甲狀腺術后乳糜漏患者的護理

乳甲科甲狀腺術后乳糜漏患者的護理乳糜漏可見于甲狀腺、食管、肺、賁門等手術清掃淋巴結及鎖骨上淋巴結活檢手術后。大量乳糜液積聚,引起局部皮瓣漂浮、壞死,造成頸部動脈暴露而發(fā)生大出血,也可造成咽漏或口腔皮膚漏,及早發(fā)現(xiàn)乳糜漏后,采用禁食、局部加壓、負壓吸引、生長抑素等為主的保守治療方案和護理措施,配合正確的飲食指導,加強醫(yī)護和護患之間配合,可縮短乳糜瘺愈合時間,促進患者早日康復.大量液體漏出可造成有效循環(huán)血量減少、低蛋白血癥、淋巴細胞減少及電解質紊亂,甚至可引起乳糜胸,危及生命，嚴重者可致患者死亡。PART01PART02PART04PART03病史摘要護理評估護理措施護理經(jīng)過行業(yè)PPT模板/hangye/病史摘要患者查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)1年余，于2023.8.28我院行甲狀腺超聲，超聲提示：甲狀腺彌漫性病變圖像，甲狀腺左葉結節(jié)TI-RADS4c類，左側頸部淋巴結腫大（考慮轉移）?，F(xiàn)為進一步手術治療并明確病理診斷2023.8.31門診收住院。2023.8.31甲狀腺及頸部淋巴結彩超示甲狀腺彌漫性病變圖像甲狀腺結節(jié)M1：C-TIRADS-5類M2：C-TIRADS-4a類左側頸部淋巴結增大（有意義）右側頸部淋巴結可見2023.9.1頸部CT平掃+動態(tài)強化掃描示甲狀腺雙側葉密度不均并多發(fā)低密度影，建議結合超聲檢查。術前異常指標:甲狀腺過氧化物酶抗體675.5IU/ml（0-9）既往史：無病史摘要入院后給予常規(guī)體檢和術前檢查,有手術適應證,無明顯手術禁忌證2023.9.5在全麻下行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術+左側II-V區(qū)淋巴結清掃術,給予一級護理,普食,吸氧,心電監(jiān)護,術中留置頸部引流管2根.術后給予抗炎護胃補鈣（40ml）補液治療.術后第一天抽血查甲狀旁腺19.5pg/ml(12-88)、血鈣2.18mmol/l(2.2-2.97)磷1.31mmol/l(0.9-1.97)0.69mmol/l(0.7-1.2)術后第一天切口引流淡紅色血性液體342ml,無嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難、手足抽搐,遵醫(yī)囑停心電、吸氧，密切觀察患者切口敷料及引流情況，行下肢按摩qd?；颊呶绾笠饕撼嗜槊由?，遵醫(yī)囑15:54禁食，經(jīng)外周靜脈補液治療，做好心理護理，密切觀察。遵醫(yī)囑給予補鉀補液補鈣防血栓治療。術后第二天切口引流442ml,在全麻下行胸導管、淋巴管結扎術，給予一級護理,普食,吸氧,心電監(jiān)護，密切觀察切口敷料及引流情況，遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星、頭孢呋辛、鈣（15ml）治療，查血k、Na、Cl、CO2、BUN均正常。術后第三天引流166ml，遵醫(yī)囑給予脂肪乳(9.21停)營養(yǎng)治療;術后第四天給予霧化治療。296-204-158-124(術后第七天拔除右側頸部引流管)-152（術后第八天給予奧曲肽0.1mgQ8h）-130（術后第九天給予氨基酸500ml靜點9.26停）-130-90-120-85（切口加壓包扎）-111-77(9.19抽血查生化總58.6g/l（65-85））蛋白低鉀3.38低鈉134.7高血糖6.35)-56-46-62-22-80-52-34-20-20-34（9.26流質飲食）-20-22（10.1半流質飲食生化常規(guī)總蛋白58.9g/l）-12-42-54,10.5號帶管回家。入科護理評估生命體征：T：36.6℃P：84次/分R：21次/分BP：119/75mmHg體格檢查：一般狀況可，心肺聽診未見明顯異常。頸部對稱,頸部軟，氣管居中。甲狀腺未觸及明顯腫物。頸前淋巴結未捫及腫大。未聞及血管雜音。護理經(jīng)過呼吸功能訓練:教會病人深呼吸和有效咳嗽,保持呼吸道通暢,霧化吸入Bid+抗生素預防肺部并發(fā)癥.預防甲狀旁腺功能減退:5%葡萄糖100ml+Ca20ml靜滴.營養(yǎng)支持：患者NRS2002評分：由于患者乳糜漏期間不能進食,為了保證機體熱能和蛋白質攝入,減少體重的丟失,糾正負氮平衡,改善全身營養(yǎng)狀況,根據(jù)實際情況給予全身支持療法。目前,氨基酸500ml+脂肪乳250ml補充水和電解質.DVT預防與活動：VTE5分物理療法：踝泵運動bid；督促患者盡早下地活動.引流管護理：妥善固定,密切觀察引流液顏色、性質和量.皮膚護理:密切觀察切口處皮膚.心理護理:術后表現(xiàn)為很焦慮、緊張、恐懼,缺乏安全感,主動與患者及家屬溝通,耐心安慰患者,消除其顧慮,同時增強患者對醫(yī)護人員的信任感。

