ESVS臨床實(shí)踐指南慢性靜脈病的管理

ESVS臨床實(shí)踐指南:慢性靜脈病的管理(全文版)

推薦條干

推薦1推薦應(yīng)用CEAP分類法作為標(biāo)準(zhǔn)的描述性分類工具以評估

CVD患者病情的嚴(yán)重程度。(I,B)

推薦2建議選擇下面的評分系統(tǒng)的某一項(xiàng)或多項(xiàng)以評估慢性靜脈病:

VCSS評估臨床嚴(yán)重程度，VSDC對病理生理及解剖進(jìn)行評估，VDS對功

能評估，Villalta-prandoniscale評估PTS嚴(yán)重程度。(Ila,B)

推薦3建議同時(shí)使用通用的及疾病特異的評估工具對慢性靜脈病進(jìn)

行全面評估。(Ha,B)

推薦4利用通用工具，分別以SF36及EuroQol-5D中的生理要素

指標(biāo)，對疾病嚴(yán)重程度及負(fù)擔(dān)進(jìn)行評估切實(shí)可信。

推薦5建議利用疾病特異的工具，以Aberdeen靜脈曲張調(diào)直表，

慢性靜脈功能不全調(diào)查表或靜脈功能不全流行病學(xué)及經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)杳表,對治

療效果進(jìn)行評估。(Ha,B)

推薦6推薦在檢杳前，采集慢性靜脈疾病史，特別是特征性癥狀，

血栓栓塞前驅(qū)病史及相關(guān)藥物攝入史。(I,C)

推薦7應(yīng)該進(jìn)行體格檢查，了解靜脈曲張、水腫及皮膚改變。(I,

C)

推薦8不再推薦對慢性靜脈病患者進(jìn)行傳統(tǒng)的診斷性測試，

(trendelenburg,perths等)。(III,B)

推薦9推薦依如下標(biāo)準(zhǔn)確定靜脈功能不全：淺靜脈系統(tǒng)、股深靜脈

及腓腸肌靜脈返流時(shí)間超過0.5s，股總靜脈、股靜脈及胴靜脈返流時(shí)間超

過1s,穿通支靜脈返流超過0.35s。(I,B)

推薦10對慢性靜脈病患者不推薦進(jìn)行連續(xù)波多普勒檢蟄。(HI,B)

推薦11推薦對疑似慢性靜脈病患者，為合理地評估特異靜脈解剖，

明顯返流點(diǎn)及返流模式，首選診斷性檢查為超聲多普勒。(I,A)

推薦12對疑似腹盆腔靜脈病變，推薦先行超聲多普勒，隨后進(jìn)行靜

脈造影、CTV、MRV檢查。（I,C）

推薦13推薦以超聲多普勒評估復(fù)發(fā)的靜脈曲張，以明確復(fù)發(fā)的原

因。（LC）

推薦14可以考慮把容積描記作為評估靜脈功能不全的定量參數(shù)。

（11b,C）

推薦15不推薦把足容積作為慢性靜脈病的常規(guī)診斷工具。（III,C）

推薦16若其他診斷工具無法明確診斷，可以考慮行靜脈造影（主要

用于診斷腹盆腔靜脈?。＃↖I,B）

推薦17為評估血栓后綜合征或疑似其他原因的下腔靜脈阻塞，推薦

行下肢及腹盆腔靜脈超聲多普勒（只要條件許可）?（I,C）

推薦18對持續(xù)靜脈高壓（C3-C6,有靜脈性跛行；恥骨或腹壁有

靜脈側(cè)枝或靜脈曲張快速復(fù)發(fā)），伴或不伴有DVT,應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查,

包括骼V、下腔V成像（Ila,C）

推薦19若存在腹股溝以上靜脈病變征象，推薦行MRV或CTV0(I,

C)

推薦20若不適合行MRV及CTV,應(yīng)考慮行IVUS,以明確及治療

骼腔段靜脈阻塞。(11b,C)

推薦21為了促進(jìn)靜脈潰瘍愈合，應(yīng)考慮使用傷口敷料。(lib,A)

推薦22為促進(jìn)靜脈潰瘍愈合，首選含鋅敷料，其次選擇卡地姆碘。

(Hb,A)

推薦23推薦對有癥狀或體征的慢性靜脈病患者使用彈力襪一有

效的治療模式。(I,B)

推薦24對慢性靜脈患者在等待進(jìn)一步檢查期間，可以考慮暫時(shí)選擇

彈力襪治療；對不能接受侵襲性治療的患者，彈力襪是一項(xiàng)確定性的治療

方法。(Hb,C)

推薦25對慢性靜脈潰瘍患者，推薦以壓力繃帶及行走運(yùn)動作為基礎(chǔ)

治療模式。(I,A)

推薦26為促進(jìn)潰瘍愈合，應(yīng)考慮踝水平壓力至少保持在40mmHg。

（Ha,B）

推薦27推薦以彈性或非彈性壓迫帶作為靜脈性潰瘍的基礎(chǔ)治療模

式，同時(shí)還要考慮采取積極靜脈干預(yù)的可能性,并防止?jié)儾辉購?fù)發(fā)。（I,

B）

推薦28對有癥狀的患者，若標(biāo)準(zhǔn)治療方法（如彈力襪）沒有指征或

失敗，推薦間歇?dú)鈮簤浩戎委煛＃↖,A）

推薦29經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療6月后無效的靜脈性潰瘍患者，應(yīng)考慮間歇性

氣壓治療。（IIa,A）

推薦30淺靜脈手術(shù)、腔內(nèi)主干消融或硬化治療后，推薦壓迫治療。

（I,A）

推薦31不推薦把踝關(guān)節(jié)制動-物理治療（physiother叩y）,作為

一項(xiàng)能促進(jìn)靜脈性潰瘍愈合的方法。靜脈性潰瘍應(yīng)盡可能地多活動。（HI,

A)

推薦32靜脈性潰瘍患者，因?yàn)榧毙匝装Y無法忍受壓迫治療，或壓迫

治療的輔助方法，應(yīng)考慮抬高患肢。(11b,C)

推薦33為減輕慢性靜脈病患者的水腫，應(yīng)考慮腿部按摩，作為輔助

治療。(11b,C)

推薦34慢性靜脈病引發(fā)的水腫或疼痛，應(yīng)考慮給予靜脈活性藥。

(Ha,A)

推薦35舒洛地特(sulodexide)及微?；兓S酮類顆粒應(yīng)考慮作

為靜脈性潰瘍接受壓迫治療患者的輔助用藥。(Ha,A)

推薦36對腿部靜脈潰瘍患者，不推薦常規(guī)使用鋅、口服抗感染、七

葉樹籽提取物及己酮可可堿。(in,B)

推薦37不推薦以乙酰水楊酸作為促進(jìn)靜脈潰瘍愈合的常規(guī)用藥，但

在頑固性潰瘍中可以考慮使用。(in,c)

推薦38不推薦將液性或泡沫性硬化劑作為隱靜脈功能不全引發(fā)的

慢性靜脈病(C2-C6)首選治療選項(xiàng)，可以考慮作為選擇性病人的一線

治療(

primarytreatment)0(III,A)

