意外險中的意外

意外險的“意外”注釋：意外險分為兩種，一種為意外傷害險，而另一種為意外醫(yī)療險。雖同為意外險，可在針對意外事故引起的傷害進(jìn)行賠付時，兩者的差別很大。

意外傷害險的保險責(zé)任通常包含意外身故和意外傷殘，投保人因意外造成身體傷害時，保險公司將予以賠付。通常僅在燒傷、殘疾（指七級以上，包含七級）、死亡等賠付條件下，受益人一次性拿到約定的保險金。意外醫(yī)療險則含有因意外事故產(chǎn)生的門診、急診醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)的報銷等，同時，保險公司還可在保險限額內(nèi)多次理賠。前者屬于給付型險種，和治療費(fèi)用無關(guān)。后者則對日常小意外造成的治療費(fèi)用進(jìn)行賠付，具有損失補(bǔ)償性質(zhì)，如果被保險人有醫(yī)保，保險公司只承擔(dān)剩余未報銷的費(fèi)用。

隨著五一小長假的來臨，不少人開始計劃出外旅游，享受假期。但是，最近上海旅游大巴在高速路上發(fā)生的慘烈車禍，讓人對出行安全揪心不已。為此，保險專家建議，大家在出行前最好購買適當(dāng)?shù)囊馔怆U，以便在發(fā)生意外后獲得及時的救助。

不過，意外險看似簡單，但理賠時保險公司的拒賠決定往往會讓消費(fèi)者覺得意外。當(dāng)然，這并不是說保險公司是有意推卸賠償責(zé)任。意外險有它的保障范圍，它承保的“意外”與我們?nèi)粘Ｋ斫獾摹耙馔狻贝嬖诓恍〉牟罹?。在買的時候，最好把意外險理賠中的“意外”搞明白。理賠意外之一：中暑身故不賠

2008年夏天，張先生在走下公交車后突然中暑暈倒。在被送往醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效身亡。張先生的兒子想到單位為張先生購買了意外險，遂向保險公司提出理賠申請。但讓張先生兒子意外的是，保險公司認(rèn)為中暑不屬意外，拒絕理賠。

解讀：中暑是一種疾病，與患者身體機(jī)能、身體素質(zhì)有關(guān)，所以說中暑不是外來的，而是內(nèi)在因素引起。同時，中暑在一定程度上是可以避免、可以預(yù)見的，也不是突發(fā)的。因此，中暑不符合意外傷害的定義，不屬于意外傷害。理賠意外之二：妊娠意外不賠

周女士在2006年6月購買了國壽某意外險產(chǎn)品。但是，當(dāng)年12月底周女士意外摔倒（當(dāng)時懷孕4個多月），身上出現(xiàn)多處明顯的傷痕，經(jīng)醫(yī)生檢查后，安排住院觀察和治療，后成功保胎。但在出院后，周女士卻遭到保險公司拒賠。

解讀：由于被保險人妊娠時意外風(fēng)險增加，多數(shù)意外險產(chǎn)品將“被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩”列為免責(zé)條款。目前，只有母嬰綜合保險可以保障妊娠期的風(fēng)險。理賠意外之三：八級以下傷殘不賠

黑龍江齊齊哈爾一位老人因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕦?dǎo)致傷殘，按公安部《交通傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定為腰部傷殘八級，右上肢傷殘十級。當(dāng)這位老人向保險公司申請意外險理賠時，卻遭到拒絕，保險公司的理由是，意外險條款中只對七級以上（包含七級）傷殘進(jìn)行賠付，老人的傷殘等級不在賠付之列。

解讀：目前，保險公司的意外險條款都將中國人民銀行1998年的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為基本的給付標(biāo)準(zhǔn)（燙傷、燒傷除外），這個標(biāo)準(zhǔn)分為七個傷殘等級（一級最重）共34類。而公安部的《交通傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)》分十個等級（一級最重）342類，要詳細(xì)得多。這也就意味著，八級以下傷殘會被拒賠。理賠意外之四：過勞猝死不賠

李先生在單位加班時突然摔在地上，在被送至醫(yī)院途中停止了呼吸，醫(yī)生診斷為“猝死”。對此，保險公司拒絕賠付其名下的意外險，理由是“猝死不是意外”。對此，家人很不理解，明明是突然發(fā)生的死亡，怎么就不是意外呢？

