嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理課件

嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

隨著工業(yè)社會高速發(fā)展，車禍、地震、泥石流等自然災害所造成大量的人員傷亡，而及時有效的救治則可以極大程度降低人員的傷亡，提高傷者傷后生存質量。嚴重創(chuàng)傷是眾所關注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。?。2嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

多發(fā)傷多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷，大多認為是指在同一外力作用下，機體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。3嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理多發(fā)傷診斷標準

1、顱腦創(chuàng)傷顱內血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現顱內高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血。（易出現失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）4嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

4、

胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。）5嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

5、腹部創(chuàng)傷腹腔內出血、內臟損傷。（易出現肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS（多器官功能障礙綜合征）。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。）

6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。

7、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現失血性休克，腎功能衰竭，感染。）6嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經系統(tǒng)損傷。（易出現截癱。）

9、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現失血性休克，脂肪栓塞等。）

10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現失血性休克，膿毒癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭。）凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴重的多發(fā)傷。

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現代創(chuàng)傷的特點傷因復雜傷情重，范圍廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高8嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理傷情重范圍廣可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個或多個部位?？赏瑫r存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。9嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理傷因復雜直接傷：槍彈、彈片傷，（穿透效應：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應：比原發(fā)傷傷道大數倍至數十倍；爆炸效應；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接傷：擠壓傷，墜落傷，砸傷。10嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理休克多變化快休克約占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。11嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理難處理易漏診傷情錯綜復雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時間有限，現場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、昏迷、不能準確表達?？陀^上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現出特征性癥狀，救護人員專業(yè)性所限，對其它學科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達12～50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?2嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理致殘率高死亡率高死亡常有三個高峰：早期數分鐘內多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數分鐘至數小時，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS（全身炎癥反應綜合征）、嚴重感染、MODS（多器官功能障礙綜合征）等并發(fā)癥而致殘或死亡。13嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

傷情判定雖然傷情復雜，癥狀體征常被掩蓋，時間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴重創(chuàng)傷的認識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應需遵循十六個字原則：

“突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重”。14嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現致命性損害并且予以緊急處理這一原則。15嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內壓；16嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理在急診需要緊急開胸行心臟擠壓復蘇的有：

1）疑有胸內大出血導致休克的多發(fā)傷，2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導致脊髓受損。開胸復蘇的優(yōu)點：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。17嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴重擠壓傷；開放性骨折、關節(jié)傷和嚴重軟組織開放傷；合并休克傷員。18嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理現場初步判定傷情程度的四個指標：脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識不清者應列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；19嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

現場搶救的重點對象傷情很嚴重，經過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無欲的閉合傷等。

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對伴有心跳停止的多發(fā)傷現場CPR，最簡便易行是標準胸外按壓法，但其產生的血流動力學效果遠不如胸內擠壓法，前者心排出量占停前的22%，后者為55%，長期生存率前者為14%，后者為28~58%，故應盡快把傷員轉送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復蘇成功的胸外法改為胸內法，尤其是合并胸部外傷時更應開胸擠壓，并可同時處理可能的心肺大血管損傷。

21嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理對已經死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點復蘇對象，因為現場人力物力條件十分有限，精力過度分散、人力平均分攤會直接影響其他傷員的搶救，會造成重點不突出，“沒希望的沒希望，有希望的也沒了希望”的難堪局面。應理性思維，統(tǒng)攬全局，突出重點，才能提高救治率。22嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理最簡單測試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及橈A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg23嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理全面意識就是當發(fā)現一處明顯損傷后，切不可就此一點而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當一器官傷難以解釋全身嚴重程度時，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。24嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理十個注意顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側多發(fā)性肋骨骨折及血氣胸要注意有無心臟損傷、心包填塞；嚴重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；25嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側髖關節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱骨折；四肢爆震傷應注意有無超高壓引起的胸腹內臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。26嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

動態(tài)觀察就是要用動態(tài)的觀念，全過程的對比地去進行觀察。27嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