護理措施早期癥狀觀察術后２４－７２ｈ頸部引流量不減少反而逐漸增多，引流液呈淡黃色漸變?yōu)槊诇珮?，進食后增加明顯，停止進食后引流液變清。切口滲出淡黃色或米湯樣白色液體，可伴有鎖骨上區(qū)皮膚腫脹，明顯凹陷壓跡等征象，如有上述癥狀及時匯報醫(yī)師，引流液作實驗室檢查進一步明確診斷，以及早發(fā)現(xiàn)或排除乳糜漏.護理措施心理護理

術后出現(xiàn)乳糜漏會延長住院及拔管時間，病程較長，患者缺乏對疾病相關知識的了解，患者會出現(xiàn)焦慮、煩躁、情緒緊張、睡眠障礙等情況，特別是看到同病種一起手術的病人都相繼拔管康復出院，自己仍帶管，而且不能確定拔管時間，感到遙遙無期，很沮喪。因此在護理過程中要加強與患者溝通，了解其心理變化，滿足患者合理需求，給予持續(xù)情感支持，做好疾病相關知識宣教。同時對患者進行疏導，及時告知患者及家屬目前存在的問題、治療方法、注意事項及預后，幫助其正確了解疾病轉歸，建立信心配合治療，從而促進康復。醫(yī)護人員多與患者溝通交流,緩解情緒。待病情穩(wěn)定后鼓勵患者下床活動,夜間為患者提供一個舒適、安靜的休息環(huán)境,燈光柔和,或睡前聽點舒緩的音樂,看看電視、報紙雜志等,能夠轉移對傷口、引流管的關注度。若出現(xiàn)睡眠嚴重不足可遵醫(yī)囑適量服用安眠藥,注意評估藥物療效及副作用,及時調(diào)整用藥劑量。護理措施切口及導管護理

發(fā)生乳糜漏后，嚴密觀察患者切口有無滲血、滲液，觀察切口周圍有無皮下血氣腫、積液，局部按壓有無凹陷、紅腫熱痛等臨床表現(xiàn)，應及時更換敷料，保持切口清潔干燥。乳糜漏患者置管時間較長，臨床以２００－４００ｍｍＨｇ持續(xù)低負壓吸引，引流管吸引至稍塌陷即可,避免其完全吸閉。負壓吸引可產(chǎn)生較好的抽空效果，吸出漏液，使皮瓣緊貼頸部組織，以閉合或縮小瘺口，待局部肉芽組織生長后封閉瘺口，有利于創(chuàng)面的愈合，保持引流管通暢，嚴密觀察引流液的色、質、量，確保有效負壓，妥善固定，防止受壓、扭曲、滑脫，并準確記錄。局部加壓包扎是治療乳糜漏的主要方法，有利于縮小皮下間隙，減少淋巴液丟失，促進切口愈合。加壓固定以不影響靜脈回流和不造成患者呼吸困難為宜。體位及活動囑患者取半臥位利于引流，夜間平臥時可取側臥患側，由于體位的自身壓迫作用，亦可使患者淋巴回流減少，乳糜液漏出也會相對減少。病情穩(wěn)定后囑患者適當下床活動，需減少患側上肢運動，減少患側淋巴回流，以利于切口愈合。70%20%10%護理措施腸外營養(yǎng)支持治療的護理為了抑制腺體分泌,囑患者禁食并給予腸外營養(yǎng)支持治療,避免在患側肢體輸液,可選擇在健側行外周靜脈穿刺或PICC置管術,TPN持續(xù)勻速輸入,做好靜脈輸液護理,確保靜脈通路通暢,并定期檢測生化指標,防止水電解質平衡紊亂。在加壓側肢體輸液,輸液后3小時出現(xiàn)患側整肢肢體腫脹,更換健側后,2d后腫脹逐漸消失。護理措施飲食控制

食物可刺激胃腸道,增加淋巴液的分泌,使乳糜液增加?；颊呖山?~4d,有利于減少淋巴液生成,同時可縮短破裂口閉合時間。靜脈營養(yǎng)。禁食的同時給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂靜脈營養(yǎng)支持,可抑制胃腸液分泌,并減少淋巴液的生成,改善患者的營養(yǎng)狀況,有助于手術切口的愈合。使用生長抑素.生長抑素可抑制胃、腸、胰液的分泌,抑制胃、膽道的運動,具有收縮內(nèi)臟血管、減少其血流量的作用,從而減少乳糜漏流量,促進漏口閉合。因生長抑素有抑制胃腸道蠕動的不良反應,患者用藥后易發(fā)生便秘,故應指導患者順時針腹部按摩,以促進胃腸蠕動,必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑.避免在患側肢體輸液，確保靜脈通路通暢，并定期檢測生化指標，防止水電解質平衡紊亂。護理措施呼吸道護理

術前教會患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸術后協(xié)助患者拍背、排痰、霧化吸入一日兩次，有利于保持呼吸道通暢，預防和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同時保持病室內(nèi)空氣流通，注意保暖，減少探望者，防止上呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。出院指導

日常生活患者的飲食從流質到半流質，再到普食，避免刺激性的食物，少食多餐，出院２周內(nèi)仍宜低脂飲食，為增強體質，