醫(yī)療紀(jì)錄保管管理制度

醫(yī)療紀(jì)錄保管管理制度第一章總則為確保醫(yī)院醫(yī)療紀(jì)錄的安全、完整和可靠性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，訂立本規(guī)章制度。第二章紀(jì)錄保管的原則和目的第一節(jié)紀(jì)錄保管的原則法律合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療紀(jì)錄管理的法律法規(guī)，確保紀(jì)錄的合法性、真實(shí)性和完整性。保密原則：醫(yī)院及其工作人員應(yīng)對(duì)患者醫(yī)療紀(jì)錄及個(gè)人隱私信息保密，嚴(yán)禁泄露和非法使用。安全原則：建立安全的紀(jì)錄保管和存儲(chǔ)系統(tǒng)，確保醫(yī)療紀(jì)錄不被滅失、損壞、竄改或丟失。規(guī)范原則：對(duì)醫(yī)療紀(jì)錄的編寫(xiě)、歸檔、訪問(wèn)和利用等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，確保醫(yī)療紀(jì)錄的有效管理和利用。第二節(jié)紀(jì)錄保管的目的為醫(yī)療決策供應(yīng)依據(jù)：醫(yī)療紀(jì)錄是醫(yī)院醫(yī)療決策的緊要參考依據(jù)，準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療紀(jì)錄可以為醫(yī)生供應(yīng)科學(xué)、合理的醫(yī)療決策支持。充分保障患者權(quán)益：醫(yī)療紀(jì)錄是患者權(quán)益保障的緊要基礎(chǔ)，準(zhǔn)確記錄患者診療信息，及時(shí)反映患者病情變動(dòng)，供應(yīng)必需的證據(jù)，保障患者合法權(quán)益。促進(jìn)醫(yī)療事故的調(diào)查和處理：完善的醫(yī)療紀(jì)錄可以作為醫(yī)療事故的調(diào)查和處理依據(jù)，有助于確實(shí)了解事故發(fā)生的原因和責(zé)任?？茖W(xué)研究與教育培訓(xùn)的基礎(chǔ)：醫(yī)療紀(jì)錄是醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的緊要數(shù)據(jù)來(lái)源，為科學(xué)研究和教育培訓(xùn)供應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療數(shù)據(jù)。法律法規(guī)的要求：依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)療紀(jì)錄進(jìn)行統(tǒng)一管理，確保紀(jì)錄的安全合規(guī)。第三章醫(yī)療紀(jì)錄的編寫(xiě)和歸檔第一節(jié)醫(yī)療紀(jì)錄的編寫(xiě)醫(yī)生負(fù)責(zé)：醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際病情和診治過(guò)程，及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫(xiě)醫(yī)療紀(jì)錄。對(duì)于緊要的治療和手術(shù)操作，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、完整地記錄。簽名確認(rèn)：醫(yī)生應(yīng)在每一頁(yè)醫(yī)療紀(jì)錄上簽名和注明日期，確認(rèn)記錄的真實(shí)性。記錄要求：醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)包含患者基本信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容，必需時(shí)可附上相關(guān)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果和病理資料。第二節(jié)醫(yī)療紀(jì)錄的歸檔歸檔責(zé)任人：醫(yī)院設(shè)定特地的歸檔責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療紀(jì)錄的歸檔和管理工作。歸檔要求：醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)依照患者就診時(shí)間次序歸檔，每份紀(jì)錄應(yīng)有明確的編號(hào)和歸檔日期。歸檔存儲(chǔ)：醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)妥當(dāng)存放，防止受潮、受熱、受損。紙質(zhì)紀(jì)錄應(yīng)放置于封存的保管柜或檔案室，電子紀(jì)錄應(yīng)存儲(chǔ)在安全、可靠的服務(wù)器中。歸檔保管期限：醫(yī)療紀(jì)錄的保管期限為法定期限。醫(yī)療紀(jì)錄保管期滿后，應(yīng)進(jìn)行徹底銷(xiāo)毀，確保不復(fù)原和不被他人取得。