急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房課件

時間：2014年02月15日

地點：醫(yī)生辦公室

主講人：孫青

參加人員簽名：急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房時間：2014年02月15日

地點：醫(yī)生辦公室

主講人：孫青

閱后簽名：急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例護理查房十病區(qū)（東）孫青急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房病史匯報5床，曹水芝，女性，82歲，農(nóng)民，已婚，漢族，南通市通州區(qū)東社鎮(zhèn)嚴北村十八組?；颊咭颉靶赝?天，加重1天”于2014-2-0810：46平車入院急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房

病史：患者6天來無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后疼痛不適，較劇，為壓榨性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，無反復(fù)噯氣，無胸骨后燒灼感，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，無咳粉紅色泡沫樣痰，昨晚起胸痛加重，持續(xù)不能緩解，至我院急查心電圖;竇性心律，急性下壁、前壁、右心室心肌梗死。心超：室間隔肌部缺損（近心尖部）。左室壁整體收縮活動降低。主動脈瓣瓣膜環(huán)鈣化。輕度肺動脈高壓伴三尖瓣中度關(guān)閉不全。左心舒張功能減退。急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房既往史：患者既往有“膽石癥，腦梗塞”病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認“高血壓，糖尿病”史。家族史：否認家族性及遺傳性疾病史。急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房入院查體：T36.5℃，P65次/分，R20次/分，BP120/70mmHg神志清，精神欠佳，面色稍白，呼吸平穩(wěn)，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，甲狀腺未見腫大，口唇無紫紺，兩肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音，心界稍左下擴張，心尖搏動點位于左鎖骨中線第5肋間外0.3cm。心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平坦，無壓痛，肝脾未及腫大，雙腎無叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力5級，病理癥均陰性。急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房?？茩z查：2014-2-8心電圖：急性下壁、前壁、右心室心肌梗死心超：室間隔肌部缺損（近心尖部）。左室壁整體收縮活動降低。主動脈瓣瓣膜環(huán)鈣化。輕度肺動脈高壓伴三尖瓣中度關(guān)閉不全。左心舒張功能減退。

CT：右側(cè)胸膜肥厚，主動脈、兩側(cè)髂動脈及腸系膜上動脈硬化改變，肝內(nèi)外膽管積氣‘肝右葉囊性灶。急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房實驗室檢查2014-2-8白蛋白188mg/L↓B型納尿肽3860pg/mL↑肌酸激酶同工酶21.1ng/mL↑肌紅蛋白368ng/mL↑肌鈣蛋白Ⅰ9.78ng/mL↑2014-2-10肌酸激酶同工酶4.8ng/mL↑肌紅蛋白204ng/mL↑肌鈣蛋白Ⅰ2.45ng/mL↑B型納尿肽1750pg/mL↑2014-2-11痰培養(yǎng)：白色念珠菌少量生長2014-2-13肌酸激酶同工酶2.6ng/mL↑肌紅蛋白189ng/mL↑肌鈣蛋白Ⅰ0.95ng/mL↑B型納尿肽3770pg/mL↑2014-2-15尿素20.20nmol/L↑肌酐170.5℃umol/L↑2014-2-17B型納尿肽2700pg/mL↑肌酸激酶同工酶2.4ng/mL肌紅蛋白193ng/mL↑肌鈣蛋白Ⅰ0.20ng/mL2014-2-19B型納尿肽1880pg/mL↑急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房病情變化2014-2-11患者進食后感惡心嘔吐，納差，眠欠佳，24小時小便量約630ml。給予抗凝穩(wěn)定斑塊，調(diào)節(jié)血脂，營養(yǎng)心肌，改善循環(huán)等對癥治療，繼觀。2014-2-15患者夜間感覺胸悶胸痛不適，加用硝酸甘油后好轉(zhuǎn)，進食后仍感惡心嘔吐，納差，睡眠欠佳，小便量740ml。

2014-2-17患者夜間陣發(fā)胸痛數(shù)次，發(fā)作時全身皮膚紫紺，稍感胸悶，進食后惡心嘔吐較前好轉(zhuǎn)，納差，睡眠欠佳，小便量約1100ml

