第一章 循證醫(yī)學(xué)總論課件

第一章循證醫(yī)學(xué)總論2008年教育部、衛(wèi)生部頒布的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)中將循證醫(yī)學(xué)列入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程，并將“運用循證醫(yī)學(xué)原理，針對臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學(xué)本科生必須要達(dá)到的技能目標(biāo)之一。第一章循證醫(yī)學(xué)總論循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicineEBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新興交叉學(xué)科，是在繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)決策模式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新式醫(yī)療決策模式。旨在將醫(yī)學(xué)研究的最新、最佳成果或證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實踐和一切醫(yī)療衛(wèi)生活動，力爭取得最好的防病治病的效果，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。第一章循證醫(yī)學(xué)總論循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要、最活躍、最前沿的新興學(xué)科?！禩helancet》將其譽為醫(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域的人類基因組計劃。《TheNewYorkTimes》將它成為80個震蕩世界的偉大思想之一?！禩heWashingtonpost》稱之為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就。第一章循證醫(yī)學(xué)總論世界衛(wèi)生組織開始運用循證醫(yī)學(xué)的研究方法制定基本的藥物目錄和基本醫(yī)療措施；英國衛(wèi)生技術(shù)協(xié)調(diào)評估中心負(fù)責(zé)英國衛(wèi)生技術(shù)評估的總體規(guī)劃；澳大利亞每年都會根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)制定外科領(lǐng)域的治療指南；第一章循證醫(yī)學(xué)總論我國從上世紀(jì)90年代開始，逐漸引進(jìn)并開展了循證醫(yī)學(xué)研究的工作。衛(wèi)生決策的科學(xué)化；臨床決策的科學(xué)化；凈化藥品市場；促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽；醫(yī)生的自律維權(quán)等。第一章循證醫(yī)學(xué)總論1循證醫(yī)學(xué)緒論2提出問題4證據(jù)的檢索5、6常用的統(tǒng)計指標(biāo)7、8系統(tǒng)評價10、11Meta分析3證據(jù)的分類、分級12病因和不良反應(yīng)的偱證實踐13循證公共衛(wèi)生決策

一確定問題

二檢索證據(jù)

三評價證據(jù)

五應(yīng)用證據(jù)四合成證據(jù)課程結(jié)構(gòu)框架第一章循證醫(yī)學(xué)總論掌握循證醫(yī)學(xué)的定義、實踐的基礎(chǔ)及方法（三要素、四原則、五步驟）；熟悉循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展；了解循證醫(yī)學(xué)實踐的目的及應(yīng)注意的問題。學(xué)習(xí)目標(biāo)第一章循證醫(yī)學(xué)總論主要內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)、方法和原則實踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題第一章循證醫(yī)學(xué)總論第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展

1、背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)1.1疾病譜改變單因素疾病→多因素疾病如：傳染性疾病→惡心腫瘤、心腦血管疾病某一地區(qū)危害人群健康的諸多疾病，按其危害程度的順序排列成疾病譜帶

第一章循證醫(yī)學(xué)總論1.2證據(jù)結(jié)論不一致多個RCT可能會有不同的結(jié)論中國真正的RCT不到7%，假RCT93%，誤導(dǎo)讀者怎樣判效如何選擇？第一章循證醫(yī)學(xué)總論1.3太多選擇難以抉擇同一疾病不同干預(yù)措施醫(yī)生怎樣抉擇？病人如何知情選擇？第一章循證醫(yī)學(xué)總論1.4醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變以疾病為中心→以病人為中心中間指標(biāo)（intermediateendpoint）→終點指標(biāo)（endpoint）以人為本質(zhì)量至上第一章循證醫(yī)學(xué)總論1.5醫(yī)療資源有限：衛(wèi)生資源的配置和使用衛(wèi)生資源的浪費1.6醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)，循證保護(hù)自己

---循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生，解決新問題的新思路、新方法第一章循證醫(yī)學(xué)總論2、循證醫(yī)學(xué)的概念Theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basedmedicinerequiresintegrationofindividualclinicalexpertiseandpatientpreferenceswiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearch.DavidSachett第一章循證醫(yī)學(xué)總論慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定每個病人最佳的診治措施。（DavidSachett2000年）第一章循證醫(yī)學(xué)總論

