核心臨床醫(yī)療與管理制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,

首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科

等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必

要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患

者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)

在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)

診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患

者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記

錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)

責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相

關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如

需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員

陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)

與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí),

有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決

定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

查房實(shí)行正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三

級查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重

者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三

級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房

前各級醫(yī)師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查

閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。

1、三級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)每周查房1-2次，應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)

修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

(2)解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)

劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)

診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷(特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記

錄書寫的質(zhì)量)、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)

踐、不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教

學(xué)水平。

(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意

見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級

醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)

修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

(2)對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療

方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

(3)對危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房,

提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

(4)對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果

不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)

并安排上級醫(yī)師查房。

(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次

的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的

業(yè)務(wù)水平。

(7)負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，

以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及

醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。

(8)檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事

故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處

方及病歷首頁并簽字。

(9)協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

(10)注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲

食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

3、一級醫(yī)師查房規(guī)定

(1)對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次,

上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及

手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及

時(shí)處理。

(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上

級醫(yī)師匯報(bào)。

(3)及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、

醫(yī)療文件等。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、

療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨

床意義。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，

并主動(dòng)征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

(6)作好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或

報(bào)告病歷。

疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或

其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治

療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病

區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例

資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)

師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主

任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定

診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)

務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。

4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬

參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組

織討論。

5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討

論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）

或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記

錄本。

會(huì)診制度

會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)

療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重

病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申

請會(huì)診。

1、會(huì)診醫(yī)師須做到：

(1)詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者,

補(bǔ)充、完善必要的檢查；

(2)會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出具體診療意

見并開出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診

醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；

(3)必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費(fèi)或

部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見記

錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；

(4)對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及

時(shí)請本科上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；

(5)會(huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；

(6)嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。

2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診(包括門診會(huì)

診與病房會(huì)診(普通))、急診會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)

診、遠(yuǎn)程會(huì)診。

(1)科內(nèi)會(huì)診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意

義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科

主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，

以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告

病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記

錄。

(2)科間會(huì)診:

門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診

者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，

初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄

在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師

處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)

科室會(huì)診。病房會(huì)診(普通)：邀請會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌

握會(huì)診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的

輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)必須由

經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，

共同研究治療方案，同時(shí)表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀

請會(huì)診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對科

專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)

真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師(或高年資總住院醫(yī)師)根據(jù)

病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)

診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)(急

會(huì)診例外)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事

求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病

情復(fù)雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出具體意

見，并寫會(huì)診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推

諉扯皮延誤治療。

(3)急診會(huì)診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診

治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急

會(huì)診申請，并同時(shí)上報(bào)本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注

明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅

速(10分鐘內(nèi))到達(dá)申請科室進(jìn)行會(huì)診。申請會(huì)診和到達(dá)

會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,

應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見。申請

醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診及搶救工作。

(4)院內(nèi)大會(huì)診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例

需院內(nèi)大會(huì)診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通

知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討

論的專家；邀請會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。

急危重患者搶救制度

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）

主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲?/p>

任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須

及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)

科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院

長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借

口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時(shí)全

面，對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密

合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無條件服從主持搶救人員

的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶

救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行

主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑

執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)

復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事

故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)

責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的

空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)

及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或

醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加

多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長，團(tuán)結(jié)協(xié)

作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一

份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家

屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配

合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原

因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工

作外，同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)

務(wù)科和保衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)

報(bào)告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，

但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及

后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支

持和保證。

手術(shù)分級管理制度

1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院

分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制

度。

2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各

級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，

定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家

評議后確認(rèn)。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的

診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，

任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活

動(dòng)。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生

命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)

及時(shí)報(bào)請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

手術(shù)分級管理辦法：

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分

級管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)

合我院實(shí)際情況，參照《醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄》，特制

定《醫(yī)院手術(shù)分級管理辦法（試行）》。

一、手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡

手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜

性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較

小的各種手術(shù)。

二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度

中等的各種手術(shù)。

三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度

較大的各種手術(shù)。

四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的

各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)

崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師

均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以

內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)

者。

(2)高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年

以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住

院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

(1)低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以

內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以

內(nèi)者。

(2)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以

上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以

上者。

3、副主任醫(yī)師：

(1)低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3

年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年

以上者。

(2)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3

年以上者。

4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師

指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上,

在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師

臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)

師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)

師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)

及科研項(xiàng)目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新

項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

（八）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)

主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，

高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指

導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)

副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手

術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不

可超范圍開展此類手術(shù)。

四、手術(shù)審批程序

1.手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，

醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按

醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科

會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。

2.科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名

單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上,

不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上

級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3.患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級

