農(nóng)村貧困人口“先診療后付費(fèi)”協(xié)議書

農(nóng)村貧困人口“先診療后付費(fèi)”協(xié)議書合同編號(hào)：__________第一章：合同雙方基本信息1.1合同甲方（貧困人口）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________家庭住址：__________聯(lián)系方式：__________1.2合同乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：機(jī)構(gòu)名稱：__________機(jī)構(gòu)地址：__________機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：__________聯(lián)系方式：__________機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級(jí)：__________第二章：合同目的和依據(jù)2.1合同目的：為了解決農(nóng)村貧困人口就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問題，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，簽訂本“先診療后付費(fèi)”協(xié)議書。2.2合同依據(jù)：本合同依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)制定。第三章：先診療后付費(fèi)的服務(wù)內(nèi)容3.1服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供包括但不限于掛號(hào)、診斷、檢查、治療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。3.2服務(wù)范圍：本合同約定的服務(wù)內(nèi)容僅限于乙方正常開展的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)。第四章：先診療后付費(fèi)的服務(wù)流程4.1甲方在乙方處就診時(shí)，應(yīng)向乙方出示有效身份證件，并簽訂本協(xié)議。4.2乙方根據(jù)甲方病情，制定治療方案，并告知甲方預(yù)計(jì)費(fèi)用。4.3甲方同意治療方案后，乙方向甲方提供醫(yī)療服務(wù)。在甲方治療期間，乙方應(yīng)定期向甲方通報(bào)費(fèi)用情況。4.4甲方治療結(jié)束后，乙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，向甲方出具結(jié)算單據(jù)。甲方在結(jié)算單據(jù)上簽字確認(rèn)。4.5甲方按照結(jié)算單據(jù)載明的金額和約定的還款方式，向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。第五章：雙方的權(quán)利和義務(wù)5.1甲方權(quán)利：享受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)。知曉自己的病情、治療方案、費(fèi)用等情況。對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)提出建議和投訴。5.1.1甲方義務(wù)：按照乙方的要求，提供真實(shí)、完整的個(gè)人信息。遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方進(jìn)行治療。按照約定的方式和期限，向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。5.2乙方權(quán)利：要求甲方提供真實(shí)、完整的個(gè)人信息。制定治療方案，并要求甲方按照治療方案進(jìn)行治療。要求甲方按照約定的方式和期限，支付醫(yī)療費(fèi)用。5.2.1乙方義務(wù)：為甲方提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。保障甲方在治療期間的人身安全和隱私。向甲方提供清晰的費(fèi)用清單，并解答甲方的疑問。第六章：費(fèi)用結(jié)算與支付6.1費(fèi)用結(jié)算：乙方應(yīng)在甲方治療結(jié)束后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)出具詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。結(jié)算單據(jù)應(yīng)包括治療項(xiàng)目、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量、金額等信息。甲方對(duì)結(jié)算單據(jù)有異議的，應(yīng)在收到結(jié)算單據(jù)之日起三日內(nèi)向乙方提出。6.1.1費(fèi)用支付：甲方應(yīng)在結(jié)算單據(jù)載明的金額范圍內(nèi)，按照約定的還款方式，向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。甲方可以選擇一次性支付或分期支付醫(yī)療費(fèi)用。選擇分期支付的，應(yīng)與乙方另行簽訂分期支付協(xié)議。甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，乙方有權(quán)依法追討欠款，并要求甲方支付違約金。第七章：合同變更與解除7.1合同變更：甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更本合同的內(nèi)容。變更合同內(nèi)容，應(yīng)書面簽訂補(bǔ)充協(xié)議，與本合同具有同等法律效力。7.1.1合同解除：甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以解除本合同。甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)的，甲方有權(quán)解除本合同。第八章：違約責(zé)任8.1甲方違約責(zé)任：甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)向乙方支付違約金，并承擔(dān)乙方因追討欠款而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。甲方提供虛假個(gè)人信息，導(dǎo)致乙方無法提供醫(yī)療服務(wù)的，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。8.1.1乙方違約責(zé)任：乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)向甲方支付違約金，并承擔(dān)甲方因此造成的損失。乙方泄露甲方個(gè)人信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第九章：爭議解決9.1爭議解決方式：甲乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。9.1.1爭議解決費(fèi)用的負(fù)擔(dān)：爭議解決過程中產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等費(fèi)用，由敗訴方承擔(dān)。如雙方都有責(zé)任，則由雙方根據(jù)責(zé)任大小分擔(dān)。第十章：其他約定10.1合同有效期：本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至__________年__________月__________日。10.1.1合同份數(shù)：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。10.1.2合同附件：本合同附件包括但不限于：乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、甲方身份證復(fù)印件等。附件與本合同具有同等法律效力。10.1.3合同的補(bǔ)充和修改：本合同的補(bǔ)充和修改，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并由甲乙雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。10.1.4合同的轉(zhuǎn)讓：未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得將本合同的權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方。10.1.5合同的終止：本合同因履行；抵消；免除；提存而終止的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。10.1.6合同的備案：本合同簽訂后，甲乙雙方應(yīng)將合同副本報(bào)送有關(guān)部門備案。10.1.7合同的完整性：本合同包括附件在內(nèi)的所有文件，構(gòu)成甲乙雙方關(guān)于“先診療后付費(fèi)”協(xié)議書的完整協(xié)議，取代了甲乙雙方以前的所有口頭或書面協(xié)議。第十一章：保密條款11.1保密義務(wù)：甲乙雙方對(duì)本合同及附件中涉及的對(duì)方商業(yè)秘密和個(gè)人隱私，負(fù)有保密義務(wù)。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或允許第三方使用上述商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。11.1.1保密期限：甲乙雙方的保密義務(wù)自本合同生效之日起生效，至本合同終止或履行完畢之日止。11.1.2違反保密義務(wù)的責(zé)任：任何一方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對(duì)方因此造成的損失。第十二章：不可抗力12.1不可抗力：甲乙雙方因不可抗力不能履行本合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。12.1.1通知義務(wù)：遇到不可抗力的一方，應(yīng)立即通知對(duì)方，并在合理時(shí)間內(nèi)提供證明。12.1.2危害減少義務(wù)：遇到不可抗力的一方，應(yīng)采取合理措施減輕不可抗力造成的損失。第十三章：適用法律和管轄13.1適用法律：本合同的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決，均適用中華人民共和國法律。13.1.1管轄法院：凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，均提交乙方所在地人民法院管轄。第十四章：通知與送達(dá)14.1通知方式：甲乙雙方之間的通知，應(yīng)以書面形式送達(dá)對(duì)方，包括但不限于、電子郵件、快遞等方式。通知送達(dá)對(duì)方之日，視為通知生效之日。14.1.1送達(dá)地址：甲方送達(dá)地址：__________乙方送達(dá)地址：__________第十五章：合同效力15.1合同生效：本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。15.1.1合同的補(bǔ)充和修改：本合同的補(bǔ)充和修改，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并由甲乙雙