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐模式。其核心思想是臨床醫(yī)生對患者的診斷和治療應(yīng)基于當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合自己的臨床實踐經(jīng)驗和專業(yè)知識技能，并尊重患者的選擇和意愿做出臨床診治決策，從而保證患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。第一章循證醫(yī)學(xué)總論EBM的三要素臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗臨床研究證據(jù)病人參與第一章循證醫(yī)學(xué)總論循證醫(yī)學(xué)三要素之間的關(guān)系當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)是核心醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗是技術(shù)保證患者的利益和需求是最高目標(biāo)第一章循證醫(yī)學(xué)總論循證醫(yī)學(xué)定義最佳證據(jù)臨床醫(yī)生專業(yè)技能和經(jīng)驗循證醫(yī)學(xué)患者的參與第一章循證醫(yī)學(xué)總論循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)。個體病人決策群體決策第一章循證醫(yī)學(xué)總論3、狹義循證醫(yī)學(xué)：一個循證的醫(yī)學(xué)實踐過程

強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得當(dāng)前最好的診療結(jié)果第一章循證醫(yī)學(xué)總論經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同

第一章循證醫(yī)學(xué)總論4、廣義循證觀：一個管理理念上的飛躍強調(diào)做任何事情都應(yīng)該：以事實為依據(jù)----循證決策不斷補充新證據(jù)---與時俱進(jìn)后效評價實踐效果----止于至善結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果。第一章循證醫(yī)學(xué)總論目前循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域：醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和政策的制定公共衛(wèi)生和預(yù)防策略的制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織和管理醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入新藥審批醫(yī)療保險計劃的制定臨床指南和統(tǒng)一式服務(wù)流程的制定病人對服務(wù)項目的選擇醫(yī)療事故法律訴訟等一切與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的活動和行為。第一章循證醫(yī)學(xué)總論實踐循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生措施的推廣，淘汰現(xiàn)行醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，防止新的無效的措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)實踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效措施的比例，充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。第一章循證醫(yī)學(xué)總論發(fā)展循證醫(yī)學(xué)已成為21世紀(jì)世界各國提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率以及控制醫(yī)療衛(wèi)生費用攀升的新的重要舉措。第一章循證醫(yī)學(xué)總論5、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生隨機對照實驗（RCT）的出現(xiàn)觀察性試驗—對照實驗—半隨機對照實驗—隨機對照試驗

“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠。相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展

1972年，已故英國醫(yī)師Archiecochrane首先提出：“由子資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”。1974在產(chǎn)科領(lǐng)域開始系統(tǒng)評價工作。

1979年cochrane及其同事率先進(jìn)行了探索性研究，提出“應(yīng)根據(jù)特定病種／療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，以便得出更為可靠的結(jié)論”。重新審視過去的臨床實踐。第一章循證醫(yī)學(xué)總論1987年，cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素對治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30％一50％，從而成為RCT和系統(tǒng)評價方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。Cochrane提出“我們沒有由專業(yè)人員定期對相關(guān)的RCT進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié)是我們職業(yè)上一個大大的失誤”。他提出各專業(yè)應(yīng)將所有的RCT收集起來進(jìn)行系統(tǒng)綜述，并不斷加入新的試驗結(jié)果而隨時更新，為臨床治療實踐提供了可靠的依據(jù)。第一章循證醫(yī)學(xué)總論ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration第一章循證醫(yī)學(xué)總論統(tǒng)計學(xué)方法的發(fā)展1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta分析一詞及其統(tǒng)計學(xué)分析方法。1982年，英國chalmers提出了累計性Meta分析概念，即將每一項新的隨機試驗結(jié)果累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗Meta分析結(jié)果中，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學(xué)支持。促進(jìn)了臨床研究的不斷更新和可靠性。第一章循證醫(yī)學(xué)總論臨床流行病學(xué)的產(chǎn)生1938年，首次提出臨床流行病學(xué)的概念嚴(yán)格的科研設(shè)計、正確的收集數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)、排除偏倚和混雜因素——提高真實性和科學(xué)性20世紀(jì)80年代初期，加拿大McMaster大學(xué)的Davidsackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效。第一章循證醫(yī)學(xué)總論循證醫(yī)學(xué)的提出1992年DavidSackett及其同事在長期的臨床流行病學(xué)實踐的基礎(chǔ)上正式提出了循證醫(yī)學(xué)的概念和術(shù)語。1992年底，Cochrane的學(xué)生和合作者IainChalmers博士在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部(NatioalHealthService，NHS)資助下，成立了英國cochrane中心（世界第一個Cochrane中心），”，旨在促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍醫(yī)療保健方面的隨機對照試驗（RCT）系統(tǒng)評價的生產(chǎn)和保存，為循證醫(yī)學(xué)實踐提供證據(jù)，為世界各國臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策的制定提供最佳證據(jù)來源。第一章循證醫(yī)學(xué)總論