手術(shù)制度為前提。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同

情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報(bào)

送，科主任必須審核通過后簽字方可報(bào)送。

常規(guī)手術(shù)：

一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手

術(shù)通知單。

二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手

術(shù)通知單。

三級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)

手術(shù)通知單。

四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)

手術(shù)通知單。

六、特殊手術(shù)審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部

門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級

或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向

醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證

明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持

資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)

險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后,

上報(bào)醫(yī)務(wù)部，按照《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批

制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會(huì)診及手

術(shù)報(bào)告審批管理辦法（補(bǔ)充）》相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人

決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)副院長審

批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可施

行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級

別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組長審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。

但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時(shí)不能到場

主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前

提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手

術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

(1)一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手

術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單

上簽署同意意見后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。

(2)高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)

省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論

證、并經(jīng)專家委員會(huì)評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。

5、需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《重大、疑

難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。

(1)該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。

(2)邀請?jiān)和?、國?nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。

(3)預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。

(4)可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次

手術(shù)。

(5)干部病人(省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士)

的手術(shù)。

(6)可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)

科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。

6、外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審

批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則

規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

七、行政管理

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，

實(shí)行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師

手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參

加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時(shí)，

必須由科主任及醫(yī)療組組長實(shí)行具體考核，并以“分級手

術(shù)變更申請表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家審核討論,

主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更,

變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范

圍。

2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手

術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式,

需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。

如施行越級手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在

場指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)

師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手

續(xù)，而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家

屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí),

將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，

追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。

明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療

安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師

必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

術(shù)前討論制度

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)

行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加

討論。

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主

持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、

新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家

進(jìn)行討論。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁

忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)

訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措

施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手

術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也

要進(jìn)行相應(yīng)討論。

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

死亡病例討論制度

1、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、

吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢

病例在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱

的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長參加。

4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救

經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指

出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對診斷、治療、

死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。

5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求

有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后

納入病歷。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性

別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、

操作后；對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失

效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、

限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口

有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院

號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)

告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、

后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，

再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容

是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥

品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代

用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙

簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號(hào)、

姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、

血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本

數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、

固定液。

2、制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診

斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部

位、目的。

2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)

間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、

劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查

針數(shù)和有無斷針。

九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門）

1、檢查時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對

制度。

十、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)

標(biāo)。

病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基

本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫

的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工

整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗

語。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正

式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中

醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按

照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際

符號(hào)。一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如米（m）、

厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、

毫克（mg）等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，

采用24小時(shí)制記錄。

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。

各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及

日期。

（八）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)

務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注

明。

（九）對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的

醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥

的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意

書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理

人簽字；患者因無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有

近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人

或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不

宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，

由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的

或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

或者關(guān)系人簽署同意書。

（十）按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)

容。

二、門診病歷書寫要求

（一）門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、

完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）初診病歷書寫要求：⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，

不可漏項(xiàng)；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；

⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽名。

（六）復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治

療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、

重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征

的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；⑸有醫(yī)師簽名。

（七）有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥

物名稱。

（A）病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用

法、數(shù)量。

（九）開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷

中要有記錄。

（十）診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能

確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診

斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（一）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體

征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)

專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即

刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記

錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時(shí)間和審閱要求：

1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24

小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再

次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特

點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小

時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、

入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；

入院時(shí)間超過8小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時(shí)入出

院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。

3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)入

院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入

院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24

小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次

病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格

的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住

院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí)，則

由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過

多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由

患者或家屬簽字確認(rèn)。

6、住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階

段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)

審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過30天的患者管理與評價(jià)制度》

要求完成相關(guān)表格填寫。

7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；

接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，

接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科

患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文件必須符

合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入

院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必

要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書

寫；書寫時(shí)首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明

記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者

應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措

施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，

處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)

有確切的記錄。

（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑

的修改及理由。

（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)

進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心

包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過

均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要

操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意

書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，

應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人

（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知

書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

(10)與患者委托人(代理人)溝通的主要內(nèi)容以及對

其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委

托人談話主要內(nèi)容的記錄。

(11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決

定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

(12)輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無

輸血反應(yīng)。

(13)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的

情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人(委

托人)的簽名。

4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。

急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或

科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對病

史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，

凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及

職稱，若系(副)主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄

是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》

規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申

請會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。

入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組

織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按

統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科

室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。

病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄

較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師

的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職

稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括:

上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者

病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律

法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。

其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)

可。

（三）專項(xiàng)記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、

難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中

級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指

征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者

的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小

結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以

及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記

錄。

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，

同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格

式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記

錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出

院記錄。

6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁

的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第

一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)

生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)