推薦39推薦泡沫硬化劑作為隱靜脈功能不全所致的C2-C6患者的

次選治療選項(xiàng)(secondchoicetreatment),主要針對不適合外科或腔

內(nèi)消融的患者。(LA)

推薦40對靜脈曲張復(fù)發(fā)，年老或虛弱的靜脈潰瘍患者，應(yīng)考慮泡沫

硬化劑作為一線治療(

primarytreatment)0(Ila,B)

推薦41治療毛細(xì)血管擴(kuò)張及網(wǎng)狀靜脈曲張，應(yīng)考慮液性硬化治療。

(Ha,B)

推薦42治療毛細(xì)血管擴(kuò)張，只有硬化治療不適用時(shí)，才考慮經(jīng)皮激

光治療。(Hb,C)

推薦43治療大隱靜脈返流所致的有癥狀體征的慢性靜脈病，腔內(nèi)熱

消融技術(shù)優(yōu)于外科治療。(I,A)

推薦44治療大隱靜脈返流所致的有癥狀體征的慢性靜脈病，腔內(nèi)熱

消融技術(shù)優(yōu)于泡沫硬化治療。(I,A)

推薦45治療小隱靜脈返流所致的有癥狀體征的慢性靜脈病，應(yīng)考慮

腔內(nèi)熱消融技術(shù)，小隱靜脈入路不低于小腿中段。(Ha,B)

推薦46對完全無并發(fā)癥靜脈曲張(C2,C3),推薦外科治療取代

保守治療，以改善癥狀、美觀及生活質(zhì)量。(I,B)

推薦47假如選擇外科治療返流性隱靜脈，推薦高位結(jié)扎及抽剝，以

取代單純高位結(jié)扎。(LA)

推薦48自隱股靜脈交匯處2cm以遠(yuǎn)，外科抽剝隱靜脈可以考慮。

(Hb,B)

推薦49若行高位結(jié)扎，應(yīng)考慮大隱靜脈殘端縫扎，植入PTFE墊片

或縫合篩筋膜，以減少隱股交匯處新血管化效應(yīng)。(Hb,B)

推薦50為減少術(shù)后副作用，外科治療大隱靜脈返流，應(yīng)考慮應(yīng)用腫

脹麻痹液。(Ha,C)

推薦51進(jìn)行返流隱靜脈主干腔內(nèi)熱消融術(shù)，應(yīng)考慮同時(shí)行曲張靜脈

切除。(Ha,C)

推薦52治療屬支曲張靜脈，應(yīng)考慮門診靜脈切除。(Ila,C)

推薦53對較輕的曲張靜脈(C2,C3)應(yīng)考慮單純曲張靜脈切除，而

保存隱靜脈主干。(Ha,B)

推薦54有CHIVA經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀，可以考慮CHIVA治療慢性靜脈

病。(Hb,C)

推薦55為減少切口數(shù)目，可以考慮以刨吸術(shù)(低擺動速率，多注射

腫脹液)取代曲張靜脈切除。(Hb,C)

推薦56對臨床相關(guān)性慢性器-腔或骼-股靜脈阻塞或有癥狀的非

血栓性骼靜脈病變，應(yīng)考慮行PTA及大口徑自膨支架植入。(Ila,B)

推薦57對慢性深靜脈阻塞，不推薦單純行PTA0(III,C)

推薦58對慢性深靜脈阻塞，PTA后應(yīng)考慮支架植入。（Ila,C）

推薦59不推薦Bypass作為深靜脈阻塞的標(biāo)準(zhǔn)首選治療選項(xiàng)。（III,

C）

推薦60深靜脈阻塞與返流并存時(shí)，應(yīng)考慮先治療阻塞。（I,C）

推薦61若無深靜脈阻塞，淺靜脈返流徹底治療后，外科糾正深靜脈

返流只適用于慢性靜脈病癥狀體征嚴(yán)重持續(xù)的患者。（lib,c）

推薦62除非慢性靜脈病臨床癥狀體征嚴(yán)重患者，不推薦外科治療深

靜脈返流。（ni,c）

推薦63對有癥狀的靜脈曲張復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮腔內(nèi)熱消融、超聲引導(dǎo)

