醫(yī)院感染與傳染病管理

醫(yī)院感染與傳染病管理一個(gè)時(shí)下關(guān)注的原則“這或許是一個(gè)奇怪的原則，確切的說對(duì)醫(yī)院首要的要求是醫(yī)院應(yīng)該處理病癥而不應(yīng)有危害”。

弗洛倫斯·南丁格爾1863

2中國(guó)內(nèi)地感染SARS累計(jì)5327例，醫(yī)務(wù)人員達(dá)1000

名左右，占20%；SARS淪陷3廣東省中醫(yī)院二沙分院急診科護(hù)士長(zhǎng)葉欣北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師急診科副主任丁秀蘭因SARS死亡349人，有統(tǒng)計(jì)報(bào)告其中1／3

是戰(zhàn)斗在第一線的醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)院既是治療SARS的場(chǎng)所，也是最重要的疫情傳播地！SARS淪陷4韓國(guó)中東呼吸綜合征(MERS)疫情“震源點(diǎn)”是平澤圣母醫(yī)院。首例患者在這家醫(yī)院住院期間直接造成28人感染，間接造成8人感染。而三星首爾醫(yī)院成為疫情第二大傳播點(diǎn)。韓國(guó)MERS疫情5一、醫(yī)院感染管理二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)三、醫(yī)療廢物管理四、傳染病上報(bào)管理學(xué)習(xí)提綱6一、醫(yī)院感染管理（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告（二）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置7在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染。無明確潛伏期：住院超過48小時(shí)以后發(fā)生；有明確潛伏期：住院時(shí)間超過平均潛伏期。在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后才發(fā)生的感染。無植入物，術(shù)后30天以內(nèi)；有植入物，術(shù)后一年以內(nèi)。醫(yī)院工作人員職業(yè)性感染也屬醫(yī)院感染。

如SARS、HBV、HCV、HIV感染等。不包括入院前已經(jīng)開始或者入院時(shí)已經(jīng)處于潛伏期的感染。（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告-定義8健全的醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院感染管理辦公室醫(yī)院感染管理委員會(huì)病區(qū)醫(yī)院感染管理小組9WS/T510-2016:《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》2016-12-27發(fā)布，2017-6-1實(shí)施。其中4.1對(duì)病區(qū)的“醫(yī)院感染管理小組”要求：應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并且落實(shí)。人員構(gòu)成：病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人；醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)生和護(hù)士；醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對(duì)固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱?！恫^(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》10全院綜合性監(jiān)測(cè)各科室經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例，并按要求于24小時(shí)內(nèi)登記上報(bào)感染辦。醫(yī)院感染專職人員定期到臨床科室督查，指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、上報(bào)工作，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)，并定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析、反饋。定期開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%。11醫(yī)院感染病例報(bào)告流程12醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置132005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實(shí)施單眼眼球摘除手術(shù)。142008西安交通一附院新生兒感染暴發(fā)事件2009天津薊縣婦幼保健

院新生兒院感暴發(fā)事件2009山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血透致20患者染丙肝15第十條醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。第十一條縣級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。第十二條省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果?！夺t(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》16（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（三）職業(yè)暴露后的處理二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)17職業(yè)暴露是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況，稱之謂職業(yè)暴露。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理及相關(guān)活動(dòng)過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露-定義18（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露-危險(xiǎn)因素生物性因素：包括各種經(jīng)血液傳播的疾病及呼吸道傳播的疾病物理性因素：銳器傷（最常見）、輻射損傷化學(xué)性因素：消毒劑、化療藥物心理社會(huì)性因素：銳器傷是血源性疾病主要傳播途徑（醫(yī)務(wù)人員患血源性疾病80-90%是由針刺傷所致19標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防如何減少職業(yè)暴露？一旦出現(xiàn)，如何將危險(xiǎn)減低？20是指認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)，必須采取預(yù)防措施。（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-定義21既防止血源性疾病的傳播，又防止非血源性疾病的傳播強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人根據(jù)疾病的主要傳播途徑，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)措施上實(shí)施相應(yīng)的隔離措施（接觸隔離、空氣隔離；《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染與控制規(guī)范》）（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-基本特點(diǎn)

22（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-措施1.戴手套、洗手及手消毒2.戴口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣3.侵襲性診療、護(hù)理操作應(yīng)帶防護(hù)用品；光線充足。4.銳器處理5.接觸粘膜、破損皮膚戴無菌手套6、密閉運(yùn)輸污染被服7、呼吸道癥狀防護(hù)23嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％手衛(wèi)生：控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)的方法24洗手及手消毒25洗手七字要訣26WHO推薦的十一步洗手法27××××√干手措施28

在1978年的研究發(fā)現(xiàn)，手表面89％的部位被忽略了，最容易被忽略的部位是手指尖、指縫、拇指，其次是手掌。手背手掌最容易忽略的較容易忽略的未忽略的不恰當(dāng)?shù)南词?9熒光染色法30手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求–衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2–外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手消毒標(biāo)準(zhǔn)31戴手套暴露于血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、有破損的皮膚及其污染的物品時(shí)嚴(yán)重污染時(shí)需要更換手套一次性手套不可重復(fù)使用皮膚有破損時(shí)，建議戴2副手套脫去手套后要馬上洗手或手消毒（新手套4%破損率）

使用手套不能替代洗手和手消毒32戴無菌手套方法打開手套包；從手套包內(nèi)取出手套，捏住手套反折處；右手對(duì)準(zhǔn)手套五指插入戴好，并將右手四個(gè)手指插入另一手套反折處；左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口；雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。

