、抗Ru、RNP及抗SSB/La等抗體。見于MCTD、SLE、硬皮病及SS等。第13頁,共54頁，星期六，2024年，5月

3.核膜型又稱周邊型。在細(xì)胞核的周邊形成熒光環(huán)，相關(guān)抗體有抗dsDNA。主要見于SLE，特別是活動期SLE。第14頁,共54頁，星期六，2024年，5月

4.核仁型

熒光著色主要在核仁區(qū)，相關(guān)抗體是核仁特異的低分子量RNA，抗RNA聚合酶-1，抗U1RNP、抗PM-Scl抗體。主要見于硬皮病，也可見于雷諾現(xiàn)象，偶見于SLE。第15頁,共54頁，星期六，2024年，5月

熒光圖型分類對了解自身免疫性疾病的鑒別診斷具有指示作用，但要明確是哪一亞類的自身抗體必須做進(jìn)一步的抗核抗體譜系的檢測。

由于細(xì)胞成分的復(fù)雜性，不同成分的抗原性不同，產(chǎn)生多種類型的ANA，在眾多類型中，某種ANA只在某一疾病中出現(xiàn)，成為診斷指標(biāo)，在不同的自身免疫性疾病中出現(xiàn)不同的ANA的組合，可形成各種疾病或疾病亞群的特征性抗體譜。第16頁,共54頁，星期六，2024年，5月

ANA檢測在臨床診斷與鑒別診斷中是一個很重要的篩選試驗。ANA陽性者進(jìn)一步檢測各亞類ANA抗體對明確診斷、臨床分期、病情觀察、預(yù)后及治療評價具有重要意義。

未經(jīng)治療的SLE或MCTD患者95%ANA陽性，故檢測ANA對SLE有較大臨床意義。第17頁,共54頁，星期六，2024年，5月（二）類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)—抗變性IgG的抗體可以是IgM、IgG、IgA、IgE60%～70%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎陽性正常人的陽性率可達(dá)3%～5%第18頁,共54頁，星期六，2024年，5月

IgM型RF效價＞80u/ml并伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙時，提示預(yù)后不良。IgG型RF與滑膜炎、血管炎和關(guān)節(jié)的癥狀密切相關(guān)。IgA型RF與關(guān)節(jié)炎癥狀的嚴(yán)重程度以及骨質(zhì)破壞有顯著的相關(guān)性。RF陽性不能確診，陰性不能排除RA，在其他的自身免疫性疾病中RF可見升高。第19頁,共54頁，星期六，2024年，5月（三）免疫球蛋白測定Ig分為五型，臨床常用免疫比濁法各種自身免疫性疾病都伴有自身Ig升高在先天性免疫缺陷病Ig下降。

第20頁,共54頁，星期六，2024年，5月（四）補(bǔ)體C3/C4測定采用透射比濁法和散射比濁法自動化測定臨床意義：1.免疫相關(guān)性疾?。喝鏢LE、RA、AS等因消耗而下降。2.繼發(fā)性補(bǔ)體含量顯著降低的疾?。喝缋淝虻鞍籽Y。3.高補(bǔ)體血癥:感染恢復(fù)期和某些惡性腫瘤，如心肌梗死、甲狀腺炎、大葉性肺炎及糖尿病等。對自身免疫病測定，補(bǔ)體作為參考第21頁,共54頁，星期六，2024年，5月三試驗方法的選擇及結(jié)果確認(rèn)

間接免疫熒光作為經(jīng)典的篩選方法，多數(shù)情況下自身抗體升高，個別也可降低。如嚴(yán)重甲狀腺炎，腺體本身可起免疫吸附作用。有些自身免疫病是由針對自身抗原的致敏T細(xì)胞所致，這種患者體液查不到自身抗體。自身免疫病大都由Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型超敏反應(yīng)引起，在Ⅱ、Ⅲ型中補(bǔ)體消耗過多，Ⅳ型補(bǔ)體不變。第22頁,共54頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)風(fēng)濕性疾病常用的診斷試驗

自身抗體檢測是診斷自身免疫性疾病的一項重要手段，有時有交叉重疊現(xiàn)象。借助其他試驗和臨床癥狀綜合分析。第23頁,共54頁，星期六，2024年，5月一、自身抗體檢測自身抗體與自身免疫性疾病的相關(guān)性第24頁,共54頁，星期六，2024年，5月（一）抗dsDNA抗體