按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合

診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，

應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為

時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者

法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容

以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者

簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理

人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能

完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其

名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理

人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程

記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：

1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、

性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)

結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，

同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或

印章。

5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)

告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除

外。

7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告

結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽

字。

醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可

根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦

的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好

床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人

的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者

情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化

的臨時(shí)處理，對急診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給

予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，

護(hù)理人員邀請查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須

離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況

重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師

交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重

患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院

病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)

生交班的所有事項(xiàng)。

9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室,

須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的

順利進(jìn)行，并做好記錄。

分級護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，

分為I、II、III級護(hù)理及特別護(hù)理四種。

一、特別護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植

等。

3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

（二）護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如

口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安

全措施。

5.保持患者的舒適和功能體位。

6.實(shí)施床旁交接。

二、一級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、

生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、

休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

（二）護(hù)理要求：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如

口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安

全措施。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、二級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病

情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自

理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

（二）護(hù)理要求：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、三級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕

婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

（二）護(hù)理要求：

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)

施。

二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技

術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)政科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見,

報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，

并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組

織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決

實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由

相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)

總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)

會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并

作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注

新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，

做好記錄。

臨床“危急值”報(bào)告制度

為加強(qiáng)對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”

及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療

措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定

本制度。

一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較

大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于

危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全

甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為

危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡

等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”

范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)

儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)

告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值

結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相

應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

四、具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)

儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)

無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合

無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診

值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記

錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院

號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系

電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)

出。檢驗(yàn)科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便

復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管

醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相

應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危

急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)

為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，

應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或

誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危

急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循

“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重

點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急

危重癥患者。

六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT

室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部

門定期對所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨

床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理

流程。

八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評價(jià)的一項(xiàng)重要考核

內(nèi)容。醫(yī)政科對科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。

重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的

報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良

反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為

非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。

（一）分級原則

1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對

細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥

物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方

面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需

要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌

藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的

臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂

貴。

（二）分級管理

1.“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

2.“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事

管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)

職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

3.臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐

藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分

析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度

與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治

療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限

制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；

特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌

藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉

實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身

份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參

照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)

識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方

共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次

核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、

知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是

否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、

抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、

影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并

向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓

名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查,

清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈

通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一

步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師

根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與

麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管,

非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)

施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)政科、質(zhì)控科應(yīng)加強(qiáng)對本院手術(shù)安全核查制度

實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

臨床用血安全管理審批制度

一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》

和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血,

杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨

床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)

存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參

與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的,

可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)

輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署

輸血治療同意書并存入病歷。

四、無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)

務(wù)科同意、備案，并記入病歷。

五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨

床用血指征：Hb<100指1,且Hcl<30%

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升

時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請，

但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸血時(shí)發(fā)生不良反

應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反

應(yīng)報(bào)告單》

八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)

告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做

好輸血觀察記錄。

九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源

以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)

高于90%o

十、結(jié)合我院實(shí)際，臨床用血應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批

信息安全管理制度

一、計(jì)算機(jī)安全管理

1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方

法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算

機(jī)軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆

裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人

員進(jìn)行。

4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)

不得使用。

5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許

接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科

提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)

的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件

實(shí)時(shí)升級。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)

立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息

科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無

關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來歷不明的移動(dòng)存

儲(chǔ)工具。

二、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法

律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的

活動(dòng)。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)

置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的

軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資

源。

6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或

者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸

的數(shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程

序。

9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活

動(dòng)。

三、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、

不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)

服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)

絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原

因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或

賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。

因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施

及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許

后方可實(shí)施。

四、軟件及信息安全

1、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員

保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。

2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安

裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按

醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用

網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證

文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。

5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介

質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利

益。

醫(yī)療技術(shù)管理制度

醫(yī)療技術(shù)是指以診斷和治療疾病為目的，對疾病做出

判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長

生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障

醫(yī)療安全。依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，醫(yī)院對醫(yī)

療技術(shù)實(shí)行分類、分級管理，對新技術(shù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入管理,

對高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)師實(shí)行資格授權(quán)管理和對臨床科研項(xiàng)

目中使用的醫(yī)療技術(shù)實(shí)施專門管理。

醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人

員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理

規(guī)范。

一、醫(yī)療技術(shù)分類

醫(yī)療技術(shù)分為三類。第一類指安全性、有效性確切，

通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技

術(shù)。第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或

者風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療技術(shù)。第三類指具有涉及重大倫理問題、

高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一

步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)

療技術(shù)。

第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技

術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行

政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄

由衛(wèi)生部制定公布，醫(yī)院開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是衛(wèi)

生部公布的準(zhǔn)予開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)

生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核

第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核由醫(yī)院主管