腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理

2024/5/141腸內(nèi)營養(yǎng)支持

ICU王正堅＞2024/5/142內(nèi)容概要一、定義二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的評估三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類四、供給途徑五、輸注方式六、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑準(zhǔn)備七、并發(fā)癥的護(hù)理八、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理健康教育一、定義經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。2024/5/1432024/5/144二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的評估是否適宜胃腸道功能存在，但不能經(jīng)口正常進(jìn)食的重癥患者，優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），只有EN不可實(shí)施時才考慮PN供給時機(jī)不能進(jìn)食的患者在24-48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持2024/5/145二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的評估評價內(nèi)容計分內(nèi)容分值0分1分2分5分腹脹/腹痛無輕度腹脹無腹痛明顯腹脹或腹痛自行緩解或腹內(nèi)壓為15-20mmHg嚴(yán)重腹脹或腹痛不能自行緩解或腹內(nèi)壓＞20mmHg惡心/嘔吐無，或持續(xù)胃減壓無癥狀惡心但無嘔吐惡心嘔吐（不需要胃腸減壓）或胃腔殘留量＞250ml嘔吐，且需胃腸減壓或胃腔殘留量＞500ml腹瀉無稀便3-5次/天且量小于500ml稀便＞5次/天且量為500-1500ml稀便＞5次/天且量≥1500ml根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)計算總分，初始行腸內(nèi)營養(yǎng)，每4-6h評估一次，根據(jù)評分結(jié)果進(jìn)行EN輸注調(diào)整：總為為0-2分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，增加或持續(xù)原速度，對癥治療；總為為3-4分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢數(shù)度，2h后重新評估；總分≥5分：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并做相應(yīng)處理（包括停止EN、使用促動力藥、跟換EN輸注途徑等）。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分表2024/5/146

能量與蛋白質(zhì)需要量的評估二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的評估一般患者能量需要量為25-35kcal/（kg.d），也可用基礎(chǔ)能量消耗為參數(shù)指標(biāo)計算一般蛋白質(zhì)需要1.2-2.0g/（kg.d）2024/5/147

基礎(chǔ)能量消耗（BEE）計算公式：男性：BEE（kcal）=66.5+13.7*W+5.0*H-6.8*A女性：BEE(kcal)=65.1+9.56*W+1.85*H-4.68*A備注：W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），BEE以kcal為計算單位，1kcal=4.18kj腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的評估二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)支持評定與監(jiān)測評估患者營養(yǎng)狀態(tài)改善情況；評估患者每日出入量；觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等不耐受情況；觀察患者進(jìn)食后有無痙攣性咳嗽、氣急、呼吸困難；每4小時評估患者的胃殘余量（GRV），GRV為100-200ml維持原速度；GRV＜100ml增加輸注速度20ml/h；GRV≥200ml根據(jù)需要降低輸注速度，或暫停輸注并行胃腸減壓。2024/5/1482024/5/149三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類1.特殊疾病配方制劑：如肝功能衰竭制劑、腎衰竭制劑、肺疾病制劑、創(chuàng)傷制劑、先天性氨基酸代謝缺陷癥制劑等2.整蛋白制劑：以整蛋白為蛋白質(zhì)來源，用于胃腸道消化功能正常的患者3.短肽型制劑：以短肽為蛋白質(zhì)來源，簡單消化即可吸收，用于胃腸道有部分消化功能的患者。4.氨基酸型制劑：以氨基酸為蛋白質(zhì)來源，不需要消化可直接吸收，用于短腸及消化功能障礙者2024/5/1410四、供給途徑途徑：口服,胃造瘺、空腸造瘺及鼻胃、鼻十二指腸、鼻空腸置管等,臨床較為常用。一般預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)不超過4周者,可優(yōu)先考慮鼻胃、鼻十二指腸置管;預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)需

