老年人自理能力評(píng)估調(diào)查表

XXX醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人自理能力信息調(diào)查表姓名：性別：年齡：調(diào)查時(shí)間：一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)基本信息評(píng)估1.1年齡60-69周歲（）70-79周歲（）80-89周歲（）90周歲以上（）1.2居住情況獨(dú)居（）與配偶/伴侶居住（）與子女居?。ǎ┡c父母居?。ǎ┡c兄弟姐妹居?。ǎ┡c其他親屬居住（）與非親屬關(guān)系的人居?。ǎB(yǎng)老機(jī)構(gòu)（）1.3醫(yī)療費(fèi)用支付方式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（）貧困救助（）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（）全公費(fèi)（）全自費(fèi)（）其他（）1.4經(jīng)濟(jì)來(lái)源退休金/養(yǎng)老金（）子女補(bǔ)貼（）親友資助（）其他補(bǔ)貼（）1.5婚姻狀況已婚（）喪偶（）再婚（）獨(dú)身（）1.6文化程度大學(xué)以上（）大專（）高中（）初中（）小學(xué)（）無(wú)（）1.7職業(yè)公務(wù)員（）企事業(yè)員工（）農(nóng)民（）商人（）自由（）其他（）1.8個(gè)人愛(ài)好音樂(lè)（）繪畫（）讀書（）球類（）旅游（）其他（）1.9子女情況多子女（）獨(dú)子女（）無(wú)子女（）常探視（）不常探視（）1.10經(jīng)濟(jì)狀況良好（）一般（）困難（）1.11家庭氣氛融洽（）一般（）對(duì)抗（）2.健康狀況2.1發(fā)育良好（）中等（）不良（）2.2意識(shí)模糊（）譫妄（）昏睡（）淺昏迷（）深昏迷（）2.3面容正常（）貧血（）甲亢（）水腫（）面具（）病危（）2.4營(yíng)養(yǎng)良好（）中等（）不良（）2.5姿勢(shì)自主（）駝背（）捧腹（）2.6步態(tài)正常（）蹣跚（）醉酒（）慌張（）失調(diào)（）其他（）3.身體自理能力3.1進(jìn)食1.需要?jiǎng)e人協(xié)助。如切碎、攪拌等或只能使用湯匙進(jìn)食。（）自己取食困難，完全需要?jiǎng)e人幫助或消耗時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（）3.2個(gè)人衛(wèi)生1.需要部分協(xié)助或只能完成部分活動(dòng)。（）2.完全需要幫助。（）3.3洗操1.需要部分協(xié)助。（）2.完全需要幫助。（）3.洗澡頻次。1~2次/周（）1~2次/月（）其他（）3.4穿脫衣服1.在別人的協(xié)助下，能完成一半動(dòng)作。（）2.完全需要幫助。（）3.5如廁及大小便1.大小便能自我控制，需要?jiǎng)e人協(xié)助才能如廁或使用便盆。（）2.經(jīng)常失禁，需要?jiǎng)e人協(xié)助才能如廁或使用便盆。（）3.完全失禁，完全需要?jiǎng)e人幫助。（）3.6移動(dòng)1.需要輕扶或口頭指導(dǎo)等輕微協(xié)助。（）2.需要用力協(xié)助才能站立、轉(zhuǎn)移、行走，不能上下樓梯。（）3.臥床不起，完全需要幫助才能移動(dòng)。（）4.站立或走動(dòng)時(shí)突然頭暈或暈倒的情況。（）3.7修飾：

洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等可自己獨(dú)立完成。（）需他人幫助。（）3.8上下樓梯可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）。（）需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）。（）需極大幫助或完全依賴他人。（）4.日常生活能力4.1使用電話1.僅會(huì)使用電話，不會(huì)撥電話。（）2.完全不會(huì)使用電話或不使用。（）4.2料理家務(wù)1.能做較簡(jiǎn)單的家務(wù)，但達(dá)不到可接受的整潔程度。（）2.完全需要?jiǎng)e人幫助。（）4.3洗衣服1.只能自己清洗小件衣物。（）2.完全不能自己清洗衣物。（）4.4外出1.外出需要?jiǎng)e人陪同協(xié)助。（）2.完全不能外出。（）4.5服用藥物1.需要提醒或少許協(xié)助。（）2.不能自己服用藥物。（）5.認(rèn)知能力5.1外觀及行為舉止神志異常（）淡漠（）模糊（）昏睡（）譫妄（）昏迷（）2.怪異動(dòng)作表現(xiàn)。（）3.不修邊幅。（）5.2情緒哀傷（）憂傷（）寂寞感（）罪惡感（）無(wú)助感（）經(jīng)常失眠（）5.3語(yǔ)言及能力音量低（）音量高（）語(yǔ)速慢（）語(yǔ)速快（）有口吃（）語(yǔ)法錯(cuò)誤多（）不能與人交流（）不能重復(fù)敘述（）5.4思考及知覺(jué)判斷力差（）無(wú)判斷力（）不能簡(jiǎn)單思考（）不能辨認(rèn)親人（）不能重復(fù)敘述（）5.5羞恥感有裸體或露陰現(xiàn)象。（）5.6記憶力與注意力1.喪失記憶能力。（）2.不能學(xué)習(xí)。（）3.不能辨別方位、方向、地點(diǎn)。（）5.7攻擊行為1.身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為（如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫）。（）2.每月有（）次身體攻擊行為，或每周有（）次語(yǔ)言攻擊行為。（）3.每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為。（）6.感知覺(jué)與溝通6.1意識(shí)水平神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺(jué)。（）嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡。（）昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。（）昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）。（）6.2視力：

若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體。（）能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體。（）視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體。（）4.辨認(rèn)物體困難，眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀。（）5.沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)。（）6.3聽力：若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音。（）在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽不清。（）正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話才能聽到。（）講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽見。（）完全聽不見。（）6.4溝通交流:

包括非語(yǔ)言溝通無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流。（）能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助。（）表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)。（）不能表達(dá)需要或理解他人的話。（）7.社會(huì)參與7.1工作能力原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行。（）原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降。（）原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘。（）對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘。（）對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅。（）7.2

時(shí)間/空間定向時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位。（）時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線。（）時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位。（）時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位。（）無(wú)時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出。（）7.3人物定向知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼。（）只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人。（）只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分。（）只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人。（）只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人。（）7.4社會(huì)交往能力參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)。（）能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)。（）脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙。（）勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)。