1993年10月，在牛津召開第一屆Cochrane年會，正式成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（cochranecollaborationCC），是生產(chǎn)、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，為臨床治療實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可靠證據(jù)的全球網(wǎng)絡(luò)，是一個非贏利性的國際組織。第一章循證醫(yī)學(xué)總論網(wǎng)址:第一章循證醫(yī)學(xué)總論第一章循證醫(yī)學(xué)總論Cochrane圖書館（CochraneLibrary,CL）是CC的主要產(chǎn)品。SR主要借助Cochrane圖書館以光盤（CD-ROM）形式一年四期向全世界發(fā)行。在眾多的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中，CL之所以被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的重要資料庫，則因為它是目前得到日益廣泛關(guān)注和重視的最全面的系統(tǒng)評價資料庫；是衛(wèi)生保健療效可靠證據(jù)最好的和唯一的來源；是易于不斷得到更新和接受評論，修改錯誤，從而保證質(zhì)量，增強結(jié)論的可靠性的電子雜志。CL適用于臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)工作者，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門等有關(guān)人員。第一章循證醫(yī)學(xué)總論Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志，由一個圓形圖及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環(huán)圖構(gòu)成。Cochrane協(xié)作網(wǎng)所屬成員國的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標(biāo)志，并可對圖中菱形適當(dāng)變動，以體現(xiàn)國別和象征意義。我國的，華西——中國循證醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)志，最下面的菱形是個小熊貓。

第一章循證醫(yī)學(xué)總論標(biāo)志來源：為了研究“氫化可的松治療先兆早產(chǎn)是否有效，能否降低早產(chǎn)兒死亡率”這一問題，1972至1991年，先后報道了七個隨機對照試驗結(jié)果，但這七個報道并不一致，那么該療法是否利大于害，根據(jù)單個的臨床試驗結(jié)果難以確定。用系統(tǒng)分析（meta分析）的方法把之前的七個研究結(jié)果合并，得出結(jié)論：氫化可的松的確可降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30%-50%。在沒有這個系統(tǒng)評價之前，由于沒有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評價分析和報道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認(rèn)識到該項治療措施的效果,成千上萬的早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，而且還耗費更多不必要的治療費用。

第一章循證醫(yī)學(xué)總論圓圈中心每一橫線代表一個臨床試驗結(jié)果的可信區(qū)間，橫線越短則試驗精度越高，結(jié)果越肯定。垂直線即等效線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無統(tǒng)計學(xué)意義，以區(qū)別治療效果，一般來說具有療效的試驗結(jié)果分布于垂直線左側(cè)；若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計學(xué)意義）

第一章循證醫(yī)學(xué)總論圖12000～2010年遍及全球的Cochrane系統(tǒng)評價國際組織第一章循證醫(yī)學(xué)總論截止到2013年8月制作Cochrane系統(tǒng)評價5418篇，研究方案2355個，收錄已發(fā)表的隨機對照試驗和臨床對照試驗683114條，成為廣泛用于臨床實踐之難的制定和政府的衛(wèi)生決策證據(jù)來源，以及全球臨床對照試驗最為廣泛的信息源。第一章循證醫(yī)學(xué)總論Cochrane協(xié)作網(wǎng)SR發(fā)表情況年份篇數(shù)reviewprotocol9761511098131110219923420133039133160163353697291575016531295103725841739136837152263175750663016232569173957292910288493534711464958213916190510626443311933116544454420001274045168223613777354182355第一章循證醫(yī)學(xué)總論第一章循證醫(yī)學(xué)總論1994年，sackett教授在英國牛津創(chuàng)建了世界上第一個循證醫(yī)學(xué)中心，主辦有《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）和美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACP）聯(lián)合出版的《循證醫(yī)學(xué)》，還編輯出版了《ClinicalEvidence》。1997年7月中國循證醫(yī)學(xué)中心于在四川大學(xué)華西醫(yī)院成立。1999年3月，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員批準(zhǔn)，中國Cochrane中心成立，是世界第13個、亞洲第一個Cochrane中心，2001年10月，成功獲準(zhǔn)建立香港分中心，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。第一章循證醫(yī)學(xué)總論網(wǎng)址:第一章循證醫(yī)學(xué)總論6、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證應(yīng)用學(xué)科和領(lǐng)域循證實踐醫(yī)學(xué)中產(chǎn)生循證外科、循證內(nèi)科、循證婦產(chǎn)科、循證兒科、循證護(hù)理、循證口腔等等。與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域相結(jié)合－－循證衛(wèi)生決策、循證衛(wèi)生保健、循證保健、循證診斷、循證購買等等。一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域包括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、預(yù)防、保健、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)教育。第一章循證醫(yī)學(xué)總論循證醫(yī)學(xué)為何會有如此大的發(fā)展？疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)傳染性疾病→腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病單一檢查無法解決、患者期望值高---提取有效的臨床證據(jù)醫(yī)療模式改變，供需矛盾突出，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展生物醫(yī)學(xué)模式---心理、社會醫(yī)學(xué)模式解除病痛---恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量衛(wèi)生資源短缺—急需制定決策循證醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展第一章循證醫(yī)學(xué)總論循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物

