顱腦損傷的觀察與護(hù)理

關(guān)于顱腦損傷的觀察與護(hù)理顱腦損傷的常規(guī)護(hù)理一般護(hù)理?？谱o(hù)理第2頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月一、顱腦損傷常規(guī)護(hù)理腦挫裂傷護(hù)理常規(guī)1.一般護(hù)理（一）按神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（二）吸氧以改善腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（三）昏迷或躁動(dòng)不安者應(yīng)加床欄，必要時(shí)專人守護(hù)。（四）給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進(jìn)食者，給予鼻飼或靜脈輸液。第3頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月專科護(hù)理（一）觀察頭部傷口有無(wú)合并傷，如休克、顱內(nèi)壓升高或腦疝等情況，如有發(fā)生應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救。（二）保持呼吸道通暢，檢查口、鼻、咽喉有無(wú)嘔吐物、血塊等異物。出現(xiàn)舌后墜者將舌牽出或置人通氣導(dǎo)管，并做好氣管切開的準(zhǔn)備。（三）有失語(yǔ)的病人應(yīng)與病人有效溝通，幫助病人有效溝通，視野缺損病人專人陪伴，防止摔傷。（四）抬高床頭15-30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱壓。（五）注意觀察病人頭痛的性質(zhì)及程度，如頭痛一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重，提示顱內(nèi)可能有血腫發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理（六）嚴(yán)重腦挫裂傷患者常因躁動(dòng)、四肢強(qiáng)直、高熱、抽搐而病情加重，查明原因?qū)ΠY處理，必要時(shí)采用冬眠療法，亞低溫治療。（七）有手術(shù)指征者，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備。第4頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月顱底骨折護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理（一）按神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（二）嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化（三）吸氧以改善腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（四）臥位：生命體征平穩(wěn)后床頭抬高15°～30°。（五）給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進(jìn)食者，給予鼻飼或靜脈輸液。第5頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月?？谱o(hù)理（一）腦脊液漏者平臥位，臥向患側(cè)，絕對(duì)臥床休息。（二）有腦脊液漏者按無(wú)菌傷口處理，頭部墊無(wú)菌小巾和無(wú)菌棉墊，并隨時(shí)更換，做好解釋工作，禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有腦脊液漏的患者盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作，防止發(fā)生顱內(nèi)感染和氣顱。（三）有腦脊液漏者禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴藥和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持耳、鼻周圍皮膚清潔。（四）遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素。（五）癲癇和躁動(dòng)不安患者應(yīng)專人護(hù)理，在癲癇發(fā)作注意保護(hù)患者。第6頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月腦干損傷護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理（一）按神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（二）遵醫(yī)囑給與病人吸氧。（三）按醫(yī)囑指導(dǎo)患者臥床休息，抬高床頭15-30°，保持其情緒穩(wěn)定，避免不良刺激，減少探視。（四）監(jiān)測(cè)患者的瞳孔、生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。（五）對(duì)顱內(nèi)壓升高、癲癇發(fā)作、昏迷及危重患者，協(xié)助其生活起居及個(gè)人衛(wèi)生。定時(shí)翻身，改善局部循環(huán)。第7頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月專科護(hù)理（一）嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)的變化。中腦損傷主要觀察病人意識(shí)變化。橋腦損傷要觀察病人的呼吸節(jié)律。延髓損傷主要觀察病人的呼吸頻率。（二）注意有無(wú)嘔吐、劇烈頭痛、抽搐等情況，警惕腦疝發(fā)生。（三）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。（四）高熱病人給予物理降溫或人工冬眠。（五）昏迷病人或者肢體功能障礙病人保持肢體功能位，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)肢體，防止足下垂或者深靜脈血栓。（六）躁動(dòng)病人給予四肢約束，加床欄，防止跌倒墜床，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。第8頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月硬膜外血腫護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理（一）按神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（二）保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開塞露或通便藥物。（三）按醫(yī)囑指導(dǎo)患者臥床休息，保持其情緒穩(wěn)定，避免不良刺激，減少探視。（四）監(jiān)測(cè)患者的瞳孔、生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。第9頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月?？谱o(hù)理（一）病人出現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐加劇，躁動(dòng)不安等典型變化時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并迅速輸入20%甘露醇125-250ml，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。（二）急診入院診斷明確且有手術(shù)指征，立即做術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血、皮試。（三）對(duì)于躁動(dòng)不安、去大腦強(qiáng)直病人注意安全保護(hù)。（四）不輕易使用止痛劑，保持病房安靜，做好心理護(hù)理，使病人情緒穩(wěn)定。（五）術(shù)后要絕對(duì)臥床休息，床頭抬高150～300，不可過(guò)多移動(dòng)患者，以免造成顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，對(duì)煩躁不安、不合作的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥和脫水劑。（六）血腫腔引流管者，妥善固定管道，保持引流通暢，觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色等并做好記錄，嚴(yán)格無(wú)菌操作。（七）血腫腔引流管1-3天拔出，病情穩(wěn)定早起下床活動(dòng)，肢體功能障礙行康復(fù)訓(xùn)練。第10頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月硬膜下血腫護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理（一）按神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（二）保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開塞露或通便藥物。（三）按醫(yī)囑指導(dǎo)患者臥床休息，保持其情緒穩(wěn)定，避免不良刺激，減少探視。（四）監(jiān)測(cè)患者的瞳孔、生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。第11頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月專科護(hù)理（一）病人出現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐加劇，意識(shí)障礙進(jìn)行加重，提示病情惡化等典型變化時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。（二）急診入院診斷明確且有手術(shù)指征，立即做術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血、皮試。（三）對(duì)于躁動(dòng)病人注意安全保護(hù)。（四）不輕易使用止痛劑，保持病房安靜，做好心理護(hù)理，使病人情緒穩(wěn)定。（五）術(shù)后要絕對(duì)臥床休息，頭低腳高位，不可過(guò)多移動(dòng)患者，以免造成顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，對(duì)煩躁不安、不合作的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥和脫水劑。（六）鉆孔引流術(shù)后的病人，應(yīng)觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色等并做好記錄，還應(yīng)觀察引流袋的位置，引流是否通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作。（七）昏迷病人加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、保持護(hù)理道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)盡早行氣管切開，肢體功能障礙行康復(fù)訓(xùn)練第12頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)顱腦損傷分為輕型、中型、重型三種，其臨床表現(xiàn)如下：（一）輕型：主要是指單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折。（1）昏迷在半小時(shí)之內(nèi)。（2）神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液無(wú)異常改變。（3）只有輕度的頭痛、頭昏等自覺(jué)癥狀。第13頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)顱腦損傷分為輕型、中型、重型三種，其臨床表現(xiàn)如下：（二）中型：主要是指單純腦震蕩，有輕度的腦挫傷，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓征。（1）昏迷時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)。（2）有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。（3）脈博、體溫、呼吸、血壓有輕度的改變。第14頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月三、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)顱腦損傷分為輕型、中型、重型三種，其臨床表現(xiàn)如下：（三）重型：主要是指廣泛的顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫。（1）深昏迷或昏迷時(shí)間在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。（2）有明顯的體溫、脈博、呼吸和血壓的改變。（3）有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。第15頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月重型顱腦損傷的觀察

