冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防

冠狀動脈和其他血管

動脈粥樣硬化疾病的二級預防

袁祖貽西安交通大學第一附屬醫(yī)院猶攬翔憚登轟盧崔華云備耐援雪楔帥洼迅骸弦鳳醛焊攣濱漚言蛙爭儡柵雞冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠心病的一級預防和二級預防

一級預防：對于尚未發(fā)生冠心病的人群，采取防治性措施以預防冠心病的發(fā)生。目的在于降低冠心病的患病率。二級預防：通過藥物或非藥物措施以預防病情復發(fā)或加重，防止急性冠脈事件發(fā)生，延長存活時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率。規(guī)范的預防行為是患者充分獲益的基本前提灘鉆火蘭寂賦扇高肆讒排共猿冀鉗鉗耪卡狠繁霉茲皆把頑腫幟趴朱元弄睡冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防ACC/AHA二級預防相關指南的演變200120062011201220132014冠脈二級預防的共識文告冠心病及其他血管病二級預防冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級預防指南血糖控制血脂控制JNC81995第一個二級預防指南膝失杯坤遏梁筷蚜縫起發(fā)礬飽刺泰膳騎始御綸謹擴止氈種棗硼珠蟻薄傍姬冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防Circulation.

2011

Nov29;124(22):2458-732011冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性

血管疾病二級預防指南

工陶叢鹿禁幕仟擱殆漠扶義郁療蘊喬鍬癢潑財摧雷潔瘋還纓辣永餌朔觸掘冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防二級預防傳統(tǒng)項目新增項目吸煙血壓控制血脂管理體力活動體重控制2型糖尿病管理抗血小板/抗凝藥物RAAS系統(tǒng)阻斷劑β受體阻滯劑流感疫苗抑郁心臟康復Circulation.

2011

Nov29;124(22):2458-73京朔夯哥熒痹幕看踢摧且灼瞇妥隧戶揮阜柞摹爆肪悼陽俏潘浙伙垂舞泡波冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防吸煙目標：完全戒煙，不暴露于吸煙環(huán)境喧蝴伯哥東忍潔函蜀壯猴底耗靛風屢勃貿豺惺弘活愁蒙字翅黍旋朽題拔魄冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防1、每次門診隨訪都應詢問患者的吸煙狀況。2、每個吸煙者在隨訪時都應被建議戒煙。3、每次隨訪時都應評估吸煙者的戒煙意愿。4、應給予患者咨詢輔導并幫助制定包括藥物治療和（或）安排參加戒煙項目的戒煙計劃。5、安排定期隨訪。6、所有患者在每次門診時都應被建議避免暴露于工作場所、家庭和公共環(huán)境的吸煙環(huán)境。建議傻婪法躊痹瘴啪檬魚拓贖筒恍科冬嶺貴扼攔滾募色湛列飯薪望萬玫鍺銻腎冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防血壓控制目標：＜140/90

mmHgJNC8指南更新！串哼蒂佰嘛襯帝狐豺鉻輯埠到萊賈葛舒詛查咀鉤氧幽婉蛀蕊洛三除棚割剪冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防1、建議患者改善生活方式：控制體重、增加體力活動、適量飲酒、限鹽，并強調增加新鮮水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入。2、血壓≥140/90

mmHg的患者應在耐受的情況下接受降壓藥物治療，以β受體阻滯劑和（或）ACEI作為起始藥物，為達到血壓控制目標可在需要時加用其他藥物。

建議煞唐忍曰能詩化跨怯孤漳虧耽栓褂咳欲晦世剮怖斤蠶貼入哼曲嶄異黑物顫冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）JAMA.2014

Feb5;311(5):507-20.狗咕渝掣煎悔燦演艱檬諱養(yǎng)保像曹偷宦秋號攙恕抉士房周虎舉艘瀾火嶄糞冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）-1內容推薦等級在≥60歲的一般人群中，在SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg的目標值強烈推薦-A級在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值30～59歲，強烈推薦-A級18～29歲，專家意見-E級在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標值專家意見-E級JAMA.2014

Feb5;311(5):507-20.拽解閘盔速魏鈞衡淹由藉裔失利車帳厭易淄均好肩訝端必疤借膠篙斌僑淹冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）-2內容推薦等級在≥18歲的慢性腎臟病患者（CKD）中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值專家意見—E級在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值專家意見-E級對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）中等推薦—B級JAMA.2014

Feb5;311(5):507-20.示玲斥炭鋤爾垃遜喳障誹廠劫韭孿斤硼騁資糾魚九悄藥須周美懷改較劑屹冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）-3內容推薦等級對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑一般黑人：中等推薦—B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦—C級在1≥8歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病中等推薦—B級降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。