診治并重改變平時診療關系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進行，決不能因診斷而延誤搶救時機。如合并內臟破裂出血休克的傷員可邊補液擴容抗休克邊做進一步檢查。28嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

做特殊檢查的必備條件

危及生命的原因暫時得到控制，傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查對診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷的判定和指導治療極有意義可以例外。

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傷后60分鐘是決定傷員生死的關鍵時刻，屬危重搶救階段，被稱之為搶救的“黃金時間”。必須把主要精力、復蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上。

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若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱CT，但應做好意外搶救準備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性。31嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

重點觀察和檢查：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、肢體運動、腦膜刺激癥。格拉斯哥（GCS）昏迷計分法：是從大腦角度來評價腦損傷程度的一種計分方法，已為世界許多國家所采用。GCS分級是以睜眼、語言和運動3種反應的15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計15分?？偡?3~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。32嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

GCS昏迷計分標準

項目計分睜眼反應式自動隨意4遵囑完成3疼痛刺激2根本不能1言語反應回答正確5回答不切題4說出單個字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1運動反應可遵囑運動肢體6對疼痛有目的運動5疼痛回縮肢體4疼痛屈曲反應（去皮層狀態(tài)）3疼痛過伸反應（去腦強直狀態(tài)）2疼痛刺激無反應133嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

重點觀察和檢查：

胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血氣胸，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。腹部：凡是有腹膜破損的都認為是開放性損傷，都有手術探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴密觀察，不斷前后對比，做好探查準備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。34嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理重點觀察和檢查：

四肢骨折及大血管損傷長骨干骨折多有腫脹、疼痛、畸形、功能障礙等典型體征。大動脈損傷時，遠端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。靜脈損傷或閉塞時，遠側肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。35嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

CRASHPLAN檢查常規(guī)

C=circulation（心血管功能）R=respiration(胸部及呼吸功能)A=abdomen(腹部情況)S=spine(脊柱脊髓)H=head(頭顱)36嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經)37嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理特殊檢查——X線檢查：對顱腦骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。38嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理特殊檢查——B超對診斷胸、腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。39嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理特殊檢查——CT、MRI對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助40嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理特殊檢查——血管造影對明確腹內實質性臟器傷有診斷價值41嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

特殊檢查戰(zhàn)時，災害傷與平日不同。人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測，所以只要有明確手術指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查，浪費時間，耽誤病情。42嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

容易漏診的幾種情況

昏迷或意識不太清醒病人，不能準確表達傷情；老年人，反應遲鈍，體征、傷情嚴重度與表述不符；合并有內臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現。43嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