最敏感方法是用馬疫錐蟲或綠蠅膜蟲作為抗原基質(zhì)進(jìn)行間接免疫熒光檢測。因此生物含純的dsDNA。在診斷SLE有重要作用，且與疾病的活動性有關(guān)，故可監(jiān)控疾病。第25頁,共54頁，星期六，2024年，5月（二）抗ENA抗體譜的檢測可提取核抗原（ENA），用鹽水或磷酸鹽緩沖液從細(xì)胞核中提取。屬非組蛋白的核蛋白，為酸性蛋白抗原。由許多小分子RNA與各自對應(yīng)的特定蛋白質(zhì)組成核糖核蛋白顆粒，該組成使其各自的抗原性得以增強(qiáng)。分子中不含DNA，主要包括Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70抗原。不同的自身免疫性疾病可產(chǎn)生不同的ENA抗體。檢測方法有免疫印跡技術(shù)和斑點酶技術(shù)。第26頁,共54頁，星期六，2024年，5月（1）抗Sm(Smith)抗體

抗Sm抗體僅發(fā)現(xiàn)于SLE患者中，是SLE的血清標(biāo)志抗體，已列入SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。約30%～40%的SLE患者抗Sm抗體陽性，此抗體陰性不能排除SLE的診斷。第27頁,共54頁，星期六，2024年，5月（2）抗核RNP（nRNP）抗體

抗核RNP（nRNP）抗體是診斷MCTD的重要血清學(xué)依據(jù)，因其抗原為含有U1RNA的核蛋白復(fù)合物，故而稱為U1RNP.其在MCTD患者的陽性檢出率可高達(dá)95%。抗nRNP抗體無疾病特異性，在SLE、SS及PM等自身免疫病中也可檢出。由于Sm和RNP是同一分子復(fù)合物（RNA-蛋白質(zhì)顆粒）中的不同抗原位點，兩種抗原具有相關(guān)性，故抗Sm抗體陽性常伴有抗RNP抗體陽性，單一的抗Sm抗體或抗RNP抗體陽性較少見。第28頁,共54頁，星期六，2024年，5月(3)抗SSA／Ro抗體和抗SSB／La抗體二者是SS患者最常見的自身抗體。前者檢出率高，后者特異性高，二者同時檢出可提高對SS的診斷率，在SLE也可檢測出。(4)抗Jo-1抗體

該抗體最常見于多發(fā)性肌炎（PM）故又稱PM-1抗體，其檢出有其特異性。(5)抗Scl-70抗體

幾乎僅在進(jìn)行性系統(tǒng)硬皮病（PSS）患者中檢出，其特異性高。第29頁,共54頁，星期六，2024年，5月評價：根據(jù)ENA抗原分子量及抗原特性不同，可用不同的免疫方法對這些自身抗體進(jìn)行檢測。不同特性抗體在各種自身免疫性疾病中的陽性率有明顯差異，有些有很高的特異性。對其進(jìn)一步檢測，在協(xié)助診斷和鑒別診斷自身免疫性疾病有重要意義。第30頁,共54頁，星期六，2024年，5月

(三)抗CCP抗體測定

抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體針對的絲集蛋白中稀有氨基酸-瓜氨酸是主要的抗原表位，用合成的環(huán)瓜氨酸肽作為抗原基質(zhì)檢測抗CCP抗體，敏感性近80%，常用檢測方法為ELISA。對RA的特異性高達(dá)96%。第31頁,共54頁，星期六，2024年，5月（四）抗AKA抗體測定抗角蛋白抗體(AKA)可稱為抗絲集蛋白抗體（AFA）或抗角質(zhì)層抗體（ASCA）。AKA主要見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常用間接免疫熒光分析法。AKA陰性不能排除RA的診斷，與RF也不是平行出現(xiàn)。第32頁,共54頁，星期六，2024年，5月

（五）抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體測定抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）是一組從人中性粒細(xì)胞胞質(zhì)成份為靶抗原，與臨床多種小血管炎性疾病密切相關(guān)的自身抗體。該抗體最早于1982年在壞死性腎小球腎炎患者血清中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已證實是系統(tǒng)性血管炎的血清標(biāo)志抗體，對血管炎的診斷、分類及預(yù)后具有較為重要意義。第33頁,共54頁，星期六，2024年，5月ANCA臨床意義：

原發(fā)性小血管炎的特異性血管標(biāo)志物。最常見的疾病如韋格納肉芽腫（WG）、原發(fā)性局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎（IFSNGN）、新月形腎小球腎炎（NCGN）、結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）。其他疾病如繼發(fā)性血管炎、非血管炎性疾病、炎性潰瘍、RA、SLE及自身免疫性肝臟疾病等。第34頁,共54頁，星期六，2024年，5月

（六）抗磷脂抗體測定

抗磷脂抗體（APLA）測定是針對一組含有磷脂結(jié)構(gòu)抗原物質(zhì)的自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體（ACLA）、抗磷脂酸抗體（APAA）和抗磷脂酰絲氨酸抗體等。