解讀：過勞猝死是因?yàn)殚L期慢性疲勞導(dǎo)致的，當(dāng)事人本身大多患有其他疾病，卻因?yàn)椴蛔灾虿灰詾橐猓斡缮眢w耗竭，最后導(dǎo)致病發(fā)死亡。過勞猝死雖然讓人覺得很意外，但因?yàn)椴⒎峭鈦硗话l(fā)事故所造成，因此，意外險是不賠的。理賠意外之五：

摔倒死亡不賠

陳大爺在浴室洗澡時，不慎滑倒。家人將其扶出時，已不能自主呼吸。后經(jīng)醫(yī)院搶救無效后身亡。意外摔倒導(dǎo)致身亡，應(yīng)該屬于意外險的賠付范圍了吧？結(jié)果是“NO”。

解讀：一般消費(fèi)者通常對此很難理解。但換個角度，如果是一個健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦傷。這起事故中真正導(dǎo)致被保險人死亡的是其自身疾病，而滑倒只是誘因，并不構(gòu)成決定性作用。這正是保險賠付的近因原則，即出現(xiàn)多個原因?qū)е滤劳鰰r，往往以導(dǎo)致?lián)p失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付的依據(jù)。理賠意外之六：手術(shù)意外不賠

曹先生的妻子因?yàn)榧膊⌒枰中g(shù)，在手術(shù)過程中，曹先生的妻子出現(xiàn)了意外的狀況，最終死亡。曹先生認(rèn)為，手術(shù)過程中的意外因素是妻子死亡的原因，因此請求保險公司賠償?？墒?，這一要求被保險公司拒絕。

解讀：曹先生的妻子進(jìn)行手術(shù)是由于疾病，而非意外傷害。被保險人本身和其親屬事先就已經(jīng)知道手術(shù)可能存在的風(fēng)險。雖然，手術(shù)過程中出現(xiàn)了意外，但這不是意外傷害。因此，保險公司不予理賠是合理的。理賠意外之七：個體食物中毒不賠

去年6月，王先生吃完小龍蝦回家后，半夜渾身酸疼，四肢乏力，不停嘔吐，經(jīng)診斷為食物中毒引起的急性骨骼肌溶解癥，可能和進(jìn)食小龍蝦有關(guān)。張先生此后申請意外險理賠，卻遭拒絕。

解讀：食物中毒符合非本意的、外來的、突發(fā)事件三個要素，屬于意外事故。但是因細(xì)菌感染的食物中毒，也可能是因?yàn)閭€人體質(zhì)關(guān)系所引起的腸胃疾病。一般情況下，若是3人或3人以上集體發(fā)生食物中毒癥狀者，可視為意外事故，而單獨(dú)個人的食物中毒則會被視為個案，意外險不會理賠。理賠意外之八：高原反應(yīng)不賠

青藏鐵路的開通讓很多人選擇進(jìn)藏游玩，張大媽就是其中之一。然而，在拉薩游玩的第三天，張大媽突發(fā)高原反應(yīng)，最終醫(yī)治無效不幸辭世。張大媽家屬要求保險公司支付意外保險金，遭到拒絕后起訴到法院。

解讀：高原缺氧是可以預(yù)知的，不符合意外險“突發(fā)的，不可預(yù)見的”這一定義要素。張大媽年事已高，產(chǎn)生高原反應(yīng)并非“意外”。

理賠意外之九：潛水探險身亡不賠

去年6月底，王某參團(tuán)到四川某地野外露營攀巖探險，由于安全裝備不夠，王某攀巖時突然摔落身亡。此后，王某的家屬索賠遭拒。

解讀：許多保險公司的意外險條款將被保險人“從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車”等高風(fēng)險活動列為免責(zé)條款，所以攀巖墜亡是不賠的。理賠意外之十：未駕車駕駛意外險不賠

董先生是一名貨運(yùn)卡車司機(jī)，今年年初他花200元給自己購買了駕駛員人身意外傷害保險。前不久，董先生和一名同行輪流開車上路，從山東運(yùn)一批貨到揚(yáng)州。誰知在高速公路上遭遇車禍，董先生與同行當(dāng)場死亡。家屬便拿著投保單向保險公司申請理賠，但是卻遭到拒絕，理由是董先生出意外時坐在副駕駛位上，不屬于駕駛過程中。