33用帶著手套的手捏住另一只手套污染面的邊緣將手套脫下。帶著手套的手握住脫下的手套，用脫下手套的手捏住另一只手套清潔面（內(nèi)面）的邊緣，將手套脫下。用手捏住手套的里面丟至醫(yī)療廢物容器內(nèi)。

脫手套的方法

34除非在護(hù)理患者不得已,不得接觸環(huán)境物表35N95口罩：過濾95%顆粒，對(duì)病毒有阻隔作用，用于結(jié)核、水痘、麻疹等。一次性外科醫(yī)用口罩：阻隔90%顆粒棉紗口罩：防病毒過濾效果只有20-30%。戴口罩3637N95口罩佩戴方法２．戴上口罩，頭帶分別置于頭頂后及頸后１．按面型選擇普通/細(xì)碼型號(hào)，拉松頭帶。金屬軟條向上，將手穿過頭帶。38N95口罩佩戴方法４．檢查妥當(dāng)正壓測(cè)試：雙手遮著口罩，大力呼氣。如空氣從口罩邊緣溢出，即佩戴不當(dāng)負(fù)壓測(cè)試：雙手遮著口罩，大力吸氣。如口罩中央會(huì)陷下，如有空氣從口罩

邊緣進(jìn)入，即佩戴不當(dāng)３．將雙手的食指及中指由中央頂部向兩旁同時(shí)按壓金屬軟條。3940可能發(fā)生噴濺的醫(yī)療過程必須使用防護(hù)鏡、面部防護(hù)罩、口罩動(dòng)脈穿刺要戴面部防護(hù)罩，血液濺入眼中發(fā)生率較高防護(hù)眼鏡、面部防護(hù)罩41護(hù)目鏡，安全的玻璃來防護(hù)眼睛面罩需要保護(hù)整個(gè)面部皮膚42隔離衣、手術(shù)衣、防護(hù)服43應(yīng)注意保證能遮蓋全部的衣服和外露的皮膚。保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，穿隔離衣時(shí)勿接觸面部等。污染時(shí)應(yīng)立即更換。使用后應(yīng)放置在指定的容器內(nèi)。不能重復(fù)使用一次性隔離衣。防水，否則應(yīng)在外面加穿防水圍裙。穿隔離衣44侵襲性操作45銳器處理雙手回套針帽將血標(biāo)本放入試管內(nèi)在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)注射分離輸液器時(shí)46禁止將針頭放置在床邊、小車頂部使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱應(yīng)用重新蓋帽裝置尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭47將輸液導(dǎo)管與無針系統(tǒng)連接使用真空采血系統(tǒng)如患者抵抗或慌張，可尋求幫助在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械整個(gè)過程中應(yīng)從容不迫洗手戴手套481、立即按銳器傷處置流程處理局部傷口

“一擠、二沖、三消毒”2、立即報(bào)告，做好登記記錄3、暴露評(píng)估，暴露源為HBsAg陽性

暴露護(hù)士體檢乙肝抗體、抗原均為陰性4、預(yù)防用藥，乙肝免疫球蛋白，接種乙肝疫苗5、跟蹤隨訪：3月、6月后檢測(cè)抗-HBs（三）職業(yè)暴露后處理

-銳器傷處置流程49皮膚：用肥皂水和流動(dòng)水清洗污染的皮膚粘膜：濺入口腔、眼睛等部位，用生理鹽水沖洗粘膜傷口：在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液，再用肥皂液和大量流動(dòng)水沖洗污染的傷口，沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口擠血沖洗消毒醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）50三、醫(yī)療廢物管理51感染性廢物：如盛裝感染性廢物，應(yīng)在包裝袋上加注“感染性廢物”字樣。損傷性廢物：銳器盒病理性廢物：藥物性廢物：化學(xué)性廢物：醫(yī)療廢物分類521.被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。3.病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。4.各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。5.廢棄的血液、血清。6.使用后的一次性醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械。感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物。531.手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄人體組織、器官等。（如手術(shù)室、人流室、產(chǎn)房）2.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。3.病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。病理性廢物：診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等。541.醫(yī)用針頭、縫合針。2.各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)距等。3.載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。551、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物，如如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制劑。3、廢棄的疫苗、血液制品等。藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄藥品。561.醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。2.廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。3.廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)?；瘜W(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。57產(chǎn)生地分類收集

運(yùn)送人員收集（檢查包裝、貼中文標(biāo)簽、科室記錄、回收記錄）

運(yùn)送至?xí)捍娴兀ㄒ?guī)定時(shí)間、固定路線）

集中處置公司轉(zhuǎn)運(yùn)交接（貼標(biāo)簽—危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單、一次性廢物回收憑證）

清潔消毒場(chǎng)地設(shè)施（做好記錄）

醫(yī)療廢物的處理流程58醫(yī)療廢物分類收集醫(yī)療垃圾——黃色生活垃圾——黑色未被污染的輸液瓶、袋——白色針頭、刀片、碎玻璃等——利器盒59四、傳染病上報(bào)管理60發(fā)熱病人：先到發(fā)熱門診排查（體溫≥37.5℃）腹瀉病人：腸道門診排查肝炎病人：肝炎門診排查傳染病就診流程61甲類：鼠疫、霍亂（2種）。乙類：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感（26種）。傳染病分類（39種）62丙類：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