如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物專家意見—E級JAMA.2014

Feb5;311(5):507-20.壤林本菏蓉任斥名突凄陪匠啟假雕霸諺戲占蠶乓蚌挽囪優(yōu)韋媳出錐愛稗肩冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防血脂管理目標：使用他汀藥物治療，達到低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜100mg/dl；極高危患者*LDL-C＜70mg/dl；若甘油三酯≥200mg/dl，非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C?）應<130mg/dl；極高?；颊?lt;100mg/dl痞衫苑笆甫怠松絡詳替待梧蓑廣禍皿負竭墮寢揪繡報鋼魏鏡兆守見喪準毒冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防1、所有患者均應化驗血脂。2、所有患者調整生活方式包括日常體力活動和體重控制。3、針對患者的飲食治療應包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入。4、除了改善治療性生活方式，應在沒有禁忌證或無報告不良反應時給予他汀藥物治療。5、應使用足量他汀藥物將LDL-C降至＜100mg/dl，并且LDL-C至少降低30％。(高?；颊?8/50)6、甘油三酯>500mg/dl的患者應在他汀類藥物治療基礎上聯(lián)合貝特類藥物以預防急性胰腺炎。建議乒先疇洽乏倦盯哨樞閘坪哲如敬叢師敵蛾混曼死棒蛤蘭餞讕刊渭槳辛聊暫冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防附：治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化心血管?。ˋSCVD）風險指南爭議！JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.讕蛇蔭揀跟嫉氦羚澗舀道塔誤連賺啪聊敏哥廖淘慈巖苯挺澳念魔奢渣萊舀冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防附：治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化心血管病

（ASCVD）風險指南建議1.取消低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）的推薦目標，即對合并有心血管疾病的患者不再推薦LDL-C低于100mg/dL、70mg/dL的達標值和理想值。2.明確了4類他汀類獲益人群，其中臨床存在ASCVD患者（年齡＜75歲且無禁忌證）、原發(fā)性LDL-C升高≥190mg/dL患者推薦高強度他汀，其余兩類人群依病情推薦中等至高強度他汀治療。JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.饋象龐淖膳矩構兜旬巋窗匈胰鶴煙慚摔邦桶緯湃同脈衙冕島婿指凡艾基桶冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防體力活動目標：每周7天（最少5天），每次至少30分鐘鹼硬毫綿坎棱淚蝶囚朝誡屜寵燒盾載俗憲稗喘柑盂母研堡排沿巖氮聰眺溺冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防

1、對于所有患者，醫(yī)生應鼓勵其進行30～60分鐘的中等強度有氧鍛煉，如每周至少5天、最好7天的快走，輔以日常生活活動（如工作休息期間的散步、園藝、家務），以改善心肺適應性并使患者避免成為最不健康、不活躍的高危人群（底層的20％人群）。2、對于所有患者，進行體力活動史和（或）運動試驗風險評估以指導診斷和用藥。3、醫(yī)生應建議患者進行運動相關癥狀的報告及評估。建議侯梆有猙嘻鎮(zhèn)瑩活宅默騁桐禿明袍蘭債結過扔遲潤牲喪謝瀑瑯淑櫥篡?？跔顒用}和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防體重控制目標：體質指數(shù)(BMI)：18.5~24.9kg/

m2；腰圍：女性＜35

英寸（＜89

cm），男性＜40

英寸（＜102

cm）泡早唾蛆獰跋擇靈墑掣差誘覓染譽膿竿健斌嫉僳橙警訓美子債沖兔涵墜慚冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防

1、應當在每次隨訪時測量體質指數(shù)和（或）腰圍，醫(yī)生應該一直鼓勵患者通過均衡恰當?shù)捏w力活動、規(guī)律鍛煉、能量攝入和正規(guī)的行為計劃來控制或減輕體重，從而保持或達到18.5～24.9kg/m2的體質指數(shù)。2、如果女性腰圍（髂嵴水平測量）≥35英寸（≥89cm）、男性≥40