1977年成立基本藥物初，一直依靠專家決策，2000年接受循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，2003年初次循證篩選。WHO生殖健康處、衛(wèi)生技術(shù)評估處也啟動了循證制定政策。第一章循證醫(yī)學(xué)總論中國的循證實踐衛(wèi)生部：–2000年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生技術(shù)管理處–2001年支持創(chuàng)辦《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》–2002年醫(yī)政司啟動循證制定臨床實踐指南–2003年科教司啟動循證制定我國?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度和考核體系及準(zhǔn)入制度–2005年醫(yī)政司啟動我國醫(yī)療風(fēng)險評價、管理與預(yù)警機制研究–2007年批準(zhǔn)ChiCTR為WHOICTRP一級注冊中心–2008年循證評價國家藥物政策/基本藥物制度?SFDA:–2002－2004年循證調(diào)整國家基本藥物目錄–2006年循證制定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南、循證評審新藥–2007年要求中心為審評中心、評價中心、ADR中心開設(shè)系列講座，介紹SR等證據(jù)在藥品評價和管理全過程的作用第一章循證醫(yī)學(xué)總論第一章循證醫(yī)學(xué)總論第一章循證醫(yī)學(xué)總論第一章循證醫(yī)學(xué)總論第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)、方法和目的一、循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生（必備條件）醫(yī)學(xué)理論知識、臨床技能、臨床經(jīng)驗崇高的醫(yī)德、全心全意為病人服務(wù)的精神第一章循證醫(yī)學(xué)總論最佳的研究證據(jù)應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的最真實可靠、且具有臨床重要價值的研究成果。第一章循證醫(yī)學(xué)總論?

證據(jù)的來源：動物實驗→臨床試驗?

證據(jù)的處理：綜合分析方法和二次加工?

證據(jù)的傳播：文字、圖像、光盤、網(wǎng)絡(luò)?

證據(jù)的應(yīng)用：循證治療、循證管理、循證決策、循證實踐?

證據(jù)的用戶：政府、保險機構(gòu)、研究單位、HTA、醫(yī)生、病人、公眾第一章循證醫(yī)學(xué)總論1、證據(jù)分類第一章循證醫(yī)學(xué)總論2、證據(jù)分級：老五級→新五級→新九級第一章循證醫(yī)學(xué)總論2、證據(jù)分級：老五級→新五級→新九級新五級第一章循證醫(yī)學(xué)總論2、證據(jù)分級：老五級→新五級→新九級新九級第一章循證醫(yī)學(xué)總論最佳證據(jù)來源美國內(nèi)科學(xué)雜志（AnnalsofInternalMedicine）

循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-basedMedicine）Cochrane圖書館（CochraneLibrary）

臨床證據(jù)（ClinicalEvidence）

第一章循證醫(yī)學(xué)總論臨床流行病學(xué)的基本方法和知識臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)----實踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)篩選證據(jù)：設(shè)計合理與否、質(zhì)量評價、評價結(jié)果的真實性-偏倚和混雜因素資料分析、整理、評價----統(tǒng)計學(xué)方法第一章循證醫(yī)學(xué)總論患者參與尊重患者的期望、需求和利益醫(yī)患合作---決策利與弊---知情同意、高度依從性---取得信任---最佳、理想結(jié)果第一章循證醫(yī)學(xué)總論二、循證醫(yī)學(xué)實踐的方法第一章循證醫(yī)學(xué)總論（一）、提出明確臨床的問題