早期容易忽略的并發(fā)癥

長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；嚴重腫脹引起的骨筋膜室綜合征；擠壓傷后的擠壓綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。44嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理脂肪栓塞綜合征（FES）定義:發(fā)生在嚴重外傷、骨折（特別是長管狀骨骨折）后以急性呼吸障礙為特征的并伴有腦部和（或）全身癥狀的臨床綜合征。45嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理常見病因如下：1.骨折骨髓內容物進入損傷的髓內血管，據報道，長骨骨折后，FES發(fā)生率為0.5-2.0%，在多發(fā)骨折或骨盆骨折中為5-10%；2.骨科手術髓內釘手術、全髖置換術、全膝置換術致髓內壓改變及髓內血管的破壞；3.燒傷皮下脂肪進入損傷的血管4.其他非創(chuàng)傷因素：急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、輸注脂肪乳劑、動脈內順鉑化療、長期使用類固醇激素等，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進入循環(huán)。46嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理FES臨床表現潛伏期為6-24h,臨床上以呼吸困難，皮膚、粘膜出血點及神經系統(tǒng)癥狀為主要表現。典型表現為4快（呼吸快、脈搏快、低氧血癥發(fā)生快、胸片變化快）、4少（胸痛少、紫紺少、咳嗽咳痰少、咳血少）、1慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。47嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理呼吸系統(tǒng)：常表現為呼吸急促，25次/分以上，伴胸悶、發(fā)紺、咳嗽咳痰，聽診可聞及水泡音，栓子量較多時，胸片有均勻分布斑點狀陰影，肺紋理多類似“暴風雪”，右心擴大。腦神經系統(tǒng)癥狀輕度：頭痛，煩躁不安，易怒；嚴重時：定向力障礙，譫妄，甚至昏迷。出血點：50-60%患者有，傷口24-48h出現，多見于肩前，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹部皮膚處，壓之不消退，即為出血點，上下眼瞼及口腔腭部也可見到，皮膚活檢可證明出血點處脂肪栓子。48嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理心血管表現：心率常在100-120次/分以上，血壓正常，心電圖示心動過速，心肌缺血及右束支傳導阻滯；血液系統(tǒng)：血紅蛋白急劇下降，12h內下降40-50g/L；眼部表現：眼結膜及視網膜有出血點；發(fā)熱：可能系腦部血供銳減致中樞性體溫調節(jié)紊亂所致；49嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理實驗室檢查動脈血氣分析：最有診斷價值，表現為低氧血癥及低碳酸血癥；脂肪顆粒檢測：對于創(chuàng)傷患者，支氣管肺泡灌洗液中巨噬細胞含脂肪顆粒并不提示有FES，但定量檢測非創(chuàng)傷患者支氣管肺泡灌洗液中巨噬細胞含脂肪顆粒數量則有助于診斷。肺內血或周圍靜脈血血凝塊快速冰凍切片油紅染色，光鏡下檢出中性脂肪球，是早期診斷的敏感特異方法；血常規(guī)：67%的病例早期即表現為血紅蛋白的減少（60-110g/L）;尿常規(guī)：尿脂肪滴陽性率為23%,出現較早，在排除假陽性情況下可作為早期診斷指標；低鈣血癥及高血脂血清脂酶升高。50嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理影像學檢查X線：有陽性發(fā)現者占全部FES患者的1/3，起初胸片正常，而后在1-3天內逐漸表現為肺間質及肺泡不透光，典型表現為雙肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪”改變，尤其在肺的中上部多見；顱腦CT或MRI:合并有嚴重的顱腦脂肪脂肪栓塞的病人，顱腦CT顯示進行性腦水腫，MRI可提示顱腦損傷的部位，最新研究表明，MRI能明確診斷及判斷預后。51嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理診斷標準（Gurd標準）主要標準：皮下出血；呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線病變；無顱腦外傷的神經癥狀。次要標準：動脈血氧分壓低于60mmHg;血紅蛋白下降（10g以下）。參考標準：心動過速、脈搏快；高熱、血小板突然下降；尿中脂肪滴及少尿；血沉快；血清脂肪酶上升；血中游離脂肪滴。凡臨床癥狀有主要標準兩項以上，或主要標準只有一項，而次要標準或參考標準在四項以上者，可以確診。如無主要標準，有次要標準一項及參考標準四項以上者，可擬診為隱性脂肪栓塞。52嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理監(jiān)測血壓、脈搏監(jiān)測：為創(chuàng)傷患者重要的基礎護理，一般骨折術后，可因骨折血腫及組織損傷引起吸收熱，體溫最高可達38℃左右，持續(xù)一周可趨于正常，同時脈搏多在血流動力學維持穩(wěn)定后也恢復在正常范圍內，當體溫、脈搏的變化不能以創(chuàng)傷后反應和急性感染來加以解釋時，應高度警惕FES發(fā)生。呼吸監(jiān)測：進行血氧飽和度檢測及動脈血氣監(jiān)測，及時發(fā)現低氧血癥，尤其在發(fā)病后1-3天。53嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理監(jiān)測意識狀態(tài)檢測：進行GCS評分檢測，非顱腦損傷患者突然出現的意識障礙和神經癥狀，均應引起注意。出血點：眼瞼、結膜及皮膚黏膜是否有出血點。肺部X片：及時查胸片，尤其在出現肺部癥狀時。循環(huán)動力學監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）及肺動脈楔壓的監(jiān)測有助于評價體液狀態(tài)。54嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理治療FES為自限性疾病，目前尚無特效的治療方法，主要根據其病理生理改變及臨床表現，采取針對性或支持性治療措施，目前主張將治療重點放在肺及中樞神經方面，尤其將糾正低氧血癥、支持呼吸功能作為重點，措施包括：早期有效制動患肢，呼吸支持、糾正低氧血癥，腦保護，改善循環(huán)功能等。55嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理早期有效制動患肢：若異?；顒訉е鹿钦蹟喽嗽俪鲅?，使局部壓力增高，致使脂肪滴進入血循環(huán)的機會增多，誘發(fā)或加重FES;因此，對多發(fā)骨折患者早期應有效制動，減少不必要搬動，在搬運過程中，一定要動作輕柔、敏捷、切記粗暴。保持呼吸道通暢：維持適當的氧合是治療的關鍵?；杳约安荒芫S持正常氣道功能這，需行氣管插管。一旦出現呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應及時通過面罩或鼻導管吸氧。高壓氧治療：在高壓氧條件下血中溶解氧量顯著增加，提高了血氧含量及氧分壓，增加毛細血管血氧彌散距離，改善組織微循環(huán)供氧，減輕或消除病變組織水腫，改變組織低氧狀態(tài)，增加機體的有氧代謝，利于損傷組織修復。如一般狀況許可，應盡早進行，56嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理保護腦部：頭部降溫，用冰袋冷敷以減少耗氧量，保護腦組織；脫水治療，用以治療腦水腫；鎮(zhèn)靜劑。藥物治療

