IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用課件

IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中的應(yīng)用寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心賈紹斌教授IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用AMI合并心源性休克指南建議2004201320102012IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用IABP工作原理基本原理：通過(guò)股動(dòng)脈，將一個(gè)體積大約34-40ml的長(zhǎng)球囊，放置在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1-2cm和腎動(dòng)脈開(kāi)口之間的降主動(dòng)脈處。在舒張期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)迅速膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。在收縮期主動(dòng)脈瓣開(kāi)啟之前，球囊被迅速抽癟，使左心室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用Physiology

MyocardialOxygenSupplyandDemanda,b心肌氧供需生理學(xué)機(jī)制心肌氧供正常循環(huán)：主動(dòng)脈根部血壓變化對(duì)冠脈血流無(wú)影響

病理狀況（心源性休克，心梗后：冠狀動(dòng)脈血流通過(guò)主動(dòng)脈根部的舒張壓來(lái)維持

心肌氧需心率，每博量→心輸出量室壁張力室壁內(nèi)壓力心室容量Laplace’s定律室壁張力=（2*室壁厚度）（壓力*半徑）IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用IABP的主要作用降低心臟后負(fù)荷，減少心臟做功，降低心肌耗氧量提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈峰值血流速度，增加心臟供血和供氧全身重要器官血流灌注增加降低右房壓和肺動(dòng)脈壓收縮期舒張期IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用IABP適應(yīng)癥高危PCI治療的輔助心源性休克AMI的機(jī)械并發(fā)癥藥物難治性不穩(wěn)定心絞痛藥物難治性心力衰竭缺血相關(guān)的頑固性室性心律失常外科：心臟術(shù)后脫機(jī)困難、低心排，高危CABG術(shù)輔助，心臟移植過(guò)渡，非心臟外科手術(shù)支持等IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用歷時(shí)40多年，相關(guān)臨床研究不充分RCT試驗(yàn)少，大多為病例對(duì)照或者觀察性研究與目前的臨床實(shí)踐存在一定差距存在爭(zhēng)議：高危PCI的IABP輔助治療適應(yīng)癥以及應(yīng)用時(shí)機(jī)IABP臨床研究IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用高危PCI輔助：積極or挽救性IABP？什么是高危PCI?病變+患者+手術(shù)因素

病變累及左主干或類(lèi)左主干病變

病變血管≥2支

左心功能NYHA≥3級(jí)

高齡（大于75歲）

心梗病史和糖尿病史

IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用GoalsofHemodynamicSupportDuringHigh-RiskPCI高危PCI輔助目的穩(wěn)定全身灌注維持心肌灌注，氧供需平衡增加冠脈灌注為完成血運(yùn)重建治療提供時(shí)間窗IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用Stomel,R,etal;Chest1994;105(4):997-1002連續(xù)64例患者第II組IABP（n=29)第III組溶拴治療+IABP（n=22)第I組溶拴治療（n=13)AMI伴心源性休克IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用AMI伴心源性休克Stomel,R,etal;Chest1994;105(4):997-1002IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKRegistrySanbornetal.JAmCollCardiol2000;36:1123SHOCK研究是一項(xiàng)前瞻性多中心(36個(gè)中心）的注冊(cè)研究，將856例AMI合并CS患者分為IABP聯(lián)合溶栓組、IABP組、溶栓組和對(duì)照組4組，觀察不同治療方案對(duì)病死率的影響。Treatment:Nothrombolysis/noIABP 33%IABPonly 33%Thrombolysisonly 15%ThrombolysisandIABP 19%IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用p<.0001p=.005SHOCKRegistry:Mortality

Sanbornetal.JAmCollCardiol2000;36:1123IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用BCIS-1Objective:

探討是否高危PCI術(shù)前常規(guī) IABP置入減少28天

MACCE事件Study:

多中心，隨機(jī)對(duì)照研究(17個(gè)中心).Population:

高危擬行PCI患者

(LVEF≤30%，

CBIS-1評(píng)分≥8).Endpoint: MACCE(死亡,急性心肌梗死，28天血運(yùn)重建).IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用Randomizedn=301ElectiveIABPn=151NoplannedIABPn=150PCIBCIS-1Pereraetal.JAMA2010;304:867-74IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用Eventrateat28daysP=0.85P=0.85P=0.21P=0.34BCIS-1Pereraetal.JAMA2010;304:867-74IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用P=0.06P=0.32P<0.001P=0.06BCIS-1Conclusion: IABP置入不能減少高危PCI患者M(jìn)ACCE事件