下泡沫硬化治療或曲張靜脈切除。（Ila,B）

推薦64對于復(fù)發(fā)的靜脈曲張，不推薦首選廣泛的再手術(shù)（包括腹股

溝或胴窩再探查）o（HI,B）

推薦65應(yīng)考慮選擇改良的漢堡分類系統(tǒng)對CVM進(jìn)行分類。（11b,

B）

推薦66由先天性靜脈畸形引發(fā)的有癥狀體征的慢性靜脈病，在可能

的情況下，應(yīng)考慮保守治療。（I,C）

推薦67CVM、KTS及PWS嚴(yán)重病人，潛在的干預(yù)應(yīng)由專業(yè)中心的

MDT討論決定。（I,C）

第一章概述

CVD一詞用于描述外周靜脈系統(tǒng)異常所引發(fā)的肉眼可見變化或功能

性改變?？梢越槎椋洪L期存在的靜脈系統(tǒng)形態(tài)或功能異常所展示的癥狀

和/或體征，這些癥狀、體征提示必須進(jìn)一步檢查和/或管理。

CVD在成人群體中的發(fā)病率高達(dá)60%,特別好發(fā)于發(fā)達(dá)國家人群。

CVD是病人貧困及醫(yī)療資源消耗的主要原因。

盡管CVD的病理生理了解尚不完全清楚，普遍接受慢性靜脈高壓是

靜脈性皮膚改變及潰瘍的主要原因。全面完整地理解該病的發(fā)展過程及臨

床表現(xiàn)是評估及管理CVD患者前提。

1.1歷史

1.1.1病理生理

古時(shí)代，偶爾有涉獵靜脈問題的記載，公元前460-337,希波克拉

底陳述下肢潰瘍不適宜站立。1544年，西班牙解剖學(xué)家，Vassaseus描

述了靜脈瓣及其功能。17世紀(jì)初，Harver發(fā)表了靜脈循環(huán)生理學(xué)。

Malpighi論證了毛細(xì)血管存在并與動靜脈溝通。同個(gè)時(shí)代，Brodie描述

了CVI癥狀及體征。1670年，Lower描述了搏動性動脈結(jié)果推動靜脈回

流及肌泵的作用。1710年,Valsaka描述了呼吸運(yùn)動促進(jìn)靜脈回流。1891

年,Trendelenburg提出經(jīng)典試驗(yàn)?zāi)軈^(qū)別深淺靜脈返流/回流問題。1896

年，Perth提出Perth試驗(yàn)?zāi)茏C實(shí)深靜脈是否通暢。二個(gè)試驗(yàn)都要使用壓

迫帶。Linton引入行走狀態(tài)靜脈高壓是晚期或嚴(yán)重CVD的基本病理生理

概念。

1.2治療

希波克拉底(Hippocrates)推薦曲張靜脈穿刺后加壓治療。400年

后利用專用鉤提出曲張靜脈并撕斷(

,Celsusavulsiontechnique)o1831

年，法國外科醫(yī)師Pravaze發(fā)明了針筒、針頭技術(shù)，隨后Petrequin引入

了曲張靜脈硬化治療。1939年，Smith報(bào)告硬化技術(shù)療效不滿意，導(dǎo)致

硬化技術(shù)退出。1944年0rbach引入"air-block"技術(shù)，從而奠定了硬化

治療矩區(qū)者的地位。1891年，Trendelenburg主張大腿中段隱靜脈主干

結(jié)扎可以控制遠(yuǎn)端靜脈曲張，當(dāng)時(shí)大多數(shù)術(shù)式：外抽剝術(shù)。19世紀(jì)初，

Mayo及Babcock提出內(nèi)翻式抽剝術(shù)。1963年Oesch提出"Pin-

stripping"技術(shù)(沿標(biāo)記進(jìn)行抽剝)。

1930年彈力襪問世，工程師Jobst自己患靜脈性潰瘍，他自己注意

到在池中洗澡時(shí)，腿部的癥狀會緩解，并認(rèn)為增加水的深度存在"愈合”的

成分，這就是壓力梯度彈性襪發(fā)明的‘靈感"來源。

113近50年發(fā)展

Bypass技術(shù)，包括Palma手術(shù)，Gloviezki手術(shù)，用于治療慢性骼

股靜脈阻塞。取栓+遠(yuǎn)心側(cè)臨時(shí)動靜脈屢治療急性中央型

EklofDVT0

Kistner及Raju進(jìn)行了瓣膜重建及瓣膜移植手術(shù)。Hauer引入SEPS

(subfascialendoscopicperforatorsurgery)技術(shù)(1986年)。1991年,

Okrent報(bào)道靜脈系統(tǒng)PTA,1994年，Semba報(bào)道靜脈系統(tǒng)Stenting技

術(shù)療效更持久。兩者都主張先進(jìn)行CTD治療。CVI患者選擇Stenting處

理非血栓性骼靜脈壓迫被普遍接受。

20世紀(jì)90年代，利用熱消融、化學(xué)消融或機(jī)械化學(xué)消融治療主干靜

脈曲張很普及，這些技術(shù)的早期工作可以追述到20世紀(jì)60年代的電針燒

灼曲張靜脈技術(shù)。

1.2流行病學(xué)

臨床報(bào)告，一般按CEAP分類中"C0-6”級別（見2.2.1）來報(bào)告各級

別的發(fā)病率。隨時(shí)間推移各級別演變，它們與性別、年齡、肥胖及其危險(xiǎn)

因素的關(guān)系。依照是否存在危險(xiǎn)因素，CVD發(fā)病率不一樣。本世紀(jì)最新、

最全面的流行病學(xué)研究將要發(fā)表。毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（也稱spiderveins）

（C1）影響80%人群。C2（靜脈曲張）發(fā)病率20-64%0更嚴(yán)重的靜

脈病（C3-6）屬于CVI,影響5%人群。C5-6發(fā)病率1-2%0

1.2.1危險(xiǎn)因素

1.2.1.1年齡多個(gè)研究顯示年齡是靜脈曲張及CVI最重要的危險(xiǎn)因

1.2.1.2性別C2多見于女性，發(fā)病率成年女性13.9-46.8%,男性

11.4-29.3%OC3的發(fā)病率4.5-13.6%,C4-6發(fā)病率占3.6%-12%0

無妊娠女性C2發(fā)病率與男性類似。

靜脈曲張年發(fā)病率2.6%（女），1.9%（男），隨年齡增加，性別的

影響逐漸減少。性別對CVI影響無差異。

口服避孕藥或激素替代治療并不增加靜脈曲張的危險(xiǎn)。最近一組大范

圍的研究沒有顯示妊娠會影響GSV返流。

BonnVein研究顯示一半人群有靜脈曲張癥狀49.1%男性及62.1%

女性），且隨年齡逐漸增加。癥狀主要反映深靜脈病變，女性病人更多見。

最近一次全球性流調(diào)研究顯示，有癥狀CO病人多見于男性，C2-C3

多見于女性。C4-6分布無性別差異。

1.2.1.3肥胖BMI>30,CVI明顯增高，男、女0RS分別6.5、3.1.

肥胖本身會促進(jìn)靜脈功能不全。

1.2.1.4家族史許多研究顯示陽性靜脈曲張家族史與靜脈曲張有關(guān)

聯(lián)，但尚無法從遺傳方面做出解釋。

121.5種族目前尚缺這方面資料，似乎不明顯。

1.2.2返流發(fā)病率

Edinburgh靜脈研究，1566例，觀察返流與癥狀關(guān)系。返流的定義

為返流＞0.5秒，依此標(biāo)準(zhǔn)，無返流為36.5%,1/3的返流限制于淺靜脈

系統(tǒng)。深淺靜脈返流并存則臨床癥狀更重。CVI隨年齡而增加。淺靜脈返

流主要見于女性而深靜脈返流主要見于男性。

123靜脈曲張進(jìn)展

C6發(fā)病率0.1-0.5%但不能否認(rèn)靜脈功能不全逐漸加重的趨數(shù)C0

-C6）。靜脈曲張（C0-3）變成CVI的發(fā)病率4%/年。

1.3解剖

1.3.1下肢淺靜脈解剖

GSV全程行走隱筋膜構(gòu)成的隱筋膜室內(nèi)，取B超橫斷面能清楚顯示

隱筋膜——Egyptianeye0大隱靜脈室通常只走一條主干，極少有雙大隱

靜脈（1%）。

距離隱股靜脈交匯處遠(yuǎn)心側(cè)2-3mm,有GVS終端瓣膜，再向遠(yuǎn)心

側(cè)2-3cm有次終端瓣膜。大隱靜脈重要屬支都有靜脈、前/后附屬GSV

經(jīng)常出現(xiàn)，與GSV平行，行走于大腿獨(dú)立的隱筋膜室內(nèi)。

SSV升支行走于腓腸肌后內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間。在胴窩內(nèi),SSV

主干注入胴靜脈，這是最常見的的方式，少數(shù)情況小隱靜脈沒有注入胴靜

脈，而是繼續(xù)向上，最終注入股靜脈或大隱靜脈。大小隱靜脈間的聯(lián)系叫

"intersaphenousveins",

"Giacominivein"由胴窩水平，小隱靜脈發(fā)出，行走于大腿中下后內(nèi)

側(cè)，并注入GSV。SSV有自己的筋膜室。

穿通靜脈數(shù)目、分布變異較大，每條腿超過100條，內(nèi)側(cè)穿通支意義

較大。但這些穿通支在CVI和VV的作用尚不明確。

1.3.2下肢深靜脈

足部靜脈血通過掌深靜脈弓引流。掌深靜脈弓行到內(nèi)踝處延為脛后靜

脈在足背側(cè)有深背趾靜脈匯入背側(cè)跖骨靜脈（dorsalmetatarsalveins\

足背側(cè)靜脈行走到踝部時(shí)延為脛前靜脈。脛腓干與脛前靜脈匯合形成胴靜

脈。

胭靜脈胭靜脈主要屬支有腓腸肌靜脈、脛靜脈及小隱靜脈，腓腸肌靜

脈可以先匯入SSV,再注入胴靜脈。小隱靜脈胴靜脈匯合點(diǎn)相當(dāng)胴窩皮膚

橫紋上下5cm之內(nèi)，但可能發(fā)生變異。

胭靜脈繼續(xù)上行，在收肌管水平延及股靜脈（相當(dāng)于以往的股淺靜脈,

現(xiàn)已放棄"股淺靜脈"一詞）。大約在腹股溝的下方10cm,股靜脈與股深

靜脈匯合形成股總靜脈。CFV位于CFA內(nèi)側(cè)，GSV注入CFV,交匯點(diǎn)稱

隱股靜脈交匯點(diǎn)。胭靜脈及股靜脈在某些節(jié)段可以是雙胴/股靜脈，止于腹

股溝韌帶水平，彳主上延為EIV。EIV與IIV于舐骼關(guān)節(jié)前方匯合形成CIV.