尼莫地平（擴張腦血管、保護神經元）

低分子右旋糖酐（擴容改善微循環(huán)）

肝素（刺激脂肪酶活性，較少脂肪聚積，抗凝）氨茶堿（解除呼吸道平滑肌痙攣）

抗生素（預防感染）

降解血脂藥物的使用。57嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理骨筋膜室綜合癥定義：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內的肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥狀和體征。58嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理病因59嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理病理60嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理61嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理根據缺血的不同程度可分為頻臨缺血性肌攣縮：嚴重缺血的早期，經積極處理，及時回復血供，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能；缺血性肌攣縮：較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復血供后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復，因瘢痕攣縮而形成特有畸形，嚴重影響患肢功能。壞疽：廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，無法修復，常需截肢。62嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理臨床表現早期以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降、血中白細胞增多、血沉加快、尿中出現肌紅蛋白。疼痛為本征最早期的癥狀，是骨筋膜室內神經受壓和缺血的重要表現，至晚期缺血嚴重可無疼痛。指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現。患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，明顯壓痛，觸診可感到室內張力增高。遠側脈搏和血管充盈時間正常。63嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理隨著缺血加重，可出現5P征Painless疼痛轉為無痛Pallor蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia感覺異常Paralysis肌肉癱瘓Pulselessness無脈64嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理診斷依據臨床癥狀及體征診斷金標準：測定室內壓（ICP）65嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理治療本征一經確診，應立即切開筋膜減壓；早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。66嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理67嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理骨筋膜室綜合癥早期監(jiān)護觀察疼痛特點觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間監(jiān)測筋膜室內壓力68嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理擠壓綜合征（Crushsyndrome,CS）

肢體、臀部等肌肉豐富部位受到壓榨或長時間重力壓迫，致肌肉壞死并引起高血鉀，急性腎功能衰竭的綜合征。69嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理臨床表現局部表現：受傷肢體嚴重腫脹，疼痛及活動障礙全身表現：1.休克：大量血漿滲入組織間隙，有效血容量減少2.肌紅蛋白尿：為診斷的重要依據，于休克狀態(tài)被解除后即可呈現茶色或紅棕色肌紅蛋白尿，尿量明顯減少，比重增高，呈酸性，內含紅細胞、血紅蛋白、肌紅蛋白、并有白蛋白、肌酐、顆粒管型等。在受壓肌肉恢復血供后12h,肌紅蛋白尿濃度最高，以后逐漸降低，2-3天后尿色清亮。

70嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理3.酸中毒：肌肉壞死產生的大量酸性物質，使血液PH值下降。4.高鉀血癥：肌肉組織大量壞死，釋放出大量鉀離子入血，發(fā)生腎功衰，排尿少，排鉀困難，使體內血鉀濃度迅速升高，在少尿期，高鉀血癥是導致死亡的主要原因。71嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

診斷肌肉豐富部位遭受砸壓損傷，即應警惕擠壓綜合征可能，傷口24h內無尿或尿量少于17ml/h,尿液褐紅，出現肌紅蛋白，則該診斷成立。對于合并休克的患者，休克所致少尿或無尿與CS所致者可用輸液實驗來鑒別，即在半小時內快速輸入5%G500ml,如尿量增加，且比重減低，則表示腎功良好，尿少系血容量不足引起，若仍無尿，可于15min內快速輸入20%甘露醇25oml,此后若尿量>40ml/h,則腎功良好，如仍無尿，則表示急性腎功衰。72嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理治療全身治療：主要針對急性腎功衰及高鉀血癥對癥治療，以免患者死亡；局部治療：受砸壓的肢體解除壓迫后，無論有無骨折，均應暫時固定，減少活動。73嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理預防1.傷后補液（乳酸鈉林格液）：可按公式每1%受壓面積輸入膠體液80-100ml,每受壓1h，每公斤體重補液3-4ml,加24h生理需要量即為傷后第1日補液量，以后根據情況調整。2.堿化尿液：可口服碳酸氫鈉液或靜脈輸入碳酸氫鈉3.利尿4.解除腎血管痙攣5.筋膜切開6.截肢74嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理救治:急救抓住致命性的損傷，爭分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：1）受傷的部位及嚴重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴重損傷者；傷后出現心跳停止者，再復蘇成功率低；多個臟器或系統(tǒng)同時受累者。75嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理2）搶救措施實施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠離急救中心，長途轉運的傷員因得不到及時有效的治療，常影響預后和療效。3）心臟停跳的時間越長，效果越差。

76嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

標準的胸外心臟按壓所產生的腦血流量，隨停跳時間的延長而減少.停止2min，標準的CPR后，腦血流量占正常者的50%，3min為17%~21%，6min僅7%，≥9min為O。機理：心跳停止→無血流或血液滯留→缺氧→血管麻痹、通透性↑→血漿外滲→血容量↓、血液粘滯度↑→MAP（平均動脈壓）↓→腦供血↓。另外，缺氧缺血→腦細胞水腫、腦血管通透性↑→血漿外滲→腦腫脹→顱內壓↑↑。而腦灌注壓=MAP（平均動脈壓）-顱內壓，結果使腦灌注↓↓。當腦血流量↓至50%時，即可昏迷，降至20%時，僅能維持腦活性的細胞占10%~20%，所以心博停止后腦復蘇的臨界時限為3~5min，超過5min的，鮮有完全清醒腦功能完全恢復的。77嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理建立和保證三個通道的暢通

氣道

建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，SaO2仍不能上升時,則應行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風患者牙關緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱神經麻痹失去正?？人苑瓷?；深昏迷。

78嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

氣管置管常見的問題：

置管太晚，拔管太早，選管大小不當，置管動作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。79嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理尿道可排泄代謝產物；監(jiān)測腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴重時應留置尿管。80嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理輸液通道是補液擴容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對管道的護理要求是六個字：牢固、通暢、清潔。81嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理救治——治療：圍繞兩個重點抓好三個環(huán)節(jié)堅持一個中心82嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理一個中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實質就是徹底抗休克復蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴重度和部位而異：嚴重胸外傷伴血氣胸的休克發(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴重腹部傷休克率為80%，嚴重骨盆骨折為35%，嚴重四肢傷為35%，嚴重多發(fā)傷為50%~70%。

83嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理一種簡單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點，負數為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。84嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理一個中心抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補液擴容是其主要方法。理由：嚴重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現有效血容量雙重丟失的現象，血容量明顯不足，所以及時快速補液就顯得格外重要。85嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理抗休克中幾個容易受困惑的問題

