新版《健康保險管理辦法》解讀

新版《健康保險管理辦法》解讀羅維亮2019年11月

現(xiàn)行《健康保險管理辦法》自2006年9月1日起施行。

近年來，我國健康保險發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化。從外部環(huán)境看，我國經(jīng)濟(jì)社會有了長足發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，全民醫(yī)保體系基本建成，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)不斷改進(jìn)。從行業(yè)內(nèi)部看，城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)現(xiàn)全覆蓋、個人稅收優(yōu)惠型健康保險全面推開，健康保險市場快速發(fā)展。2013年至2018年五年間，商業(yè)健康保險保費(fèi)收入從1124億元增長到5448億元，平均增速達(dá)到38.71%。今年前三季度，健康保險保費(fèi)收入5677億元，同比增長31％，占人身保險市場的22％。健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。從發(fā)揮功能和作用方面看，健康保險已成為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是保險業(yè)服務(wù)民生的重要領(lǐng)域。背景《健康保險管理辦法》已經(jīng)中國銀保監(jiān)會2018年第6次主席會議通過，自2019年12月1日起施行。新版《健康保險管理辦法》的主要變化《健康保險管理辦法》（中國銀行保險監(jiān)督管理委員會令2019年第3號）

第一章

總

則第二章經(jīng)營管理第三章產(chǎn)品管理第四章銷售管理

第五章

準(zhǔn)備金評估

第六章

健康管理服務(wù)與合作

第七章

再保險管理第八章

法律責(zé)任第九章

附

則《健康保險管理辦法》（中國保險監(jiān)督管理委員會令2006

年第

8

號）

第一章

總

則第二章經(jīng)營管理第三章產(chǎn)品管理第四章銷售管理第五章精算要求

第六章再保險管理第七章法律責(zé)任第八章附則新《辦法》的條款從53條擴(kuò)展至72條第一章

總

則第二條本辦法所稱健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險以及醫(yī)療意外保險等。本辦法所稱醫(yī)療意外保險，是指按照保險合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險。第三條健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司遵循審慎、穩(wěn)健原則，不斷豐富健康保險產(chǎn)品，改進(jìn)健康保險服務(wù)，擴(kuò)大健康保險覆蓋面，并通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經(jīng)營成本，提升保障水平。第二條解讀首次將醫(yī)療意外保險納入到健康保險業(yè)務(wù)范圍。第三條解讀明確了健康保險在我國醫(yī)療保障體系中的地位。第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險，是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。長期護(hù)理保險保險期間不得低于5年。短期健康保險，是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。保證續(xù)保條款，是指在前一保險期間屆滿前，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照原條款和約定費(fèi)率繼續(xù)承保的合同約定。第五條醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，是指根據(jù)被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。定額給付型醫(yī)療保險，是指按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用金額。第一章

總

則第二章

經(jīng)營管理第八條依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養(yǎng)老保險公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準(zhǔn)，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。第十一條保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)投保人、被保險人和受益人的隱私保護(hù)，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。第八條解讀首次將養(yǎng)老保險公司納入到健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營公司范圍第三章

產(chǎn)品管理第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)按照銀保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定報送審批或者備案。享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險產(chǎn)品在產(chǎn)品設(shè)計、賠付率等方面應(yīng)當(dāng)遵循相關(guān)政策和監(jiān)管要求。第十七條除家族遺傳病史之外，保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進(jìn)行區(qū)別定價。第二十條保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用，并符合有關(guān)監(jiān)管規(guī)定。第二十條解讀首先，對長期醫(yī)療保險可進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，這是國際上普遍的做法。其次，由于疾病頻譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療費(fèi)用變動情況，保險公司會面臨一些賠付風(fēng)險。新辦法可以從根本上解決保險公司先前不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品的問題，推動了健康險產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險扎堆、同質(zhì)化等問題。再次，對于價格調(diào)整的觸發(fā)條件，監(jiān)管部門也會做出詳細(xì)規(guī)定、認(rèn)真核查，保險公司不能“想調(diào)就調(diào)”，精算師得拿出“非調(diào)不可”的理由來，要負(fù)相應(yīng)責(zé)任。第二十八條醫(yī)療保險產(chǎn)品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當(dāng)傾斜，并以書面形式予以明確。第二十三條保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。第三章

產(chǎn)品管理第二十三條解讀此前，許多投保人發(fā)現(xiàn)保險公司在風(fēng)險發(fā)生后申請賠償，有時保險公司會以條款中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合保險合同要求為由拒絕賠償。例如，它也是心臟病，這家保險公司需要開胸手術(shù)來支付，而其他保險公司可能不會，保險責(zé)任由公司自己確定。但《辦法》實(shí)施后，這種情況就可以避免了，只要投保人的疾病符合一般臨床醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，保險公司就不能拒賠。在實(shí)施《辦法》后，保險公司不能隨意作出拒絕賠償?shù)臎Q定。診斷疾病的方法是醫(yī)療單位有最終決定權(quán)，而不是保險公司。實(shí)事求是是根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)解決索賠的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。第三章