與淺靜脈一樣，深靜脈也有瓣膜。從近心端到遠(yuǎn)心端，深靜脈瓣膜逐

漸增多。腓腸肌靜脈會（有）更多瓣膜，而股/胴靜脈只有1-2對瓣膜。

CFV通常只有一個(gè)瓣膜。股靜脈與DFV匯合之前，股靜脈有個(gè)瓣膜，從

頭側(cè)往下到隱靜脈交匯處，CFV內(nèi)往往只有一個(gè)瓣膜，甚至無瓣膜。在

CIV內(nèi)瓣膜部分缺如或發(fā)育不全。IVC內(nèi)無瓣膜。

1.4生理學(xué)

靜脈循環(huán)是低壓、低速、低阻力、高容量（一高三低）。靜脈系統(tǒng)的

主要功能是促進(jìn)血液回流，靜脈回流受中央泵（心臟）、壓力梯度外周靜

脈泵及瓣膜功能的影響。高危姿勢，上述幾個(gè)因素共同抵抗重力影響，這

與臥位相差很大。靜脈系統(tǒng)也是容量血管，對體液發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。該系統(tǒng)

也發(fā)揮體溫調(diào)節(jié)作用。

在穩(wěn)定狀態(tài)，靜脈回流量相當(dāng)于心搏出量，靜脈系統(tǒng)血量至少達(dá)到總

儲備血量60%,其中一半位于下肢毛細(xì)血管后小靜脈內(nèi)，25%位于內(nèi)臟

循環(huán)內(nèi)。

1.4.1容量與壓力關(guān)系

靜脈血容量提高10-20%是可耐受的，從臥位變?yōu)榱⑽?，下肢容?/p>

差別10%,久站或久坐，下肢容量增加，20%正常志愿者被證明有瓣膜

功能不全。

基于靜脈順應(yīng)性，靜脈系統(tǒng)有獨(dú)特功能。為了維持可接受正壓下降

5mmHg,血管變松弛的，壓力可變?yōu)樨?fù)壓而容量變化輕微。相比之下，

容量變化相當(dāng)大而壓力變化不大。靜脈形態(tài)從橢圓形變成圓形提示高容

量、高壓力，換句話說，超過正常壓力5-25mmHg,血容量明顯增高而

流量或壓力變化不大。

1.4.2靜態(tài)壓力與動態(tài)壓力

在非仰臥的情況下，重力對靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生靜水壓力的影響。心臟與感

興趣位置的垂直距離決定了該解剖位置的靜水壓。站立位時(shí)，足背靜脈的

靜水壓，是由右心房和足部之間的血柱決定的。例如在一個(gè)175厘米身高

的人，足底靜脈壓可達(dá)95mmHg,在腹股溝處的壓力為30-35mmHg。

動態(tài)壓力是由心臟泵的動脈搏動傳導(dǎo)所致。通過毛細(xì)血管前的動脈收

縮，大部分的動態(tài)壓力降低，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜脈側(cè)壓力為12-18mmHg。

4-7mmHg的動脈壓導(dǎo)致動脈壓力梯度,促進(jìn)臥位時(shí)的回心血流。呼吸

運(yùn)動促進(jìn)靜脈回流。吸創(chuàng)造胸腔負(fù)壓，產(chǎn)生一種"吸血"效益，吸氣同時(shí)腹

部壓力增加可減少腹部血流。呼時(shí)可看到相反的血流模式。這種機(jī)制多見

于仰臥位。

1.4.3靜脈瓣膜

瓣膜將血柱分成若干段，防止逆流。膝下的瓣膜數(shù)量最多，提示其更

大的功能重要性。正常的瓣膜可抵抗高達(dá)300mmHg的壓力，但更高的

壓力將導(dǎo)致返流。在淺靜脈或深靜脈瓣膜功能不全患者，由于瓣膜病或靜

脈擴(kuò)張，在低壓力下即可發(fā)生返流。正常的瓣膜功能可介導(dǎo)血液從淺靜脈

系統(tǒng)通過穿通支進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)。足部的穿通靜脈例外，可表現(xiàn)為雙向血

流。一個(gè)研究描述了瓣膜可在靜脈系統(tǒng)中產(chǎn)生噴流。后來被描述為螺旋狀,

特別是在靜脈連接處。

144.腓腸肌和足泵

這些泵在行走過程中起作用。肌肉內(nèi)的壓力可以增加到200-

300mmHg,創(chuàng)造一個(gè)肌肉靜脈的壓力比淺靜脈內(nèi)壓力高三倍，從而產(chǎn)生

從腳到頭的壓力梯度。松弛過程中，壓力最低，血液從淺靜脈流到深靜脈。

足泵的功能不同，其通過行走時(shí)足底靜脈的伸長從而壓縮靜脈，產(chǎn)生順行

血流。行走時(shí)足底靜脈叢的壓縮促進(jìn)腓腸肌泵。一次壓縮可向上噴射一半

的血流。

相比而言，大腿肌肉收縮的作用小。

1.4.5.靜脈張力(venoustone)

靜脈張力由靜脈壁中的肌肉層來調(diào)控。幾種機(jī)制可激發(fā)他，如交感腎

上腺素能神經(jīng)活動、循環(huán)中的血管活性物質(zhì)和局部代謝物。

146靜脈泵：非仰臥位的主要運(yùn)輸系統(tǒng)

在立位時(shí)，靜脈回流受心臟的動力效應(yīng)的影響。動脈和靜脈內(nèi)的靜水

壓力增加是一致的。幸好有靜脈-動脈反射，由靜脈擴(kuò)張激發(fā)，導(dǎo)致小動

脈收縮限制了50%的動脈血流。即使在放松的立位下，同樣有肌肉收縮,

可降低肢體遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管壓。行走或踮腳、腳跟抬高時(shí)的遠(yuǎn)端壓力，在

肌泵和瓣膜的作用下（統(tǒng)稱為靜脈泵），可降至30mmHg。這個(gè)壓力稱

為行走靜脈壓（ambulatoryvenousPressure,AVP）,可以通過足靜

脈的針頭進(jìn)行監(jiān)測。測量AVP是有意義的。AVP小于30mmHg的肢體

不見潰瘍發(fā)生，AVP高于90mmHg,潰瘍發(fā)生率為100%。

1.5.病理生理學(xué)