第35頁,共54頁，星期六，2024年，5月

能引起機(jī)體產(chǎn)生APL抗體的靶抗原是血漿中的磷脂結(jié)合蛋白，最常見的有β2-糖蛋白Ⅰ、凝血酶原或這些蛋白與心磷脂的復(fù)合物。這些抗原都含有磷脂基團(tuán)，如心磷脂、磷脂酸及磷脂酰絲氨酸等，因其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的磷脂?；鶄?cè)鏈攜帶的化學(xué)基團(tuán)不同，使其抗原性各異，刺激機(jī)體產(chǎn)生不同的抗磷脂抗體。第36頁,共54頁，星期六，2024年，5月APLA

抗磷脂抗體可與內(nèi)皮細(xì)胞或血小板膜上的磷脂結(jié)合，破壞細(xì)胞的功能，使前列環(huán)素的釋放減少、血小板粘附凝集功能增強(qiáng)，是構(gòu)成血液的高凝狀態(tài)、引起血栓形成的重要因素。APL抗體與紅細(xì)胞結(jié)合，在補(bǔ)體參與下，可致紅細(xì)胞膜破裂發(fā)生溶血性貧血。

第37頁,共54頁，星期六，2024年，5月抗心磷脂ACL抗體陽性或持續(xù)升高與患者的動靜脈血栓形成、血小板減少、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)及神經(jīng)系統(tǒng)損傷為特征的多系統(tǒng)受累的抗磷脂綜合征（APS）密切相關(guān)。第38頁,共54頁，星期六，2024年，5月

（七）抗平滑肌抗體抗平滑肌抗體（ASMA）用間接免疫熒光分析檢測，是自身免疫性肝炎的血清標(biāo)志抗體。在肝外性膽汁阻塞、藥物誘發(fā)性肝病、急性病毒性肝炎及肝細(xì)胞癌患者中檢出率下降，可作為鑒別診斷。第39頁,共54頁，星期六，2024年，5月

二、淋巴細(xì)胞免疫表型檢測強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27關(guān)系密切，通常采用流式細(xì)胞法檢測淋巴細(xì)胞上的HLA-B27表達(dá)?，F(xiàn)已為臨床上常規(guī)檢查，特異性高。第40頁,共54頁，星期六，2024年，5月第四節(jié)常見風(fēng)濕性疾病的實驗診斷第41頁,共54頁，星期六，2024年，5月一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）RA是一種慢性、反復(fù)發(fā)作、主要累及關(guān)節(jié)部位的系統(tǒng)性炎癥疾病。發(fā)病率1%～3%，女：男

為3:1。RA患者Th1與Th2比例改變，Th1產(chǎn)生細(xì)胞因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。第42頁,共54頁，星期六，2024年，5月第43頁,共54頁，星期六，2024年，5月第44頁,共54頁，星期六，2024年，5月1.主要免疫學(xué)特征

血清和滑膜液中存在RF受累滑膜液淋巴細(xì)胞和活化的巨噬細(xì)胞浸潤,局部產(chǎn)生TNF-α和其他炎癥前細(xì)胞因子。2.主要的自身抗體

ANA、RF明顯升高，但不具有特異性近年來新發(fā)現(xiàn)的自身抗體有抗CCP抗體、抗角蛋白抗體、抗RA33抗體、抗核周因子抗體、抗Ⅱ型膠原抗體和抗Sa抗體。第45頁,共54頁，星期六，2024年，5月二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

主要免疫學(xué)特征①存在抗多種細(xì)胞核抗原的抗體，包括抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等；②同時存在多種其他自身抗體，如抗核糖體抗體；③活動期血清補(bǔ)體降低；④免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積在腎和皮膚-表皮交界處。SLE明顯的實驗室特征是產(chǎn)生對細(xì)胞核成分的自身抗體，包括ssDNA、dsDNA、組蛋白、小核糖核蛋白和SSA等。第46頁,共54頁，星期六，2024年，5月三、干燥綜合征（SS）以侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺，具有高度淋巴細(xì)胞浸潤為特征的慢性自身免疫性炎癥性疾病。分為原發(fā)性和繼發(fā)性，可繼發(fā)于RA、SLE。最常產(chǎn)生口干和眼干等臨床癥狀。主要免疫學(xué)特征①CD4+T細(xì)胞和B細(xì)胞浸潤唾液腺和淚腺；②血清中抗核抗體多為陽性，主要是SSA和SSB；③90%以上患者多克隆免疫球蛋白水平明顯升高；④呈HLA連鎖遺傳。第47頁,共54頁，星期六，2024年，5月因病，老人的牙齒受損嚴(yán)重因病，老人的牙齒受損嚴(yán)重第48頁,共54頁，星期六，2024年，5月四、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）以骶髂關(guān)節(jié)及中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯牟∫虿幻鞯穆匝仔约怪P(guān)節(jié)病。臨床表