認識不清（一）嚴重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。創(chuàng)傷早期由于機體調節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實存在。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認定。86嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理補液速度不夠（二）入不敷出，供不應求。因為休克時小動脈和容量血管擴大動靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積，毛細血管和細胞膜通透性增加，體液重新分布使有效循環(huán)量銳減。87嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理補液的要點突出兩個字：快，在15～30分鐘內注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計總量的3倍，因為輸入液體中2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠遠大于理論上計算丟失的液量。改變“丟什么，補什么”，“丟多少，補多少”，為“需什么，補什么”，“要多少，補多少”。但是也不能無限度補液，否則會造成血液嚴重稀釋，不利于氧的攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。88嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理補液成分欠妥（三）輸入要晶膠兼顧。大量晶體有助于迅速擴容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。兩者比例為2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因為應激反應使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補液種類：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。89嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

補堿不宜過量（四）糾正寧堿勿酸的觀點，宜略酸勿堿。原因：1.過量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產生大量的CO2，CO2進入腦血管→擴張血管→顱內壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復蘇。2.NaHCO3釋放的Na+向腦細胞內轉移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。3.過量應用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離減少，不利于氧的釋放。90嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理兩個重點：原發(fā)傷的早期處理合理充分的氧供91嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

原發(fā)傷的早期處理（一）這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉。及時控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎。及時正確的手術是救治成功的關鍵。有時只有手術，才能最根本解決問題，扭轉休克的惡性循環(huán)。92嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理原發(fā)傷的早期處理（二）如嚴重顱腦傷的及時手術減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長骨骨干骨折的整復固定等，必要時可邊抗休克邊手術。93嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理腹部手術探查指征有空臟器破裂的依據（腹穿有膽汁、胃腸內容物、混濁液體）。有實質性臟器（肝、脾等）損傷的依據，經觀察仍有繼續(xù)出血的表現。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現。膈下有游離氣體。94嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理注意心泵功能的監(jiān)測有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）、MAP（

平均動脈壓）及心電圖，查明原因。95嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理多發(fā)傷的手術處理原則多發(fā)傷的手術處理原則救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復蘇的關鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。96嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

充分的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細胞的代謝，導致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質，引起內環(huán)境的嚴重紊亂和MODS（多器官功能障礙綜合癥）的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2（動脈血氧飽和度）>90%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應果斷行氣管插管或氣管切開，機械通氣。97嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理

肺功能的支持

肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。

98嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理特別是合并有嚴重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血氣胸、肺挫傷、肺內出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質水腫，應果斷行呼吸機支持。注意以容量控制為好，潮氣量12~15ml/kg，通氣頻率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV（間歇強制通氣），PeeP（呼氣末正壓）≤8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。99嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理三個環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預防感染100嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理各臟器功能的監(jiān)測和支持（一）大量的資料表明，嚴重多發(fā)傷的損傷效應不是一加一等于二的算術效應，而是成倍增加的幾何效應。人是一個有機整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時通過炎性介質的啟動，可觸發(fā)和影響諸多遠隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進的設備對各重要臟器實行全方位監(jiān)控。101嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理各臟器功能的監(jiān)測和支持（二）維護重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。

腎：因嚴重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現急性腎衰。但是，也有由于不能及時補液擴容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結果造成包括腎血管在內的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現了因治療不當的醫(yī)源性腎損害，這是應當引起我們警惕和避免的。102嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理各臟器功能的監(jiān)測和支持（三）

腦：有腦損傷病人應保持有效的腦灌注，根據灌注壓=平均動脈壓—顱內壓。一是要降低顱內壓，脫水利尿，二是要維持合適的動脈壓。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負擔。具體多高為宜，根據傷者年齡、平常血壓和傷情嚴重度而定。早期可應用甲基強的松龍10～30mg/kg.d，亞低溫33～34℃，冬眠療法可降低氧耗，應用地塞米松20～40mg/d。103嚴重創(chuàng)傷的緊急救治及護理