CVD的病理生理特征包括返流，阻塞，或兩者兼而有之。這導(dǎo)致在

運(yùn)動過程中有效地排空腿部靜脈的能力減少，意味著AVP仍然很高，最

終導(dǎo)致靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。除了返流和阻塞，其他潛在因素可能阻礙

靜脈排空，如腓腸肌和足部肌泵的衰竭（踝關(guān)節(jié)活動度降低、神經(jīng)肌肉問

題）o多數(shù)無并發(fā)癥的靜脈曲張（C2）行走時(shí)的靜脈壓正常，進(jìn)展為更嚴(yán)

重的CVD,靜脈壓力增高，表現(xiàn)為CVI（C3-C6）的癥狀體征。CVI的

臨床表現(xiàn)為水腫和皮膚改變，色素沉著、濕疹、白色萎縮和脂質(zhì)硬化性皮

炎、最后是靜脈性潰瘍。

深靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致AVP稍降低或無變化，腓腸肌收縮時(shí)靜脈

阻塞會導(dǎo)致AVP升高，兩者均導(dǎo)致行走時(shí)靜脈高壓。骼股段的流出道梗

阻伴或不伴股胴段靜脈瓣膜功能不全，會導(dǎo)致靜脈性跛行，表現(xiàn)為行走時(shí)

撕裂樣疼痛，休息可緩解，抬高患肢改善更明顯。多水平的血栓后阻塞，

骼靜脈病變是關(guān)鍵的病理，因?yàn)橛谐渥愕膫?cè)枝代償，可耐受腹股溝水平閉

塞。合并返流和阻塞，更常見于靜脈潰瘍患者。

1.5.1靜脈返流和阻塞

淺靜脈功能不全中，返流主要由靜脈壁異常所致。靜脈曲張表現(xiàn)為膠

原蛋白含量增加，彈性蛋白和平滑肌細(xì)胞數(shù)量減少導(dǎo)致肌肉組織破壞、彈

性纖維斷裂和纖維化。靜脈壁的薄弱導(dǎo)致瓣膜環(huán)的擴(kuò)張擴(kuò)大，瓣膜不能有

效工作，最終導(dǎo)致返流。返流可表現(xiàn)為軸向的或節(jié)段性的。多年來大家都

認(rèn)為返流主要來源于SFJ或SPJ，繼而累及主干及淺表的屬支。這就是所

謂的"下行理論"。最近的研究提出靜脈曲張的多病灶起源，首先是屬支擴(kuò)

張、功能不全，而后是主干，最終是SFJ或SPJ0這符合靜脈曲張發(fā)展的‘上

行理論"。

深靜脈的病理更復(fù)雜。急性阻塞表現(xiàn)為深靜脈血栓形成。本指南沒有

進(jìn)一步討論。慢性阻塞導(dǎo)致血流阻力增加，主要引起血栓后改變，包括狹

窄、閉塞、管腔內(nèi)粘連、管壁僵硬等。深靜脈阻塞可導(dǎo)致瓣膜破壞和側(cè)枝

生成。因?yàn)檠ê蟮陌昴じ淖兛蓪?dǎo)致80%的慢性深靜脈機(jī)能不全，其中

20%主要是由于原發(fā)性瓣膜功能不全。

大約2/3的骼股靜脈閉塞不會再通。55%的有癥狀患者存在阻塞合并

返流。潰瘍患者，淺靜脈和深靜脈功能不全的發(fā)生率相當(dāng)。穿通支功能不

全也是導(dǎo)致CVD嚴(yán)重性的重要因素。

第二章CVD的臨床表現(xiàn)

2.1臨床表現(xiàn)

CVD的癥狀相差很大，可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，給病人生活質(zhì)量(quality

oflife,Qol)帶來負(fù)面影響。自報(bào)的癥狀女性較突出，主要是下肢沉重感、

易疲勞、癢、夜間發(fā)生發(fā)生痙攣，抽動及酸痛，上述癥狀于站立時(shí)特別明

顯。在長期站立后特明顯，于"endofday"明顯。抬高患者或運(yùn)動會緩解。

慢性流出道阻塞，靜脈性跛行主要見于行走或爬樓梯期間。

淺靜脈血栓形成，表現(xiàn)為疼痛性血栓性靜脈炎及局部蜂窩積炎。深靜

脈血栓形成，特別是骼股段，可以引發(fā)靜脈性跛行，行走時(shí)出現(xiàn)撕裂樣疼

痛，可累及臀部，大腿及小腿。休息，特別是抬高患肢癥狀可以緩解。

注：靜脈性癥狀為何有些是"站立"更明顯，另一些是“行走"更明顯，

這主要是何種狀態(tài)"下肢靜脈內(nèi)呈高壓、低流速"最明顯。DVI時(shí)，站立狀

態(tài)靜脈內(nèi)壓最高，DVT時(shí)，行走狀狀態(tài)靜脈內(nèi)壓最高。

CVD病人可以發(fā)生出血，常見原因是曲張靜脈團(tuán)"外傷”所致，靜脈潰

瘍區(qū)發(fā)生出血量可以非常大，可以引發(fā)出血性休克。

研究表明，彩超下可見的返流程度與臨床征象是一致的，與GSV直

徑呈也正相關(guān)。

Qol分值與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)。體征癥狀越嚴(yán)重，Qol值越低。

靜脈曲張臨床復(fù)發(fā)表現(xiàn)與原發(fā)性淺靜脈病的表現(xiàn)類似，按照CEAP分

類，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)者有水腫（C3），占70.9%，而29.1%有皮膚改變（C4）,

24.6%復(fù)發(fā)者有網(wǎng)狀靜脈曲張（C2）,總之從CO-C6,即網(wǎng)狀靜脈曲張、

毛細(xì)血管擴(kuò)張（C1）到靜脈曲張（C2）、水腫（C3）、色素沉著（C4）

及潰瘍（C6）都有。

2.2慢性靜脈病分類

由于CVD的癥狀與體征相差很大，進(jìn)行分類難度很大，一個(gè)理想的

分類系統(tǒng)應(yīng)該把臨床表現(xiàn)、解剖特征、血流動力學(xué)改變類型及病人自報(bào)都

納入考慮。

病情嚴(yán)重性戲劇性改變與評估不一致性使得進(jìn)行比較顯得困難，克服

報(bào)告不一致及認(rèn)識偏差必須有統(tǒng)一、適用的、標(biāo)準(zhǔn)化的靜脈病分類系統(tǒng)。

2.2.1臨床、病因、解剖及病理生理分類系統(tǒng)（CEAP分類）

CEAP分類系統(tǒng)（ClinicalEtiologicalAnatomical

PathophysiologicalClassification,CEAP分類系統(tǒng)）是經(jīng)SVS認(rèn)可,

于1994年，由美國靜脈論壇國際專委會發(fā)布的CEAP分類系統(tǒng)，該分類

得到SVS的認(rèn)可。這是CVD領(lǐng)域真正的全球性文本。

CEAP分類系統(tǒng)把CVD的臨床表現(xiàn)、病因、解剖及病理生理改變都

納入，較之以往的其它評估工具更全面。

2.2.1.1臨床分類(CO-C6)