4周以上者,則可考慮空腸造瘺。(1)鼻胃管(最常用):常用于胃腸功能正常,非昏迷以及短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者。優(yōu)點(diǎn):簡單、易行；缺點(diǎn):反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的風(fēng)險增加。(2)鼻空腸置管喂養(yǎng)(最合適):優(yōu)點(diǎn)：在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸,使反流與誤吸的發(fā)生率降低,患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。缺點(diǎn)：要求在喂養(yǎng)初始階段,營養(yǎng)液滲透壓不宜過高。四、供給途徑(3)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutanousendosopicgastrostomy,PEG):優(yōu)點(diǎn):去除了鼻管,減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥,可長期留置。適用于昏迷、食管梗阻等長時間無法進(jìn)食,但胃排空良好的危重癥患者。(4)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(pdpiejejunostomy,PEJ):優(yōu)點(diǎn):減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥,降低反流與誤吸風(fēng)險,喂養(yǎng)的同時可行胃十二指減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需十二指腸減壓的危重患者2024/5/14112024/5/1412五、輸注方式將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液用注射器緩慢注入鼻飼管，每日6-8次，每次200ml左右?；颊叱跗诳沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等不適，大多逐漸適應(yīng)，無需特殊處理。一次性輸注方式僅適用于經(jīng)鼻胃管或胃造瘺的患者，空腸置管或腸造瘺的患者不宜使用，以免導(dǎo)致腸管擴(kuò)張。一次性輸注2024/5/1413五、輸注方式間歇重力滴注將腸內(nèi)營養(yǎng)液置于無菌輸液袋中，營養(yǎng)液在重力作用下經(jīng)喂養(yǎng)管緩慢滴入，每次250-500ml，每日4-6次，滴速為20-30ml/h。優(yōu)點(diǎn)：類似正常飲食，患者有更多離床活動時間；缺點(diǎn)：可能發(fā)生胃排空延緩。2024/5/1414五、輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)液助于密封袋或瓶中，將喂養(yǎng)管嵌入輸注泵內(nèi)，在泵的帶動下連續(xù)滴注，一般可持續(xù)16-24小時。適用于危重癥患者及十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的患者。滴注速度由慢到快，營養(yǎng)液濃度由低到高，便于患者逐步適應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)：輸注效果更接近胃腸道生理工作狀態(tài)，營養(yǎng)液吸收好，胃腸道不良反應(yīng)輕；缺點(diǎn)：持續(xù)時間長，患者不便離床活動。連續(xù)滴注2024/5/1415六、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑準(zhǔn)備123應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置過程中應(yīng)避免污染。配置的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑常溫保存不宜超過超過4h應(yīng)置于冰箱冷藏，24h內(nèi)未用完應(yīng)丟棄;成品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明保存。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)與其他藥物分開存放。2024/5/1416六、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑準(zhǔn)備12534無特殊體位禁忌時，喂養(yǎng)時應(yīng)抬高床頭30~45，喂養(yǎng)結(jié)束后宜保持半臥位30~60min.宜將營養(yǎng)液加熱至37℃~40℃。持續(xù)輸注營養(yǎng)液時，可使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液器專用加溫器一次性輸注者，可使用注射器緩慢注入喂養(yǎng)管，根據(jù)營養(yǎng)液總屬分次喂養(yǎng)，每次推注量不宣超過400ml。間歇重力滴注者，可將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑置于吊瓶或?qū)Ｓ脿I養(yǎng)液輸油轉(zhuǎn)中，通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸液器與腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管連接，通過重力滴注方法進(jìn)行分次喂養(yǎng)。持續(xù)經(jīng)泵輸注者，可在間歇重力滴注的基礎(chǔ)上，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泉持續(xù)12~24h輸注，速度應(yīng)由慢到快，先調(diào)至20~50ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加七、并發(fā)癥的護(hù)理2024/5/1417胃腸道并發(fā)癥機(jī)械系并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥2024/5/1418（一）胃腸道并發(fā)癥腹瀉（最常見）常見原因及相應(yīng)對策:①輸人速度過快。②營養(yǎng)液高滲。③營養(yǎng)輸入過量。④管飼溫度太低：用恒溫器維持在38~40℃嚴(yán)格把握“三度”(濃度、溫度、速度),按照患者腸道耐受情況,管飼應(yīng)從低速、低容量、低濃度開始。（一）胃腸道并發(fā)癥⑤營養(yǎng)液污染。嚴(yán)格無菌操作,每日更換營養(yǎng)輸注管路。瓶子開啟后8小時內(nèi)使用,每日溫開水沖洗飼管。⑥抗生素相關(guān)性腹瀉,因危重癥患者長期使用大量抗生素，破壞腸內(nèi)菌群自然生態(tài)平衡,使耐藥的艱難梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌及真菌大量繁殖,導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)引起腹瀉。2024/5/1419（一）胃腸道并發(fā)癥⑦其他因素,如乳糖不耐受、低蛋白血癥(尤其血漿白蛋白<30g/L)脂肪吸收不良。此時更換營養(yǎng)液配方、糾正低蛋白血癥有助于改善腹瀉癥狀。預(yù)防腹瀉推薦使用含纖維素的營養(yǎng)液以降低腹瀉發(fā)生率,使用含益生菌的營養(yǎng)制劑,對于乳糖不耐受的患者給子無乳糖配方的營養(yǎng)制劑,不宜稀釋已配制好的營養(yǎng)液，腹瀉發(fā)生時應(yīng)盡早查找腹瀉原因、盡早治療,并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。2024/5/1420（一）胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐

胃排空障礙是危重患者發(fā)生惡心嘔吐最常見的原因。通過評估胃殘余量可判斷胃排空的情況,發(fā)現(xiàn)胃排空障礙時,可減慢輸注速度或使用胃腸動力藥物。便秘

由于長期臥床、腸動力下降、水?dāng)z人過少、缺乏膳食纖維等原因?qū)е?。評估時要注意鑒別便秘與腸梗阻。確認(rèn)為便秘,可考慮糾正低血癥、改用含膳食纖維配方、必要時予通便藥、低壓灌腸或其他促排便措施。2024/5/1421（二）機(jī)械性并發(fā)癥經(jīng)鼻胃管可引起鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥。對長期經(jīng)鼻置管者，應(yīng)加強(qiáng)局部護(hù)理,預(yù)計須置管

4周以上者,應(yīng)選擇胃或空腸造瘺。胃造瘺常見并發(fā)癥如造瘺口周圍滲漏、周圍皮膚浸潰、侵蝕或感染、組織增生、管道移位或非計劃拔管等?？漳c造瘺主要是瘺口周圍滲漏和腸梗阻。2024/5/1422（三）代謝性并發(fā)癥脫水和高血糖癥但發(fā)病率明顯低于腸外營養(yǎng),預(yù)防及處理的關(guān)鍵是認(rèn)真監(jiān)測、及時糾正。再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生于重度營養(yǎng)不良或長期禁食患者再次喂養(yǎng)時。過快的再喂養(yǎng)(尤其是碳水化合物)可造成一系列代謝和病理生理學(xué)改變,如水鈉潴留、心力衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥、維生素B1迅速消耗所致的腦型維生素B1缺乏病和/或心肌病,從而影響心、肺、肝臟、神經(jīng)肌肉等,嚴(yán)重者可引起死亡。識別高?；颊?建議監(jiān)測其水、電解質(zhì)及其他代謝參數(shù)的變化,糾正過低的生化指標(biāo),并在營養(yǎng)支持期間嚴(yán)密監(jiān)測容量指標(biāo)。2024/5/1423（四）感染性并發(fā)癥1、營養(yǎng)液污染：瓶口松動、瓶身破損等2、輸液系統(tǒng)污染：輸液管路污染、未及時更換等3、誤吸：是極嚴(yán)重甚至可能危及生命的并發(fā)癥,尤其對于機(jī)械通氣的危重癥患者,無癥狀誤吸發(fā)