實踐循證醫(yī)學(xué)的第一步病因、診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防五個方面一個好的問題可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用ＰＩＣＯ原則第一章循證醫(yī)學(xué)總論（二）、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)：實踐循證醫(yī)學(xué)的第二步教科書、專著、專業(yè)雜志／電子出版物或數(shù)據(jù)庫（原始／二次研究）計算機檢索／人工檢索查全／查準(zhǔn)－正確制定策略第一章循證醫(yī)學(xué)總論（三）、嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)實踐循證醫(yī)學(xué)的第三步得到檢索結(jié)果后應(yīng)對其真實性(validity)、可靠性(reliability)和實用性(applicability)進(jìn)行評價。質(zhì)量不高的文獻(xiàn)—棄用質(zhì)量存在爭議的—進(jìn)一步研究探討質(zhì)量高的—納入研究分析第一章循證醫(yī)學(xué)總論（四）、應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策：文獻(xiàn)—META分析—最佳證據(jù)肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究第一章循證醫(yī)學(xué)總論自己的病人是否與研究證據(jù)中納入的病人有很大的差異以致研究結(jié)果不能使用?！饕遣∪说纳鐣丝趯W(xué)特性、病理生理特點。研究中的干預(yù)措施可行性如何？——費用、藥物、相應(yīng)技術(shù)作為證據(jù)的應(yīng)用者：需要注意的問題第一章循證醫(yī)學(xué)總論治療措施對病人是否利大于害？——首先要考慮如果不治療，病人會有什么后果？治療后是否利大于害？應(yīng)推廣利大于害的療法而不是只考慮藥物的療效而忽略其導(dǎo)致副作用的一面?？紤]病人的價值觀及對療效的期望。第一章循證醫(yī)學(xué)總論（五）、后效評價循證實踐和結(jié)果評價效果：成功---總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步實踐失敗---查找原因，進(jìn)行新的循證研究，去偽存真，止于至善。第一章循證醫(yī)學(xué)總論目的決定采用步驟地不同“實施”模式：只采用上述前四步。“使用”模式：跳過第三步?！皬?fù)制”模式：至少放棄第二步和第三步。采用何種模式取決于臨床情形、臨床問題出現(xiàn)的頻率，以及用于研究臨床問題的時間和資源。第一章循證醫(yī)學(xué)總論循證醫(yī)學(xué)實踐的四原則基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價、止于至善第一章循證醫(yī)學(xué)總論（一）打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化一些療法根本無效，甚至有害，卻長期應(yīng)用。如：慢性前列腺炎的治療。某些療法雖有充分證據(jù)證明有效，卻長期未被采用。如：前列腺增生的治療（a受體阻滯劑、植物制劑和5a還原酶抑制劑）。臨床醫(yī)生面臨的問題—教科書知識陳舊例如：教科書上認(rèn)為對急腹癥患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑，可掩蓋體征，對診斷不利。但對73例急腹癥患者給予嗎啡或安慰劑作比較，兩者在正確診斷方面無差別。三、循證醫(yī)學(xué)實踐的目的第一章循證醫(yī)學(xué)總論（二）提高臨床醫(yī)師的臨床醫(yī)療水平和整體素質(zhì)學(xué)習(xí)實踐循證醫(yī)學(xué)開闊了視野、掌握了最新的研究現(xiàn)狀，有利于自己在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，確立科研題目。學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)掌握了對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)嚴(yán)格評價的標(biāo)準(zhǔn)和方法，自己在設(shè)計、資料收集、統(tǒng)計分析時就可能有意識地盡量避免出錯。這樣就能寫出高質(zhì)量的論文。在實踐過程中還可以提高自身的英語、計算機、網(wǎng)絡(luò)、臨床流行病學(xué)等多方面技能。

第一章循證醫(yī)學(xué)總論（三）弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素健康者---預(yù)防發(fā)病已發(fā)病、無并發(fā)癥---預(yù)防并發(fā)癥有并發(fā)癥---三級預(yù)防，降低病死率或病殘率第一章循證醫(yī)學(xué)總論（四）提高疾病診斷率和治愈率診斷和治療性試驗的系統(tǒng)評價---最佳證據(jù)---決策為患者選擇最真實、可靠、實用、具有臨床價值的治療措施。指導(dǎo)臨床合理用藥，避免藥物不良反應(yīng)；充分利用衛(wèi)生資源，提高效率，減少浪費。改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量第一章循證醫(yī)學(xué)總論（五）促進(jìn)衛(wèi)生管理決策循證的理念應(yīng)用于一切與衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的領(lǐng)域---循證決策---造福人類（六）有利于患者本身信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益第一章循證醫(yī)學(xué)總論第三節(jié)實踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題（一）循證醫(yī)學(xué)尚需在實踐中不斷完善目前證據(jù)主要以回顧性臨床研究資料為依據(jù)，受證據(jù)的質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限影響，不能得出有效的結(jié)論。中文臨床研究水平低、試驗質(zhì)量差，重復(fù)研究多，極少得到國際認(rèn)