在CEAP分類中，依照臨床征象分CO-C6,總的來說,從C0-C6

病情呈逐漸加重，但不是絕對線性關(guān)系。臨床分類中，每個(gè)級別的又分有

癥狀(symptomatic)及無癥狀(asymptomatic)并分別標(biāo)注，如C2s

及C2A分別代表有癥狀/無癥狀的C級病變。

221.2病因分類，Ec,Ep,Es,En

評估與管理CVD應(yīng)按不同病因進(jìn)行，這些病因包括先天性(Ec)、

原發(fā)性(Ep),獲得性(Es),血栓后(Es),無任何原因(En)o

先天性病因包括KTS(Klippel-TrenaunaySyndrome,

KTS),PWS(Parkes-WeberSyndrome,PWS)及VM(vascular

malformation)0

原發(fā)性靜脈病一般指淺靜脈瓣（膜）功能不全，特別是在深淺靜脈之

間，SFJ、SFP及穿通支靜脈。靜脈功能不全（又稱返流）可引發(fā)靜脈高

壓，最終出現(xiàn)CVD的體征及癥狀。

繼發(fā)性靜脈病一般指DVT后遺癥，創(chuàng)傷或腹部腫瘤也可引發(fā)靜脈回

流障礙,最終出現(xiàn)CVD體征及癥狀。

2.2.1.3解剖分類:As,Ap,Ad,An

解剖分類能精確描述靜脈病變部位，依此原則分為淺靜脈病變（As）、

穿通支病變（Ap）、深靜脈病變（Ad）。

解剖分類有助于選擇合理的臨床測試及多普勒探頭，但具體選擇更多是依

賴于超聲探查，檢查中會發(fā)現(xiàn)部分病例很難辨別靜脈功能不全的部位，這

種情況歸入（An）。淺靜脈系統(tǒng)疾病可影響大/小隱靜脈，臨床檢查及超

聲成像能提供詳細(xì)信息，這對靶病變評估及管理方案制定十分重要。

2.2.1.4病理生理分類:Pr,Po,Pr/o,Pn

CVD的病理生理機(jī)制是返流（Pr,reflux）、阻塞（Poobstruction）

及兩者都有(Pr/o),或找不到病因(Pn)0在高級CEAP分類中，有名

稱的靜脈達(dá)18個(gè)。這對個(gè)體而言，顯得"很詳細(xì)描述"病變。高級CEAP

分類如此詳細(xì)描述似乎顯得復(fù)雜化，但該分類是唯一能被廣泛接受及能詳

盡了解CVD各種病變。

221.5調(diào)查研究級別

靜脈病診斷性評估可以分為三個(gè)級別。I級只有病史及體檢，包含/不

包含手持多普勒評估。II級有非侵入性超聲靜脈成像評估，有條件行容積

描記也屬此級。IH級有侵入性或復(fù)雜成像評估，如靜脈造影、CT、MR。

221.6CEAP應(yīng)用

CEAP評估是被廣泛接受的最適用評估體系，理應(yīng)成為CVD研究的

調(diào)查表，這種評價(jià)方式可以序貫進(jìn)行，以比較臨床表現(xiàn)的變化。在修訂過

程中，指出CEAP的局限性，并加入新的專業(yè)術(shù)語，一些定義也重新修訂,

如動靜脈混合病，靜脈性神經(jīng)病變，靜脈性跛行，Coronaphlebectatica

及肥胖；CEAP分類沒有體現(xiàn)合理的治療方案及療效。盡管有上述不足，

CEAP仍是當(dāng)今被廣泛接受的CVD評估方法。

2.2.2靜脈病臨床程度評分表，不同靜脈（段）病變評分表與靜脈性

致殘?jiān)u分表。

2.2.2.1靜脈病臨床程度評分表

VCSS（venousclinicalseverityscore,VCSS）是對CEAP分類的

補(bǔ)充，而不是取代之。VCSS對靜脈病提供量化指標(biāo)，但不是詳細(xì)的描述

性工具，它只反映病情嚴(yán)重程度及病人受累程度（如表4）。10個(gè)考察指

標(biāo)，總分30分?？晒〤VD進(jìn)展評分，臨床表現(xiàn)越重（C4-C6）,分值

越局。

VCSS提供更準(zhǔn)確病情嚴(yán)重性評分，及日?；顒拥男Ч?。VCSS評分

與影像檢查上的嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)。許多研究使用VCSS評分，并且顯示

手術(shù)后的療效作用。但VCSS不適于彈力襪療效評估。VCSS評估顯示靜

脈病沒有機(jī)械壓迫的負(fù)面作用。

表4靜脈性臨床程度評分（VCSS）

秣立無⑺異度(15中度＜2)重度＜3)

癖唐或不適無麗日堂活動等身響冬數(shù)日常茫動等哥

(如宓痛、響

沉重、庸

、翁脈源性

燒灼感;

醺脈曲張無幾乎設(shè)有,Scattered小費(fèi)或天朧v.V大小昵V.V

?Corona

phlcbcctatica

靜脈水腫尢限十塊，'足超過蟒，低十膝廷及膝或膝上

色素玩■著無F肝及，'足限于小腿遠(yuǎn)惻1,3小朧廣泛存在

炎癥無限于理促限于小腿遠(yuǎn)側(cè)1/3小腌廣泛存在

硬化無限于現(xiàn)足限于小胭近惻1/3小腿廣泛行在

活用潰猗數(shù)6123

目

潰病時(shí)間Q<3-3月T年>1三

潰偌直徑Q<2cm2-6cik、6cn

壓過治療元問修手彈力瑋多電時(shí)叵每天都三

22.2.2按病變靜脈評分：病理生理與解剖

病變靜脈評分（Venoussegmentaldiseasescore,VSDS）考慮

表現(xiàn)的解剖及病理生理機(jī)制，如表體現(xiàn)病變的解剖解剖位

CVD50VSDS

置及病變性質(zhì)（返流或阻塞）。通過超聲掃描評估深淺靜脈系統(tǒng)。返流

或阻塞性病變各10分（總分）。盡管CEAP分類也能精確描述病理生理

及病變靜脈段，VSDS按不同病變段給予不同分值，直觀反映了病變段靜

脈對靜脈功能的整體影響。

返流描述了特定靜脈段瓣膜功能不全。阻塞描述了特定靜脈段完全阻塞或

該段靜脈至少有一半狹窄超過創(chuàng)傷阻塞，結(jié)扎或深靜脈段切除都當(dāng)

50%o

作血栓形成是不準(zhǔn)確的。穿通支離斷，隱靜脈結(jié)扎或消融能降低返流分值,

與阻塞病變加分不同。

VSDS與臨床分值相關(guān)聯(lián)，返流的輕重與癥狀輕重相關(guān)聯(lián)。

表5病變靜脈段評分表（VSDS）

返潦阻塞

1/2小隱將脈1大隱總脈(從腹股溝到膝》

1大隱靜脈1多條腓腸靜脈(calfvein)

