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文檔簡介

尊敬的患者：我們邀請您參加由 （課題來源，暫不填寫）批準開展的“ 研究已經(jīng)得*******臨床試驗倫理委員會的審查和批準。一研究項目背景和目的：二、參與試驗的內(nèi)容和過程：三、可能的風險本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項研究如果您意加入此項研究請仔細閱讀以下內(nèi)容一研究項目背景和目的：二、參與試驗的內(nèi)容和過程：三、可能的風險四、您的權力：本項研究不會對您的身體、心理及社會關系等造成傷害，更不會對您的疾病診斷和治療產(chǎn)生負面影響整個研究過程接受*******醫(yī)院倫理委員會的監(jiān)督研究過中如遇到任何疑問可向研究醫(yī)生咨詢。您參與試驗是完全自愿的，您可以隨時退出試驗而無需理由，絕不會影響您和醫(yī)務人員的關系及今后的診治；您的所有個人資料和觀察記錄均屬保密，僅供本究使用；試驗期間，您可隨時了解有關的信息資料，如在試驗中發(fā)生問題或需要詢有關問題,可與主管醫(yī)師聯(lián)系。五、隱私問:如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。您的醫(yī)療記錄將保存在醫(yī)院，為確保研究按照規(guī)定進行，必要時，政府管理部門或倫審查委員會的成員按規(guī)定可以被允許在研究單位查閱您的個人資料。任何有關本研究結果的公開報告將不會披露您的個人身份。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡切努力保護您個人醫(yī)療資料的隱私。在任何時候，您可以要求查閱您的個人信息如有需要可以修改這些信息。當您簽署了這份知情同意書，代表您同意您的個人和醫(yī)療信息被用于上述所述的場合，您的檔案將保存在*******醫(yī)院此項研究結果發(fā)表時，我們不會公開您的個人醫(yī)療資料信息。備注：本知情同意書正反打印，一式叁份，受試者、研究人員和病歷各一份。研究者聲明我確認已向受試者解釋了本研究的詳細情況特別是參加本研究能產(chǎn)生的風險和權益。研究者簽名： 日期：研究者姓名（正楷： 研究者聯(lián)系電話：…………………………受試者同意聲明：我已經(jīng)閱讀了上述有關本研究的介紹對參加本研究可能產(chǎn)生的風險和受充分了解。我

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