1、生命體征的觀察

2、高顱壓動(dòng)態(tài)觀察

3、意識(shí)觀察

4、瞳孔觀察

5、肢體運(yùn)動(dòng)觀察

6、腦室外引流的護(hù)理及觀察

7、應(yīng)激性潰瘍的觀察

8、腦疝的觀察第16頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月生命體征的觀察

顱腦損傷的患者在嚴(yán)重顱壓增高時(shí)，早期表現(xiàn)為脈緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警惕。晚期出現(xiàn)脈快而弱，呼吸不規(guī)則，血壓下降。

第17頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月高顱壓動(dòng)態(tài)觀察

正常顱內(nèi)壓為5.0～13.5mmHg，或70～180mmH2O。病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓>20mmHg時(shí)刺激硬腦膜、血管或腦神經(jīng)，臨床上患者就產(chǎn)生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進(jìn)行性加劇，表示顱內(nèi)病變發(fā)展。重度顱腦損傷時(shí)，腦組織因有較重的缺血、缺氧，患者意識(shí)遲鈍，出現(xiàn)噴射性嘔吐、昏迷等癥狀。第18頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月意識(shí)觀察

意識(shí)是指人體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀況。

意識(shí)障礙是腦損傷患者最常見的變化之一，它往往反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。根據(jù)意識(shí)障礙的程度及變化趨向，對(duì)病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或變化有提示作用?；颊咴幧罨杳誀顟B(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)；意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高，病情發(fā)生變化。顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識(shí)障礙，要考慮是否有顱內(nèi)出血。第19頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月瞳孔觀察

瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側(cè)并估計(jì)預(yù)后。瞳孔觀察是顱內(nèi)壓增高患者的重點(diǎn)觀察之一。對(duì)患者的瞳孔進(jìn)行觀察時(shí)，應(yīng)觀察瞳孔的大小，對(duì)光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對(duì)稱。瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對(duì)光反應(yīng)的靈敏度與第III對(duì)腦神經(jīng)(動(dòng)眼神經(jīng))和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，調(diào)節(jié)中樞在中腦。第20頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月肢體運(yùn)動(dòng)觀察

一側(cè)額葉腦挫裂傷可引起對(duì)側(cè)上、下肢程度不等的癱瘓。如損傷發(fā)生在深部靠近內(nèi)囊處，則可引起“三偏”癥狀，即對(duì)側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺(jué)異常。大腦皮質(zhì)受刺激可致一側(cè)或兩側(cè)肢體的抽搐。第21頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月腦室外引流的觀察腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液流出體外的醫(yī)療措施，通過(guò)腦室外引流可達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。（1）保持腦室外引流速度，以利于緩解顱內(nèi)壓增高。（2）觀察引流速度，引流液色、質(zhì)、量，觀察患者情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。第22頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)激性潰瘍的觀察

重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經(jīng)功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內(nèi)容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時(shí)發(fā)生休克。第23頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月腦疝的觀察

腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的一種危象。由于顱內(nèi)壓力的不平衡（如一側(cè)血腫引起），腦組織的一部分發(fā)生移位，并被擠到顱內(nèi)生理性孔道，使部分腦組織、神經(jīng)和血管受壓，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。根據(jù)發(fā)生的部位及移位組織的不同，可分為小腦幕切跡疝和枕大孔疝。(1)小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進(jìn)行性意識(shí)障礙，同側(cè)瞳孔先小后大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍到消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。(2)枕大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識(shí)喪失，雙瞳孔散大，光反應(yīng)消失。第24頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024