1/2大腿弄通支21&靜脈

1胖腸肌分通支1股靜脈

2多條肚腸靜脈＜里兜脛后隱脈1分)1股深錚脈

2麒翔2股總除脈

1股靜脈1需靜脈

1股深靜脈1下腔靜脈

1股總靜脈及以上

10最大返流分值10最大阻塞分值

22.2.3靜脈性殘疾評分(venousdisabilityscore):功能損害

靜脈性殘疾評分(venousdisabilityscore,VDS)提供CVD對功

能影響的評估，該方便簡捷。如表6所示，四個(gè)級別(0-3),主要是評

估CVD對日?；顒拥挠绊?。VDS有別于CEAP評分，后者是評估CVD

嚴(yán)重程度,VDS能量化手術(shù)前后改變。與VCSS評分一樣,VDS是對CEAP

評估系統(tǒng)的補(bǔ)充，能更加量化地反映CVD對日常生活的影響。

表6VenousDisabilityScore(VDS)

o謖狀

i有癥狀，但日常活動不受限

^xaesthesia

騰腸肌觸痛

2有癥狀，日?；顒右蕾囉跈C(jī)械壓迫或/和抬高患肢

3單憑機(jī)械壓迫和域抬高患肢不能迸行日常活動

2.2.3Villalta-Prandoni評分

Villalta-Prandoni評分是對PTS嚴(yán)重程度進(jìn)行量化，共包括5個(gè)癥

狀，6個(gè)體征，每項(xiàng)3分，共33分。如表7,分值＞14或出現(xiàn)靜脈性潰

瘍，提示嚴(yán)重

PTS0

Villalta-Prandoni評分只針對血栓后肢體，與病人醫(yī)療費(fèi)用及Qol

評分相關(guān)聯(lián)。不足是沒有把靜脈跛行或靜脈潰瘍嚴(yán)重程度納入考慮，一般

出現(xiàn)靜脈潰瘍者歸入嚴(yán)重級別。

表7Villalta-Prandoni評分

5個(gè)靜脈性癥狀Pain

6個(gè)體征水腫

PTS嚴(yán)重程度NoPTS<5

注釋：PTS嚴(yán)重程度分：無，輕度（1），中度（2），重度（3）,

每項(xiàng)癥狀/體征分值0-3;總分不超過33分。

2.3.1健康相關(guān)的通用工具（Healthrelatedgenerictools）

2.3.1.1SF-36,Medicaloutcomesstudy36itemshortformo

SF-36表格廣泛應(yīng)用于基本Qol評估工具，全面評估病人幸福感，

包括體能及精神方面（如表8）。病人全面問卷表中體能方面的內(nèi)容顯示

與靜脈嚴(yán)重程度相關(guān)。正如CEAP分類一樣，研究顯示體能要素的所有二

級條款(物理角色，疼痛，體能，基本健康感覺)與病情輕(重)度明顯

相關(guān)。精神要求方面的條款意義較弱，不恒定。

表8SF-36

物理要素一體能

精神要數(shù)一精神健康

2.3.1.2歐洲Qol,5D

歐洲Qol小組是專業(yè)從事健康狀態(tài)測試的研究隊(duì)伍，成員來自不同國

家，不同中心，不同專業(yè)。其Qol問卷表修訂于上世紀(jì)90年代，目的是

就臨床及經(jīng)濟(jì)評價(jià)建立標(biāo)準(zhǔn)化、簡便的、基本測試。該評估由幾部分組成,

描述性部分，從5個(gè)方面進(jìn)行評估(EuroQol-SD),前后視覺比較衡量

記錄對自身健康的影響(

(VAS),EuroQol-VAS)0

EuroQol,5D及EuroQol-VAS對健康狀況進(jìn)行全面評估，該工具

對評估有癥狀靜脈曲張患者的生活質(zhì)量特別適用。如表

90

表9EuroQol-5D

1.mobility-無問題

一有點(diǎn)影響

一限于床上活動（bedbound）

2.自理能力-無問題

-洗浴或穿衣有有一些影響

~不能自己洗浴穿衣

3.日常活動-無問題

一有點(diǎn)?影響

"完全不能

4.癖痛適―無

一重度

-極端

5.焦慮/壓抑一無

-中度

一極度

Euro-QplVAS

感知健康感官比較評分

0（最差狀態(tài)）-100（最好狀態(tài)）

2.3.2專病評價(jià)工具

2.3.2.1亞伯丁靜脈曲張問卷表（AberdeenVaricoseVein

Questionnaire,AVVQ）是就13個(gè)問題由病人自己填寫的Qol評估表，

12個(gè)問題包括體能癥狀、社會影響及美觀三大方面（如表10）。每個(gè)問

題分有（嚴(yán)重程度）或無，結(jié)果按100分制與AVVQ核對，分值越高,

Qol越差，相對于SF-36問卷表，AVVQ是一項(xiàng)有效的針對V.V患者健

康狀況評價(jià)工具，能可靠地反映病人癥狀輕重。與通用Q5問卷表相比，

許多人認(rèn)為AWQ的敏感性更高。但通用Qol評估對健康公共資源依賴

較低。

2.322慢性靜脈功能不全問卷表

慢性靜脈功能不全問卷表（chronicvenousinsufficiency

questionnaire,CIVIQ）包含20項(xiàng)自報(bào)條款的Qol評估表，涵蓋4個(gè)方

面內(nèi)容：體能、心理、社會影響及痛苦，如表11。

表10亞伯丁靜脈曲張問卷表（AWQ）

1靜脈曲張分布

2疼痛持續(xù)時(shí)間

3使用止痛藥時(shí)間

4踝腫程度

5使用彈力襪

6瘙癢程度

7出現(xiàn)色素沉著

8出現(xiàn)濕疹

9出現(xiàn)潰瘍

10對外觀關(guān)注度

11對衣服選擇的影響

12對工作或家務(wù)的影響

13對業(yè)余愛好的影響

表11慢性靜脈功能不全問卷表（CIVIQ）

體能方面1.爬樓

2.蹲伏或膝關(guān)節(jié)活動

3.輕便行走

4.做家務(wù)勞動

心理影響1.邊緣化感覺

2.易疲勞

3.感覺成為社會負(fù)擔(dān)

4.必須采取預(yù)防措施

5.對自己質(zhì)感到難堪

6.易怒

,殘廢感

8.早晨行走困難

9.不想外出(notfeeling

takegoingout)

社會學(xué)1.晚上夕世

2.運(yùn)動

3.出行依賴車/公交小機(jī)

痛苦程度1.踝或腿部疼痛

2.對工作或日常生活影響

3.對睡眠影響

4.對長時(shí)間站立的影響

23.2.3靜脈功能不全的流行病學(xué)及經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

靜脈功能不全流行病學(xué)及經(jīng)濟(jì)學(xué)研究(venousinsufficiency

epidemiologicalandeconomicstudy,VEINES)是一項(xiàng)國際,前瞻性

隊(duì)列研究，目的是評估CVD的流行病學(xué)及疾病的預(yù)后。VEINESQol/sym

是該研究的一部分，用于評估Qol與CVD癥狀關(guān)系。

3.1診斷

引言

本章節(jié)重點(diǎn)闡述CVD常見診斷工具的臨床價(jià)值，包括體檢、連續(xù)脈

波多普勒、DUS、靜脈造影、容積描記法、靜脈壓測定、MRV、CTV、

CVD術(shù)后復(fù)發(fā)臨床及影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)該根據(jù)問題的性質(zhì)及病情的嚴(yán)重程度選擇診斷工具。