。急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房護理問題疼痛清理呼吸道低效排便形態(tài)改變體液過多有生命體征改變的可能知識缺乏急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房護理診斷：疼痛相關(guān)因素：心肌缺血壞死護理目標：住院期間患者主訴疼痛減輕護理措施：⑴指導(dǎo)患者絕對臥床休息，飲食清淡⑵給予吸氧，氧流量2L/min，以增加心肌供氧⑶安慰患者，減輕其心理壓力，耐心解釋病情⑷建立靜脈通路，采用留置針進行穿刺，便于搶救時各類急救藥品及血液制品的快速輸入，且利于防止藥液外滲及反復(fù)穿刺造成血管破壞。并關(guān)注穿刺部位皮膚，班班交接。護理評價：患者主訴疼痛有所減輕

急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房護理診斷：清理呼吸道低效相關(guān)因素：⑴心肌壞死物刺激迷走神經(jīng)引起嘔吐⑵組織灌注不足護理目標：住院期間患者主訴嘔吐癥狀減輕或沒有發(fā)生嘔吐護理措施：⑴遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安肌注⑵指導(dǎo)患者欲嘔吐時頭偏向一側(cè)，以防嗆咳，患者口腔內(nèi)有嘔吐物時及時清除。護理評價：患者訴嘔吐好轉(zhuǎn)急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房護理診斷：排便形態(tài)改變相關(guān)因素：⑴進食少，纖維素攝入不足⑵活動少（臥床）、腸蠕動減慢有關(guān)護理目標：病人三天內(nèi)便秘解除護理措施：⑴合理調(diào)整飲食，給予一定水分和富含粗纖維蔬菜⑵腹部按摩，促進腸蠕動⑶遵醫(yī)囑給予開塞露肛塞，以助排便⑷說服病人養(yǎng)成床上排便習(xí)慣，避免排便時過度用力⑸教給病人預(yù)防便秘的方法，如選擇富含纖維素的食品、攝入足夠的水分護理評價：病人便秘解除急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房護理診斷：體液過多相關(guān)因素：心臟收縮力下降，心搏出量減少護理目標：患者出入量保持平衡護理措施：⑴準確記錄24小時出入量⑵遵醫(yī)囑使用利尿劑，減輕心臟負擔(dān)⑶密切關(guān)注補液速度護理評價：患者小便維持在1000ml急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房護理診斷：有生命體征改變的可能相關(guān)因素：⑴緊張⑵心肌缺血致全身灌注不足⑶血管活性藥物的使用護理目標：⑴生命體征得到及時有效的檢測⑵血壓在正常范圍并且相對穩(wěn)定護理措施：⑴給予心電監(jiān)護⑵測量血壓q1h⑶遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，嚴格按醫(yī)囑控制劑量⑷夜間多巡視病房關(guān)心病人的反應(yīng)，傾聽病人的主訴護理評價：患者住院期間血壓控制在65～90/109～138mmHg，心率在57～80次/分急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房討論

護士長張云：這次我們一起學(xué)習(xí)了心梗伴室間隔缺損的病例，現(xiàn)在我們開始對以上病例進行進一步的學(xué)習(xí)。發(fā)生急性心肌梗死的基本病因是什么？急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房孫淋湘：基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣所致）。造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房張云：急性心肌梗死誘因有哪些？急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房張鑫：

1.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。

2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。

3.重體力活動、情緒激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房張云：值班時如果遇到突發(fā)急性心梗的病人，我們可以做些什么？急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房楊紅：

1）最短時間內(nèi)測得生命體征，以提供醫(yī)生初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時最好記錄心電圖2)讓患者絕對臥床休息3）遵醫(yī)囑讓患者舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要時每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分時不用）4）對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療，配合醫(yī)生進行搶救。5）遵醫(yī)囑給予吸氧吸入。急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房張云：急性心梗的臨床表現(xiàn)有哪些？急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房徐健悅：急性心梗的臨床表現(xiàn)有：1、先兆50%--81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

2、癥狀（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而誤診為其他疾病。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。（2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24—48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛。（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1—2天，24h內(nèi)最多見。（5）低血壓和休克：疼痛發(fā)作期間血壓下降常見，但未必是休克，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等，一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排量急劇下降所致。（6）心力衰竭：主要為急性做心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房張云：此患者的后期治療方法有哪些？急性心肌梗死伴室間隔穿孔病例-護理查房劉春燕：內(nèi)科治療三周到五周是VSR進行手術(shù)治療的最佳時期，可以進行冠脈造影明確受累血管，而后進行IVBP配合PCI介