醫(yī)院培訓課件：《呼吸道標本的采集與送檢要求》

呼吸道標本的采集

與送檢要求呼吸道標本的采集，您做對了嗎？微生物實驗室在醫(yī)院的進步與發(fā)展中起到關(guān)鍵作用，感染的診治、臨床合理用藥都需要微生物實驗室提供有力支撐，目前最受關(guān)注的多重耐藥菌防控更是依賴于微生物實驗室及時、準確的發(fā)現(xiàn)與報告。臨床上常常是這樣的：一份標本送檢后不一定能得到滿意的結(jié)果。癥結(jié)何在?是檢驗問題還是采集的標本不合格？病例討論患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5度，查體于右下肺少許濕啰音，胸片示右下肺炎。痰培養(yǎng)結(jié)果如下：第一天：草綠色鏈球菌+++；奈瑟菌++；大腸埃希菌++第二天：草綠色鏈球菌++；奈瑟菌++；銅綠假單胞菌++第三天：草綠色鏈球菌++；奈瑟菌++；鮑曼不動桿菌++一份培養(yǎng)結(jié)果與多個環(huán)節(jié)相關(guān)，最關(guān)鍵的因素就是標本的正確采集與運送!!!感染的病原體是什么？是不是很難確診哪個是真正的致病菌？Why？微生物檢測背景及流程一、常規(guī)項目檢驗時間：標本接收（1-2min）——標本接種、涂片（5min）——細菌培養(yǎng)（18-48h）——細菌鑒定、藥敏試驗（18-24h或48小時）——結(jié)果報告（5min）您計算過嗎？？二、標本采集基本原則：及時采集微生物標本作病原學檢查，在抗菌藥物使用前采集標本；采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作，采樣后立即送檢；棉拭子標本宜用運送培養(yǎng)基，混有正常菌群的污染標本，不可置于肉湯培養(yǎng)；標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑；送檢標本應注明來源和檢驗目的。三、我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀：1.苛養(yǎng)菌檢出率極低。2.結(jié)果重復性差。3.痰標本占比例過多，報告速度慢。4.感染菌與污染菌、定植菌不易區(qū)分，耐碳青霉烯菌數(shù)據(jù)不準。5.藥敏結(jié)果與治療反應存在差距。四、痰的送檢指征有哪些？1.發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕啰音。2.影像學提示肺部有炎癥性浸潤或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等的患者。3.門診患者通常不進行微生物學診斷檢測，因為經(jīng)驗性治療幾乎總是成功的。

4.社區(qū)獲得性肺炎：推薦對有肺炎癥狀和體征以及滿足入住ICU、空洞性改變、門診抗菌藥物治療失敗、酗酒、嚴重阻塞性或結(jié)構(gòu)性肺病、胸腔積液等任一條件的患者。5．醫(yī)院獲得性肺炎：對于所有醫(yī)院獲得性肺炎患者，都需行痰革蘭染色和痰培養(yǎng)。6.如沒有肺炎臨床表現(xiàn)的患者出現(xiàn)膿性痰且痰培養(yǎng)得到優(yōu)勢微生物，則可能提示氣管支氣管炎，而非肺實質(zhì)感染。五、國內(nèi)要求：2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案中，六項單病種質(zhì)量管理改進評價指標——肺炎，病原學診斷：在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)；要求送痰培養(yǎng)同時必須送血培養(yǎng)。標本采集方法一、醫(yī)師或者護士直視下采集標本。病人先漱口去除表面菌群，不建議使用洗必泰漱口（有持久抑菌作用），如果用了洗必泰，不要立刻采集，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液?？忍档膶嶋H操作中，很難做到在醫(yī)護人員直視下，漱口、深咳更是紙上談兵。臨床上約半數(shù)咳痰標本不合格（白細胞＜10個，上皮細胞＞25個；低倍視野下鱗狀上皮細胞大于10個）?？忍禈吮静缓细?，你退檢嗎？

1.應不做或僅在特殊要求時做培養(yǎng)。2.如做培養(yǎng)，報告中注明“鏡檢結(jié)果表明標本口咽分泌物污染明顯”。3.痰標本質(zhì)量評價：合格。若不理想，建議重送。二、要注意不同的采樣拭子對標本的檢測結(jié)果的影響，采樣棉簽中木棒滲出的樹脂和甲醛可能有抑菌作用。三、霧化導痰，由于結(jié)果不準，不建議。四、其他途徑采集的下呼吸道標本。1.經(jīng)支氣管鏡抽吸法：對于不能咳出或者誘導出足夠痰液的患者，可作為獲取標本進行分枝桿菌培養(yǎng)的一種方法，常用于采集支氣管肺泡灌洗或活檢。2.經(jīng)人工氣道吸引分泌物：是目前臨床較為常用的微生物標本。但由于這些宿主的氣管纖毛黏液防御機制受到損害，有學者提出此法的標本應該先做細胞學篩選。五、培養(yǎng)陽性細菌都需要抗菌藥物治療嗎？1.不是，培養(yǎng)陽性≠感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）。2.任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）。3.感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更關(guān)鍵（更加重要）。4.改善患者全身情況。標本采集送檢頻次一、懷疑普通細菌性肺炎：1.每天一次，連續(xù)2-3天。如果每天均報告同一種菌，且++或+++，則有臨床意義，但實際情況每天大多報告不同菌。2.不建議24h內(nèi)多次采集。3.關(guān)于是否一定要采集晨起第一口痰的質(zhì)疑？——因第一口痰會受胃腸道和口咽部細菌的影響，并存在過早采集無法保證及時送檢等問題。所以實際臨床操作中只要方便采集，正規(guī)口腔處理，及時送檢，并非必須晨起第一口痰。二、懷疑分枝桿菌感染：連續(xù)3天收集清晨痰液三、懷疑軍團菌感染或深部真菌：尚無定論標本采集容器標本采集容器要求滅菌、有完整的包裝。采集前不能用消毒劑沖洗，拭子標本需保濕，可以放入有凝膠的容器中。標本運送一、痰標本在運送和保存的注意事項：1.標本采集后需盡快（＜2h）送到實驗室，不及時運送可導致肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌由于不適應外界壞境和自溶現(xiàn)象而死亡。2.延遲送檢或待處理標本應置于4℃冰箱保存（疑為肺鏈和流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌不在此列），以免雜菌生長，但保存的標本應在24h內(nèi)處理。3.對可疑烈性呼吸道傳染?。⊿ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者標本，在采集、運送或保存過程中必須注意生物安全保護。二、臨床微生物標本轉(zhuǎn)運要求1.密閉