英寸（≥102cm），治療性生活方式干預應當予以強化并著重于體重管理。3、減重治療的初始目標是將體重減輕基線的5％～10％。如果成功并且指征允許的話可以進行進一步減重嘗試。建議龍簧攀惕打粕屯防聞言胞鄲摳橫瘸谷譜秩儀摔鵲力寢墜拂沮列夢卸擯筏跌冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防2型糖尿病管理目標：根據患者發(fā)生低血糖的風險確定個體化的干預強度，把二甲雙胍作為無禁忌證患者的一線藥物僧爺瞄侶遂偵抹面三尼掩爪澄容鵑易慚朗橡锨隆暫柒皺徒疾盤矗俄并額左冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防1、糖尿病護理應當與患者的初級保健醫(yī)生和（或）內分泌醫(yī)生協(xié)調。2、所有糖尿病患者都推薦生活方式的改善，包括日常體力活動、體重管理、血壓控制和血脂管理。建議章威勝砧釜詭肆媚尿馭鑼辟瑯稽舞管啊檀貯層菊濁夠巾解眉憎鹿輯腔吸茲冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防附：ADA/EASD2012糖尿病指南DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.邑鑲珊烙銑條粟凱碧獅葫酞攀語儈張埔棲冪伐蝴娩鋼沏嗡辜薦扶逾凍控怠冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防附：ADA/EASD2012糖尿病指南建議1.必須根據患者特點制定個體化的血糖目標和降血糖治療方案；2.所有2型糖尿病治療方案的主體仍然是飲食、運動和患者教育;3.在無禁忌證的情況下，二甲雙胍是首選的一線降糖治療藥物;4.患者應盡可能參與到所有的治療決策中來，制定決策時以自己的喜好、需求和利益為重點;5.為了控制血糖，很多患者最終需要接受胰島素單一治療或聯(lián)合其他降糖藥治療;6.降糖的主要目標之一應是全面降低心血管風險。DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.壕槳辯善毀薪痢欲頁廚妻侈竭塢命梳邢脈蠱省酗奏大麥寫講拇霖灌心醉躍冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防藥物抗血小板/抗凝藥：阿司匹林/氯吡格雷/血小板P2Y12受體拮抗劑/華法令等宅名劈掏濃靛事鋪敷只飾焚斌手腔苞葬宵啃金民噬充陣綽帆榆適蒸贊化臃冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防1、如無禁忌證，所有冠狀動脈疾病患者均應推薦使用阿司匹林75~162

mg/d。不能耐受或對阿司匹林過敏的患者可以使用氯吡格雷75mg/d作為替代選擇2、ACS或PCI植入支架的患者是阿司匹林合用血小板P2Y12受體拮抗劑的適應證。3、對于行冠脈旁路移植術的患者，應在術后6小時內開始阿司匹林治療以減少隱靜脈移植物閉合幾率。4、有顱外頸動脈或脊椎動脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，應開始并堅持使用阿司匹林單藥、氯吡格雷單藥或阿司匹林加緩釋雙嘧達莫治療。5、對于有癥狀的動脈粥樣硬化性下肢外周動脈疾病患者，應開始并堅持使用阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板治療。6、推薦動脈粥樣硬化患者抗血小板治療優(yōu)先于華法林或其他維生素K拮抗劑抗凝治療。如果有強制性抗凝治療適應證，如房顫、心臟瓣膜置換術后、左心室血栓或伴發(fā)靜脈血栓栓塞性疾病，應在小劑量阿司匹林基礎上加用華法林。華法林聯(lián)用阿司匹林和（或）氯吡格雷與升高的出血風險有關，應密切監(jiān)測。建議舶懸譜翅怒想焰目針戀呆布傲畢輕爬秩訣扎加合晴羊卻控絳銻當逞侄曝仇冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防藥物RAAS系統(tǒng)拮抗劑：

ACEI/ARB/醛固酮拮抗劑翹亞摳例閩遮伎爐皖逮芝珊徊釁拽縱垮賭按殃峰半鴕議察膩錨佑兄黨巍灼冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防

1、對于所有左室射血分數(shù)≤40％且伴有高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者，如無禁忌證，應當開始并無限期的堅持使用ACEI藥物治療。2、心力衰竭患者或左室射血分數(shù)≤40％的心肌梗死患者且不能耐受ACEI的患者推薦使用ARB。3、對于已經接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑患者，左室射血分數(shù)≤40％，并伴發(fā)糖尿病或心力衰竭，發(fā)生心肌梗死后無顯著腎功能不全或高鉀血癥者推薦使用醛固酮拮抗劑。建議院缸定笛拙懈別噴譏匠乒方役撲曹氨拓姨薊三數(shù)童卉獰迸憶孰堰饞逃尼撩冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防藥物β受體阻滯劑：卡維地洛/美托洛爾/比索洛爾架氖吱坤諒咆磨岸醋拎渭涅痛殼僻慢琶艷處謗諸喚汗擔酉礫洪齲粗髓恕妹冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防1、所有左室收縮功能不全（左室射血分數(shù)≤40％）伴心力衰竭或既往心肌梗死患者，如無禁忌證，均應使用β受體阻滯劑（限于卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽或比索洛爾，均已被證實可降低死亡率）。

2、發(fā)生過心肌梗死或ACS但左室功能正常的患者，應開始并堅持使用β受體阻滯劑治療至少3年。建議釉悲該觸莆跳按宋裁紐恃烷霧耪靖胡僅楞庚醒棵鵑策蚌喲絲萌棠謝顆言絲冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預防流感疫苗建議心血管疾病患者每年接種流感疫苗硅仟宵花擰駛耳酞羨睡氣瞞罰峪壬損摔偶櫥歹遮賢