神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與評(píng)估

神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與評(píng)估

意識(shí)的主觀判斷分級(jí)描述：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷評(píng)分系統(tǒng)昏迷評(píng)分：GCS、GCS-P、GLS鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分卒中評(píng)分嗜睡

是輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)地睡眠狀態(tài)，能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊

其程度較嗜睡深。表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂?；杷?/p>

接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)?；杳?/p>

是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留GlasgowComaScale1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經(jīng)科學(xué)研究所的Teasdale和Jennett兩位醫(yī)師建立包括對(duì)睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)GlasgowComaScaleGCS法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應(yīng)（覺醒水平）、語言行為反應(yīng)（意識(shí)內(nèi)容）及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（病損平面）三項(xiàng)指標(biāo)的15項(xiàng)檢查結(jié)果來判斷病人昏迷和意識(shí)障礙的程度。以其總分判斷病情的嚴(yán)重性，以上三項(xiàng)檢查共計(jì)15分，凡積分低于8分者，預(yù)后不良，積分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差，而意識(shí)狀態(tài)正常后應(yīng)為滿分。格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1E4V5S6瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2～5mm，平均為3～4mm

。雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒異常瞳孔兩側(cè)瞳孔大小不等:提示腦疝形成。早期患側(cè)瞳孔略微縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有眼球歪斜：提示中腦受損。異常瞳孔雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失：提示橋腦損傷。異常瞳孔要注意排除以下情況：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼球局部受損、虹膜睫狀體炎、用藥的影響。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查－－肌容積、肌張力一、肌容積觀察肌肉有無萎縮或假性肥大?？捎密洺邷y(cè)量?jī)蓚?cè)肢體對(duì)等位置上的周徑，兩側(cè)對(duì)比。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查－－肌容積、肌張力二、肌張力肌張力(muscletone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的阻力作判斷。1、肌張力增高肌肉較硬，伸屈其肢體時(shí)阻力增加。①痙攣性：又稱折刀樣肌張力增高。見于錐體束損害。②強(qiáng)直性：可見于鉛管樣肌張力增高、齒輪樣肌張力增高。見于錐體外系損害。2、肌張力降低肌肉遲緩柔軟，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力減少，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大。見于肌肉、周圍神經(jīng)、脊髓前角和小腦病變等。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查－－肌力肌力肌力是指肌肉的收縮力。肌力分級(jí)：采用0～5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法

0級(jí)－完全癱瘓。

1級(jí)－肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。

2級(jí)－肢體在床面上能移動(dòng)，但不能抬離床面。

3級(jí)－肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力。

4級(jí)－能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差。

5級(jí)－正常肌力。感覺系統(tǒng)檢查－－淺感覺1.痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠(yuǎn)近對(duì)比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。

2.觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。3.溫度覺：用盛有熱水(40℃～50℃)或冷水(5～10℃)的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。感覺系統(tǒng)檢查－－深感覺1、運(yùn)動(dòng)覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。如感覺不明顯可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大的關(guān)節(jié)。2、位置覺：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)，請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿。

臨床意義：運(yùn)動(dòng)覺和位置覺障礙說明傳導(dǎo)深感覺的神經(jīng)纖維或大腦感覺中樞病損。感覺系統(tǒng)檢查－－復(fù)合感覺檢查1.定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。

臨床意義：皮膚定位覺障礙見于皮質(zhì)病變2.兩點(diǎn)辨別覺：病人閉目，用分開的雙腳規(guī)刺激兩點(diǎn)皮膚，如病人有兩點(diǎn)感覺，再將兩腳規(guī)距離縮短，直到病人感覺為一點(diǎn)為止。身體各部對(duì)兩點(diǎn)辨別感覺靈敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明顯，四肢近端和軀干最差。正常值指尖為2～4mm，手背2～3mm，軀干6～7mm。臨床意義：兩點(diǎn)辨別覺障礙見于額葉病變感覺系統(tǒng)檢查－－復(fù)合感覺檢查3.圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡(jiǎn)單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。

臨床意義：圖形覺障礙提示為丘腦水平以上的病變。4.實(shí)體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱。兩手比較。

臨床意義：實(shí)體覺缺失可見于皮質(zhì)病變。反射系統(tǒng)檢查－－淺反射1.角膜反射（oornealreflex）：囑患者向一側(cè)注視，檢查者以捻成細(xì)束的棉絮由側(cè)方輕觸其注視方向?qū)?cè)的角膜，正常反應(yīng)為雙眼的瞬目動(dòng)作，觸及角膜側(cè)為直接角膜反射。未觸及側(cè)為間接角膜反射。臨床意義：角膜反射減弱或消失見于三叉神經(jīng)第一支損害，面神經(jīng)病變，大腦半球病變。反射系統(tǒng)檢查－－淺反射2.腹壁反射(abdominalreflex)：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣(T7～8)、臍孔水平(T9～10)及腹股溝上(T11～12)的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是該側(cè)腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。

臨床意義：見于錐體束有損害、有偏側(cè)型舞蹈病或者錐體外系統(tǒng)疾患的患者反射系統(tǒng)檢查－－淺反射3.提睪反射(cremastericreflex)反射中心L1～2。與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚，反應(yīng)為該側(cè)提睪肌收縮使睪丸上提。

臨床意義：雙側(cè)反射消失見于腰1～2節(jié)病變，一側(cè)反射減弱或者消失見于錐體束損害。反射系統(tǒng)檢查－－淺反射4.肛門反射：反射中心S4～5。用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。

臨床意義：肛門反射減弱或消失說明有雙側(cè)錐體束或馬尾神經(jīng)損害。反射系統(tǒng)檢查－－深反射刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。反射系統(tǒng)檢查－－深反射肱二頭肌腱反射患者肘部半屈，檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。臨床意義：肱二頭肌反射是由肌皮神經(jīng)傳入，經(jīng)頸髓5-6，仍由肌皮神經(jīng)傳出。肱二頭肌反射異常，提示上述反射弧有損害。反射系統(tǒng)檢查－－深反射肱三頭肌反射患者上臂外展，肘部半屈。檢查者托持其上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。臨床意義：肱三頭肌反射的反射弧的反射中心在頸6-7節(jié)，由橈神經(jīng)傳導(dǎo)。肱三頭肌反射異常，提示上述反射弧有損害。反射系統(tǒng)檢查－－深反射橈骨骨膜反射患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋前動(dòng)作。臨床意義：見于頸髓5-6的病變。反射系統(tǒng)檢查－－深反射膝反射坐位檢查時(shí)，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成直角，臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。臨床意義：膝反射減弱或消失最常見于脊髓或周圍神經(jīng)性病變。反射亢進(jìn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的體征，見于甲亢、破傷風(fēng)、低鈣抽搐，精神過度緊張也可出現(xiàn)。反射系統(tǒng)檢查－－深反射1.Babinski巴賓斯基征被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足根向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為足趾跖屈（即Babinski征陰性)。陽性反應(yīng)為拇趾背屈，其余各趾呈扇形展開。臨床意義：椎體束病損，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制而出現(xiàn)的異常反射。反射系統(tǒng)檢查－－深反射2.Oppenheim奧本海姆征醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3.Gordon戈登征檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。臨床意義：奧本海姆征和戈登征陽性是錐體束損害時(shí)最重要的體征。反射系統(tǒng)檢查－－深反射4.Hoffmann霍夫曼征為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部，以右手中指與示指夾住被檢者中指并