Pereraetal.JAMA2010;304:867-74IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用CRISP研究CRISP研究是一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，337例急性前壁MI但是無(wú)心源性休克的患者隨機(jī)分為IABP+直接PCI組或者單純直接PCI組。IABPPlusPCI(n=161)PCIAlone(n=176)PValueMeanInfarctSizea42.1%37.5%0.06MeanLVEF46.1%48.2%0.176-MonthMortality1.9%5.2%0.12Conclusion:高危STEMI但是無(wú)心源性休克的患者PCI術(shù)前常規(guī)

置入IABP未能減少梗死面積或者改善臨床預(yù)后

PatelMR,etal.JAMA.2011;EpubaheadofprintIABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用CRISP亞組分析PCI術(shù)后，ST段偏離≥15mm，ST段回落＜50%6月后全因死亡率0%（IABP)VS24%（5pts，單純PCI，P=0.046）6月后復(fù)合死亡，心源性休克，新發(fā)或惡化性心衰7%(IABP)VS33%P=0.06IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡ研究600名急性心肌梗死合并心源性休克擬行PCI患者隨機(jī)分為IABP組和對(duì)照組主要終點(diǎn)：30天全因死亡率次要終點(diǎn)：6月和12月患者QoL生活質(zhì)量積分）IABP置入時(shí)機(jī)選擇？IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡ研究主要終點(diǎn)30天死亡率無(wú)明顯差異IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡ研究終點(diǎn)兩組死亡率無(wú)明顯差異IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡ研究亞組分析IABPbetterControlbetterIABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡ12個(gè)月臨床結(jié)果IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡQoL5D積分IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡ亞組性別差異分析ClinResCardiol.2014Oct7IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡ亞組性別差異分析ClinResCardiol.2014Oct7IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡ Nobenefit/NoharmStrengths:有關(guān)心源性休克最大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)32個(gè)月內(nèi)入選600名患者隨訪12個(gè)月：99.2%Limitations：無(wú)休克的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估10%患者分組后轉(zhuǎn)向IABP大多數(shù)患者PCI術(shù)后行IABPIABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用SHOCKⅡ患者特點(diǎn)死亡率低于預(yù)計(jì)值-40%vs56%(預(yù)期值）射血分?jǐn)?shù)相對(duì)高血壓相對(duì)高，血壓中位數(shù)：90/55mmHg輕中度心源性休克86%患者PCI術(shù)中未進(jìn)行IABP支持1/3患者為NSTEMI40%患者有心肺復(fù)蘇或心臟復(fù)蘇史IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用PatientsinIABP-SHOCKIITrialPCI術(shù)前IABP增加冠脈血流減少VT/VFIABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用PCI術(shù)前IABPIABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用Meta分析一入選1969年至2009年期間進(jìn)行的16個(gè)試驗(yàn)，對(duì)患者的主要終點(diǎn)（住院期間死亡、再梗、再發(fā)缺血）和次要終點(diǎn)（住院7天內(nèi)中度或嚴(yán)重出血）進(jìn)行薈萃分析。JCardiovascPharmacolTher.2012Mar;17(1):44-56.IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用對(duì)入選的所有試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，IABP不能降低心肌梗死患者（合并心源性休克或不合并心源性休克）住院期間死亡率JCardiovascPharmacolTher.2012Mar;17(1):44-56.IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用對(duì)入選的RCT試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，IABP不能降低心肌梗死患者（合并心源性休克或不合并心源性休克）住院期間死亡率JCardiovascPharmacolTher.2012Mar;17(1):44-56.IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IABP可不能降低高危心肌梗死患者（無(wú)心源性休克）住院期間死亡率。所有入選試驗(yàn)RCT試驗(yàn)JCardiovascPharmacolTher.2012Mar;17(1):44-56.IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IABP可明顯降低高危心肌梗死患者（合并心源性休克）住院期間死亡率。JCardiovascPharmacolTher.2012Mar;17(1):44-56.IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用Meta分析二入選1986年1月至2012年12月期間進(jìn)行的17個(gè)試驗(yàn)，對(duì)患者的主要期間死亡率，安全終點(diǎn)（出血和卒中）和長(zhǎng)期死亡率進(jìn)行薈萃分析。AmHeartJ.2013May;165(5):679-92IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用IABP不能降低住院期間死亡率，亞組分析，對(duì)于未進(jìn)行灌注患者，增加住院期間死亡率，對(duì)于溶栓患者減少住院期間死亡率，對(duì)于行直接PCI患者，增加住院期間死亡率AmHeartJ.2013May;165(5):679-92IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用IABP不能降低長(zhǎng)期死亡率，亞組分析，對(duì)于未進(jìn)行灌注患者，溶栓患者和直接PCI患者，均不能降低長(zhǎng)期死亡率AmHeartJ.2013May;165(5):679-92IABP在危重冠心病患者PCI術(shù)中應(yīng)用兩組之間及亞組分析，IABP對(duì)卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯影響AmHeartJ.2013May;165(5):679-92AmHeartJ.2013