缺血性中風(腦梗塞)臨床路徑及優(yōu)勢病種診療方案

PAGEPAGE9缺血性中風（腦梗塞）臨床路徑及優(yōu)勢病種診療方案一、診斷：（一）疾病診斷：1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》，中國中醫(yī)藥管理局印發(fā)。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。2、西醫(yī)診斷標準：參照人民衛(wèi)生出版社第五版《神經(jīng)病學》關于腦梗死的診斷標準。（二）疾病分期：1、急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2、恢復期：發(fā)病2周至6個月。3、后遺癥期：發(fā)病6個月以后。（三）病類診斷：1、中經(jīng)絡：缺血中風無意識障礙者。2、中臟腑：缺血中風有意識障礙者。（四）證候診斷：1、中臟腑：（1）痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。（2）痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇塞或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。(3)元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2、中經(jīng)絡：（1）風火上擾（風陽上擾）證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。（2）風痰阻絡（風痰瘀血、痹阻脈絡）證：頭暈目眩，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（3）痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。（4）陰虛風動（肝腎陰虛、瘀血阻絡）證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)暗紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。（5）氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。二、治療方案：（一）針灸基本治療：參照中國中醫(yī)藥出版社新世紀第二版《針灸治療學》中經(jīng)絡治則：調(diào)神通絡、行氣活血，以針刺為主，平補平瀉處方：水溝或百會內(nèi)關極泉尺澤委中三陰交足三里肝陽暴亢：太沖、太溪；風痰阻絡：豐隆、合谷痰熱腑實：曲池、內(nèi)庭、豐隆；氣虛血瘀：氣海、血海；陰虛風動：太溪、風池?？诮峭嵝保侯a車、地倉；上肢不遂：肩髃、曲池、手三里、合谷；頭暈：風池、完骨、天柱；足內(nèi)翻：絕骨、糾內(nèi)翻、丘墟透照海；足外翻：中封、太溪、糾外翻；足下垂：解溪、脛上（解溪上三寸）；便秘：豐隆、支溝；尿失禁、尿潴留：中級、曲骨、關元。操作：水溝用雀啄術，百會、內(nèi)關用捻轉瀉法，持續(xù)運針1-3分鐘，三陰交、足三里用提插補法；刺極泉時，在原穴位下2寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺進針，用提插瀉法，以患者上肢有麻脹感為度；尺澤、委中直刺，提插瀉法，使肢體有抽動感。中臟腑治則：醒腦開竅，閉證兼開竅啟閉，只針不灸，瀉法；脫證兼回陽固脫，重用灸法，補法。處方：以督脈腧穴為主——水溝、素髎、百會、內(nèi)關辨證加減：閉證加十宣、合谷、太沖開竅啟閉；脫證加關元、氣海、神闕回陽固脫。操作：內(nèi)關用捻轉瀉法，持續(xù)運針1-3分鐘；素髎、水溝采用雀啄法，以患者面部表情出現(xiàn)反應為度；十宣采用三棱針點刺出血；太沖、合谷用瀉法，強刺激；關元、氣海用大艾柱灸法，神闕用隔鹽灸法，至四肢轉溫為止。為加強療效，結合患者的證候特點，可選用相適應的其他針灸療法配合治療。1.電針：中風患者急性期多表現(xiàn)肢體弛緩不用，可采用斷續(xù)波或疏波，以肌肉顫動為度；恢復期或后遺癥期患者可出現(xiàn)肢體強痙，則不予電針治療，或于非攣急側的腧穴上予電針治療。2.頭針：可選用頂顳前斜線、頂旁1線及頂旁2線，毫針平刺如頭皮下，動留針30分鐘，行針期間可鼓勵患者配合肢體活動。3.穴位注射：脫證患者，選用黃芪注射液、參附注射液，于足三里、腎俞、關元、氣海等穴，選取2穴，每穴注入1~2ml。(二)推拿治療推拿治療原則：平肝熄風，行氣活血，疏經(jīng)通絡，滑利關節(jié)。治療宜早期治療為主，可于軟癱期開始治療。手法：滾法、一指禪、按法、拿法、搖法，配合患肢關節(jié)運動?？傮w步驟：仰臥位：滾法于肩關節(jié)，上臂，前臂，腕部，揉法于肩關節(jié)，搖法于掌指關節(jié)，柔指關節(jié)，搓肩部，滾法于大腿前側，小腿前外側至足背，揉腿內(nèi)側，配合：肩，肘，腕，髖，膝，踝及各小關節(jié)的被動運動。注意事項：注意中風三期的治療要因人因時制宜。（三）康復訓練康復訓練內(nèi)容包括良肢位設定、被動關節(jié)活動度維持訓練、體位變化適應性訓練、平衡反應誘發(fā)訓練、抑制痙攣訓練、語言康復訓練、吞咽功能訓練、肢體等速肌力功能訓練等多項內(nèi)容。（四）科室特色治療1中藥敷貼：中風病(腦梗死)常見癱側手足部腫脹、疼痛，可以辨證論治為原則，予院內(nèi)中藥制劑調(diào)敷局部為主，每日一或兩次。2中藥熏洗：中風病(腦梗死)常見肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側手部或同時見到癱側手足部腫脹，可以辨證論治為原則，予活血通絡中藥為主，加減熏洗患肢，每日一或兩次。3物理因子治療(1)中頻電脈沖治療：有消炎止痛、促進局部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)等作用。(2)低頻電脈沖治療：能興奮神經(jīng)和肌肉，對廢用的性肌萎縮能引起節(jié)律性、強直性收縮，從而有效的防治肌肉萎縮，恢復肌肉的生理功能。另外還能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。(3)電子生物反饋治療：促進神經(jīng)反射弧建立，促進神經(jīng)功能恢復。(4)微博治療：對炎癥組織有消炎、止痛作用，作用部位較深。