產(chǎn)品管理第三十條鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。第三十一條鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平。對于事實(shí)清楚、責(zé)任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，對被保險人的數(shù)字化理賠材料進(jìn)行審核，簡化理賠流程，提升服務(wù)效率。第三十二條保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗，對產(chǎn)品定價進(jìn)行回溯、分析，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費(fèi)率，并按照銀保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。第三十三條鼓勵保險公司提供創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。第三十四條保險公司開發(fā)的創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合《保險法》和保險基本原理，并按照有關(guān)規(guī)定報銀保監(jiān)會審批或者備案。第三十條-三十四條解讀對新時代健康保險產(chǎn)品的要求：與時俱進(jìn)、鼓勵創(chuàng)新、借助科技、提高服務(wù)、依法合規(guī)第四章

銷售管理第三十六條經(jīng)過審批或者備案的健康保險產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供。保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售。第三十七條保險公司不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險產(chǎn)品。第三十八條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。第三十六條-三十八條解讀首先，以后很多公司的強(qiáng)制捆綁銷售模式，應(yīng)該不會再有了；其次，保險公司也不準(zhǔn)進(jìn)行遺傳信息、基因等的歧視；最后，強(qiáng)調(diào)了健康險的銷售渠道，禁止非保險從業(yè)人員銷售保險產(chǎn)品。第五十五條保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。第五十六條保險公司開展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。第五十七條健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險費(fèi)的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價，不計入保險費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價格。第六章

健康管理服務(wù)與合作第五十五條解讀明確了支持健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)結(jié)合，通過各類健康管理手段，降低發(fā)病風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)疾病管理控費(fèi)，進(jìn)行健康服務(wù)業(yè)務(wù)整合。第五十六條解讀明確了健康管理服務(wù)與健康保險合作的兩種方式，靈活高效。第五十七條解讀健康管理服務(wù)放開比例限制，增加健康管理服務(wù)的占比，強(qiáng)化健康險產(chǎn)品保險與服務(wù)的綜合特征，鼓勵更多被保人參與健康管理，提前預(yù)防。第五十八條保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)政策文件規(guī)定，監(jiān)督被保險人醫(yī)療行為的真實(shí)性和合法性，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出合理性和必要性管理。第五十九條保險公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮健康保險費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。第六章

健康管理服務(wù)與合作第五十八-五十九條解讀首先，推動保險公司與相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，為客戶提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。同時，強(qiáng)調(diào)保護(hù)客戶的合法權(quán)益。其次，強(qiáng)調(diào)保險公司在經(jīng)營醫(yī)療保險中，要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出合理和必要性管理，防范騙保的發(fā)生。最后，積極發(fā)揮健康保險費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險管控的作用。第六章

健康管理服務(wù)與合作第六十條保險公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系第三方的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱，促進(jìn)解決醫(yī)患矛盾糾紛。第六十一條保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)之間的合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。第六十二條保險公司應(yīng)當(dāng)按照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全，依據(jù)服務(wù)范圍和服務(wù)對象與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。第六十條解讀發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系第三方的作用，解決醫(yī)患矛盾糾紛，強(qiáng)調(diào)利用醫(yī)療保險及醫(yī)療意外保險解決醫(yī)患糾紛。第六十二條解讀支持信息數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，同時要求保險公司充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全。通過系統(tǒng)對接和數(shù)據(jù)交互，有利于保險公司加強(qiáng)對醫(yī)療行為實(shí)時監(jiān)控和醫(yī)療費(fèi)用審核，減少不合理醫(yī)療支出，優(yōu)化醫(yī)療資源使用效率，為健康保險和健康服務(wù)業(yè)的整合提供技術(shù)支持。新版《健康險管理辦法》對健康管理和醫(yī)療合作方面的亮點(diǎn)支持保險公司開展健康管理服務(wù)鼓勵創(chuàng)新健康保險產(chǎn)品支持保險公司開展對外合作，提升醫(yī)療服務(wù)水平支持信息數(shù)據(jù)互聯(lián)共享一二三四健康管理首次以專章寫入！擴(kuò)展健康險定義，新增醫(yī)療意外保險修訂長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費(fèi)率規(guī)定，可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，促進(jìn)長期醫(yī)療保險發(fā)展引導(dǎo)保險業(yè)發(fā)揮社會責(zé)任，針對貧困人口給予傾斜支持，助力健康扶貧工作明確了不得利用基因檢測資料區(qū)別定價，也不得作為核保條件鼓勵保險公司開發(fā)創(chuàng)新產(chǎn)品采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享銷售健康保險產(chǎn)品，不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品銷售不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險產(chǎn)品總結(jié)新版《健康保險管理辦法》的影響堅持健康保險保障本源專業(yè)化經(jīng)營發(fā)展是大勢所趨加強(qiáng)風(fēng)險管理能力以客戶需求為導(dǎo)向新規(guī)引領(lǐng)健康保險行業(yè)回歸保障商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系的地位將不斷提升新規(guī)突出強(qiáng)調(diào)專業(yè)化經(jīng)營理念健康保險專業(yè)化發(fā)展進(jìn)程將提速提升醫(yī)療費(fèi)用管控力度。降低過高的賠付率加大科技應(yīng)用，探索從粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理全方位滿足客戶健康需求強(qiáng)化保險消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)將健康管理服務(wù)與健康保險結(jié)合新版《健康險管理辦法