第四章醫(yī)療紀(jì)錄的訪問(wèn)和利用第一節(jié)醫(yī)療紀(jì)錄的訪問(wèn)患者權(quán)益保障：患者及其法定代表人有權(quán)對(duì)個(gè)人醫(yī)療紀(jì)錄進(jìn)行訪問(wèn)，醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)便利的訪問(wèn)途徑。審查權(quán)限：醫(yī)院設(shè)定特地的醫(yī)療紀(jì)錄訪問(wèn)審查權(quán)限，對(duì)訪問(wèn)申請(qǐng)進(jìn)行審核和審批，確保訪問(wèn)的合法性和必需性。記錄訪問(wèn)記錄：對(duì)醫(yī)療紀(jì)錄的訪問(wèn)應(yīng)記錄相關(guān)信息，包含訪問(wèn)人員、訪問(wèn)時(shí)間、訪問(wèn)目的等，確保訪問(wèn)過(guò)程可追溯和可審計(jì)。第二節(jié)醫(yī)療紀(jì)錄的利用內(nèi)部利用：醫(yī)院內(nèi)部可以合法利用醫(yī)療紀(jì)錄來(lái)支持醫(yī)療質(zhì)量管理、科研和教育培訓(xùn)等活動(dòng)，但應(yīng)確?；颊唠[私信息的保密。外部公開(kāi)：除法律法規(guī)規(guī)定外，醫(yī)院不得未經(jīng)患者同意將其個(gè)人醫(yī)療紀(jì)錄用于外部公開(kāi)，嚴(yán)禁泄露患者隱私。確保數(shù)據(jù)安全：在利用醫(yī)療紀(jì)錄過(guò)程中，應(yīng)采取相應(yīng)的數(shù)據(jù)安全措施，確保醫(yī)療紀(jì)錄不被竄改、泄露或欠妥利用。第五章紀(jì)錄管理的督導(dǎo)和監(jiān)察第一節(jié)紀(jì)錄管理督導(dǎo)設(shè)立紀(jì)錄管理部門(mén)：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立紀(jì)錄管理部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)療紀(jì)錄的管理和督導(dǎo)工作。紀(jì)錄管理人員培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)對(duì)紀(jì)錄管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其紀(jì)錄管理本領(lǐng)和法律法規(guī)意識(shí)。內(nèi)部督導(dǎo)檢查：醫(yī)院紀(jì)錄管理部門(mén)應(yīng)定期進(jìn)行紀(jì)錄管理的內(nèi)部督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正問(wèn)題。第二節(jié)紀(jì)錄管理監(jiān)察外部監(jiān)察機(jī)構(gòu)：醫(yī)院應(yīng)自動(dòng)接受有關(guān)部門(mén)和外部監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)紀(jì)錄管理工作的監(jiān)察。舉報(bào)投訴處理：醫(yī)院應(yīng)建立紀(jì)錄管理舉報(bào)投訴渠道，對(duì)舉報(bào)投訴進(jìn)行及時(shí)處理，并保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益。第六章紀(jì)錄管理的違規(guī)懲罰與責(zé)任追究第一節(jié)違規(guī)懲罰違規(guī)處理：對(duì)醫(yī)療紀(jì)錄管理工作中的各類(lèi)違規(guī)行為，醫(yī)院將依法依規(guī)予以紀(jì)律處分或行政處理。大量違規(guī)：對(duì)于有意竄改、偽造醫(yī)療紀(jì)錄、泄露患者隱私、私自銷(xiāo)毀紀(jì)錄等嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院將報(bào)警并追究刑事責(zé)任。第二節(jié)責(zé)任追究醫(yī)生責(zé)任：醫(yī)生對(duì)患者醫(yī)療紀(jì)錄的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性負(fù)有直接責(zé)任，對(duì)于因有意或過(guò)失造成醫(yī)療紀(jì)錄錯(cuò)誤或損毀的，將依法追究責(zé)任。管理人員責(zé)任：醫(yī)院紀(jì)錄管理部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)紀(jì)錄管理工作的布置和監(jiān)督負(fù)有直接責(zé)任，對(duì)管理不力或違反規(guī)定的，將依法追究責(zé)任。第七章附則本制度自頒布之日起施行，如有需要修改或增補(bǔ)，應(yīng)由醫(yī)院紀(jì)錄管理部門(mén)向上級(jí)部門(mén)報(bào)批并經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)施。本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院紀(jì)錄管理部門(mén)全部。注意：本制度依據(jù)相關(guān)法