(5)經(jīng)顱磁刺激治療：脈沖電磁能直接穿透顱骨及血腦屏障，能在腦內(nèi)形成立體感應電場，通過感應電場與腦細胞電位差現(xiàn)象，能對腦細胞產(chǎn)生協(xié)振效應，能給大腦補充能量，達到改善腦內(nèi)血液循環(huán)加快細胞新陳代謝，改變大腦異常功能。（五）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥：缺血中風急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝熄風、化痰通絡為主要治法。中臟腑：痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅。推薦方藥：羚羊角湯、羚角鉤藤湯、溫膽湯加減。中成藥：灌服或鼻飼安富牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸等。痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅。推薦方藥：滌痰湯加減。中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸等。元氣敗脫證治法：益氣回陽固脫。推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用。中經(jīng)絡風火上擾（風陽上擾）證治法：清熱平肝，潛陽熄風。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。中成藥：天麻鉤藤顆粒等。風痰阻絡（風痰瘀血、痹阻脈絡）證治法：熄風化痰，化瘀通絡。推薦方藥：化痰通絡方、半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減。中成藥：中風回春丸、華佗再造丸等.痰熱腑實證治法：化痰通腑。推薦方藥：星蔞承氣湯、大承氣湯加減。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等陰虛風動（肝腎陰虛、瘀血阻絡證）證治法：滋陰熄風，化瘀通絡。推薦方藥：、育陰通絡湯、鎮(zhèn)肝熄風湯合桃紅四物湯加減。中成藥：大補陰丸、知柏地黃丸等。氣虛血瘀證治法：益氣活血化瘀。推薦方藥：補陽還五湯加減。中成藥：腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡膠囊等等。常見變證的治療：中風急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。呃逆如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細數(shù)者，可用人參粳米湯（西洋參、粳米）以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。如呃聲短促不連續(xù)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細數(shù)者，用丁香柿蒂湯和胃降逆；如呃聲洪亮有力，口臭煩燥，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅，苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大，用大承氣湯加減以通腑泄熱，和胃降逆；如煩熱癥狀減輕，但仍有呃聲頻頻，可予平逆止呃湯治療。兼有氣虛者，可加生曬參。嘔血：出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，用犀角地黃湯或大黃黃連瀉心湯加減。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。（六）靜脈滴注中藥或中成藥注射液：中臟腑痰蒙清竅證：選用醒腦靜注射液靜脈滴注；痰熱內(nèi)閉證：選用清開靈注射液靜脈滴注；元氣敗脫證：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。中經(jīng)絡可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：燈盞花素注射液、銀杏達莫注射液、丹參川芎嗪注射液、紅花黃色素注射液、丹參注射液、丹紅注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細辛注射液等可以選擇使用；辯證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。（七）內(nèi)科基礎治療：缺血中風中經(jīng)絡和中臟腑均采用內(nèi)科基礎治療，參考2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防和治療，血壓血糖的調(diào)整，顱內(nèi)高壓和腦水腫，合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（八）護理的內(nèi)容：包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、皮膚護理、導管護理、血壓的調(diào)理與護理、并發(fā)癥的預防與護理等。三、療效評價：評價標準：1.中醫(yī)證候?qū)W評價：通過《中風病辨證診斷標準》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2.疾病病情評價：通過Glasgow昏迷量表（GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分量表評價神經(jīng)功能缺損程度，如意識、運動障礙等情況；通過Barthel評價日常生活能力等。通過改良Rankin量表評價病殘程度。3.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關量表進行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量表（MMSE）評價認知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。評價方法：1.入院當天：可選用《中風病辨證診斷標準》、GCS量表、NIHSS量表等進行評價。2.入院第15至20天：可選用《中風病辨證診斷標準》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等進行評價。對腦梗死患者的臨床療效評價主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）臨床癥狀的改善