3.1臨床檢查

3.1.1病史

科學(xué)證據(jù)：癥狀反映靜脈病理類型，了解病人癥狀及體征相當(dāng)重要，

干預(yù)后的靜脈曲張復(fù)發(fā)同樣適用上述原則。要篩查血栓栓塞的前驅(qū)癥狀，

包括過去史，以前口服避孕藥及并存?。ㄈ缧乃?、腎衰），這些都可能影

響CVD。妊娠次數(shù)及時(shí)間也應(yīng)了解。

鑒別診斷極其重要，靜脈主干病變或下肢的癥狀可能是非靜脈性原因

所致。

3.1.2體檢

科學(xué)證據(jù)：CVD病人體檢應(yīng)取站立位，雙下肢應(yīng)完全顯露，體檢要

全面。嚴(yán)重CVD體征或繼發(fā)性靜脈曲張（為DVT后），應(yīng)杳看腹壁是否

存在靜脈。下腹部、軀干及恥骨聯(lián)合區(qū)域出現(xiàn)靜脈充盈，提示骼或骼腔

流出道阻塞。

足跖環(huán)形靜脈曲張（CoronaphlebectaticapaQplantaris）提示嚴(yán)

重的靜脈瘀積。

靜脈病干預(yù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)該回顧術(shù)前狀態(tài)，評估體征是否緩解或惡化,

如皮膚變好或潰瘍。

體檢中，要注意分析其他病因或并存病，如動脈性缺血、骨關(guān)節(jié)病變、

風(fēng)濕病、神經(jīng)性病變（如肌泵功能）。兩腿的周徑應(yīng)測量。

傳統(tǒng)的臨床檢查，如Trendelenburg,Perths等也不可靠，基本不

用。

3.2診斷工具

3.2.1返流的定義

科學(xué)證據(jù)：應(yīng)用DUS分析各靜脈段返流時(shí)間(refluxtime),骼靜

脈、股胴段、腓腸肌深靜脈、淺靜脈、穿通支靜脈要分別檢查，要比較臥

位與立位返流時(shí)間的差異。

CVD患者倒流時(shí)間(retrogradetime)應(yīng)與正常人進(jìn)行比價(jià)。各解

剖段的倒流時(shí)間與相應(yīng)正常人的比較有顯著差別。

淺靜脈功能不全的返流時(shí)間閾值＞0.5s,而股總靜脈、股靜脈及胴靜

脈返流時(shí)間閾值＞穿通支靜脈返流時(shí)間閾值＞立位采集的返

1s,0.35so

流時(shí)間才可靠。

以往的國際共識各靜脈段返流的彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)都是＞0.5s。目前的共

識式股、胴靜脈返流時(shí)間＞1s,隱靜脈、小腿靜脈及穿通支靜脈返流時(shí)間

＞

0.5so

位于隱靜脈室內(nèi)的GSV、AASV、PASV、大腿分支及SSV是主要的

淺表回流靜脈，應(yīng)通過影像檢查了解這些靜脈的形態(tài)及其分支分布，測試

返流時(shí)間。要了解大腿及小腿穿通支(特別是內(nèi)踝周圍)分布，穿過筋膜

平面的直徑。應(yīng)測試收縮/舒張狀態(tài)下，穿通支向前/向后血流。特定部位

隱靜脈直徑應(yīng)測量：SFJ遠(yuǎn)端3cm處、大腿中段、膝關(guān)節(jié)水平及小腿；位

于隱靜脈室內(nèi)的AASV，也應(yīng)該測量其直徑；距SFJ遠(yuǎn)心側(cè)3cm處及大腿

處。距SPJ遠(yuǎn)心側(cè)3cm處的SSV也應(yīng)該測量。GSV終端或次終端瓣膜功

能應(yīng)測試。腿部近端GSV直徑與其末端的骼股靜脈瓣膜功能密切相關(guān)。

評估靜脈返流及穿通支主要靠超聲，超聲對顯示腹部靜脈相對較差。

觀察向前血流及返流應(yīng)取立位，特別是做特殊操作，如Valsalva動作或擠

壓動作，立位狀態(tài)所形成的下肢靜脈壓力梯度能更真實(shí)地反應(yīng)瓣膜情況。

應(yīng)評估下肢主要深靜脈(股總靜脈、股靜脈、胴靜脈、腓腸肌靜脈叢、腓

靜脈及脛靜脈)的通暢性，有深靜脈血栓或其后遺癥更應(yīng)認(rèn)真評估上述靜

脈的通暢性。

3.2.3手持型連續(xù)波形多普勒

多普勒檢查是基于超聲觀察靜脈血流的非侵入性處置。連續(xù)波

(continuouswave,CW)多普勒沒有反映靜脈形態(tài)學(xué)的信息，CW多

普勒探及腹部、下肢深靜脈阻塞/返流的可靠性極差。研究顯示，單純基于

CW多普勒檢查而作出術(shù)前評估，不適當(dāng)處置的病例相當(dāng)高。DUS檢杳較

體檢及CW多普勒檢查更可信，后二者的可信度幾乎無差別。

3.2.3多普勒超聲檢查

3.2.3.1功效的科學(xué)證據(jù)DUS檢杳是基于超聲成像與脈搏波多普勒

結(jié)合，以獲取靜脈系統(tǒng)解剖及血流動力學(xué)特征。彩色血流顯像使檢杳更快、

更精確。

DUS對解剖、瓣膜功能不全、靜脈阻塞準(zhǔn)確性高，對多數(shù)節(jié)段的深

靜脈也相當(dāng)敏感。多普勒掃描的非侵襲性是其最大優(yōu)勢，隨著該技術(shù)的發(fā)

展，一些侵襲性檢查，如靜脈造影僅適用于少數(shù)選擇性病例，以前非侵襲

性器具，如手持型多普勒也遭淘汰。DUS檢杳應(yīng)成為CVD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

DUS對顯示小腿靜脈病變的可靠性較低，但對股胴段靜脈病變的準(zhǔn)

確性較高，經(jīng)陰道DUS顯示盆腔靜脈病變的評估尚無界定。

彩色血流成像促成了通過評估"回聲"而估算通暢率及瓣膜功能,DUS

能識別殘余狹窄，完全阻塞及瓣膜功能不全，且在腹股溝區(qū)的準(zhǔn)確性較高。

靜脈造影或MRV/CTV勝任腹盆段區(qū)域靜脈病變。

隨著DUS引進(jìn)，一些非侵襲性的技術(shù)，如多普勒、容積描記（空氣

-容積描記例外）基本無價(jià)值，不再常規(guī)用于CVD評估。

DUS是理想的隨訪工具，術(shù)后1年隨訪探及腹股溝區(qū)新血管化，能較準(zhǔn)確

預(yù)測5年后SF