導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告

導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的護(hù)理不良事件患者基本資料1床劉72歲男性住院號：74482014年11月24日轉(zhuǎn)入胃腸外科2014年11月19日在某醫(yī)院行直腸癌手術(shù)診斷：直腸癌術(shù)后01020312月1日上午拔除尿管，下午出現(xiàn)尿潴留，再次留置尿管接尿袋。12月2日醫(yī)生查房時(shí)交代家屬定時(shí)夾閉尿管，護(hù)士遵醫(yī)囑去宣教定時(shí)夾閉尿管的注意事項(xiàng)時(shí)尿管已被夾閉，家屬表示理解事件發(fā)展經(jīng)過護(hù)士中途查房時(shí)各引流管均引流通暢，直至11:20發(fā)現(xiàn)腹腔引流管被夾閉，而腹腔沖洗管仍在持續(xù)沖洗，家屬稱自己在倒出腹腔引流液和尿液后，將兩管同時(shí)夾閉了04患者從外院帶入尿管，11月26日遵醫(yī)囑予夾閉尿管定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施引流出棕黃色液體200ml細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施無主訴腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱，疼痛輕微，無惡心、嘔吐細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施腹平坦，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，未見腹膜炎體征細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測對現(xiàn)場成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對成本進(jìn)行事前預(yù)測協(xié)助醫(yī)生查體立即開放引流管詢問患者感受處理措施再次強(qiáng)調(diào)保持引流管通暢的重要性原因分析管道管道太多標(biāo)識不明顯引流袋引流袋無區(qū)別位置放置不合理護(hù)士護(hù)士宣教不到位過度依賴家屬患者及家屬患者疼痛不明顯患者及家屬疏忽大意皮下沖洗管各種常見管道腹腔引流管空腸管皮下引流管胃管肛管尿管胸腔引流管2134腹腔沖洗管原因分析管道管道太多標(biāo)識不明顯引流袋引流袋無區(qū)別位置放置不合理護(hù)士護(hù)士宣教不到位過度依賴家屬患者及家屬患者疼痛不明顯患者及家屬疏忽大意引流袋混亂放置原因分析管道管道太多標(biāo)識不明顯引流袋引流袋無區(qū)別位置放置不合理護(hù)士護(hù)士宣教不到位過度依賴家屬患者及家屬患者疼痛不明顯患者及家屬疏忽大意

根本原因分析環(huán)物引流袋無區(qū)分病人依從性差工作量大家屬照顧不細(xì)致法業(yè)務(wù)水平不高、經(jīng)驗(yàn)不足宣教、評估不到位風(fēng)險(xiǎn)意識差疼痛不敏感人引流管位置錯(cuò)亂對安全風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)不夠醫(yī)生宣教不足床單位不整潔引流管標(biāo)識不明顯

改變護(hù)理工作模式及理念1.改變依賴家屬的工作作風(fēng)，多巡視，多關(guān)注、多溝通

2.在護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)中,主動(dòng)對患者進(jìn)行評估，有預(yù)見性地采取防范措施和應(yīng)對方法,從而有效地降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)3.提高健康宣教的效果，對依從性差患者在護(hù)理過程中應(yīng)時(shí)刻提醒患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)有不良行為及時(shí)制止后要加強(qiáng)巡視、反復(fù)督促4.

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，及時(shí)協(xié)助患者解決問題規(guī)范管理各類導(dǎo)管1.各類導(dǎo)管標(biāo)識明顯，管道避免相互交叉重疊放置

2.引流袋分開放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾3.患者在起床活動(dòng)后，回到床上休息時(shí)，護(hù)士要協(xié)助患者將引流袋用別針分開夾于床邊4.床單位整潔干凈，營造舒適的病房環(huán)境

交叉重疊的管道規(guī)范管理各類導(dǎo)管

1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識，管道避免相互交叉重疊放置

2.引流袋分開放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾3.患者在起床活動(dòng)后，回到床上休息時(shí)，護(hù)士要協(xié)助患者將引流袋用別針分開夾于床邊4.床單位整潔干凈，營造舒適的病房環(huán)境

引流袋分開放置規(guī)范管理各類導(dǎo)管

1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識，管道避免相互交叉重疊放置

2.引流袋分開放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾3.患者在起床活動(dòng)后，回到床上休息時(shí)，護(hù)士要協(xié)助患者將引流袋用別針分開夾于床邊4.床單位整潔干凈，營造舒適