門靜脈高壓病人的護理課件

門靜脈高壓癥病人的護理

門靜脈高壓病人的護理

門靜脈高壓癥

門靜脈血流受阻、血液淤滯而致門靜脈系統(tǒng)壓力增高。臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀

正常門脈壓:

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)門脈高壓時：2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）

門靜脈高壓病人的護理

肝臟受肝動脈和門靜脈雙重血液供應。

全肝血流量1500ml/min，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%。

門靜脈高壓病人的護理由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例則幾乎相等。門靜脈高壓病人的護理門靜脈的特點1、位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，另一端胃腸脾胰毛細血管網(wǎng)2、門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜控制血流方向。3、門靜脈與腔靜脈有四處交通支門靜脈高壓病人的護理交通支（門腔靜脈）門靜脈高壓病人的護理交通支（門腔靜脈）食道下段-胃底交通支（最重要）直腸下端-肛管交通支（痔）前腹壁交通支（腹壁曲張靜脈）腹膜后交通支（腹水）門靜脈高壓病人的護理門靜脈高壓病人的護理門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血門靜脈高壓病人的護理門靜脈高壓——前腹壁交通支曲張——海蛇頭TANG門靜脈高壓病人的護理腹水病人門靜脈高壓病人的護理

肝前型肝內(nèi)型（我國最多見）肝后型分類門靜脈高壓病人的護理肝前型1.肝外門靜脈血栓形成2.先天性畸形3.外在壓迫（轉移癌、胰腺炎等）。門靜脈高壓病人的護理肝內(nèi)型門靜脈高壓癥竇前阻塞----血吸蟲病性竇型----肝炎后肝硬化竇后阻塞----肝炎后肝硬化門靜脈高壓病人的護理門靜脈高壓病人的護理門靜脈高壓病人的護理肝后型肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰竭等。門靜脈高壓病人的護理門靜脈高壓病人的護理關于布加綜合征肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

——肝后門脈高壓門靜脈高壓病人的護理二、病理生理

1．脾腫大、脾功能亢進

2．門腔靜脈交通支開放、擴張、扭曲：

尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義

3．腹水

門靜脈高壓病人的護理腹水的原因1、門脈壓力升高—

門脈系毛細血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔2、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留門靜脈高壓病人的護理1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；全血細胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷

三、臨床表現(xiàn)

門靜脈高壓病人的護理三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）

3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、

腹脹、食欲減退等。

肝功能嚴重受損的表現(xiàn)

4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲

張、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。

門靜脈高壓病人的護理黃疸

肝病病容門靜脈高壓病人的護理門靜脈高壓病人的護理四、輔助檢查

1.

血常規(guī)：全血細胞計數(shù)↓，尤以白細

胞和血小板↓為甚；

2.

肝功能：血漿白蛋白↓、球蛋白↑、

白/球蛋白比例倒置；凝血酶

原時間↑；肝炎后肝硬變者

常出現(xiàn)血清轉氨酶和膽紅素↑

門靜脈高壓病人的護理檢查項目分級標準ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級門靜脈高壓病人的護理

四、輔助檢查（續(xù)）

3.影像學檢查

（1）食管吞鋇X-線檢查：

充盈時：蟲蝕狀排空時：蚯蚓樣或串珠狀負影（2）B超：

—

可發(fā)現(xiàn)脾腫大、腹水、門靜脈擴張門靜脈高壓病人的護理五、治療原則

●

以內(nèi)科綜合保肝治療為重點。

制止食管胃底曲張靜脈破裂引起

的上消化道大出血，解除脾腫大、

矯正脾功能亢進。

門靜脈高壓病人的護理

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術治療

適應證：—

黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損發(fā)生大出血

—

上消化道大出血病因尚不明確，診斷尚未明確

—手術前的準備工作

門靜脈高壓病人的護理

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術治療

(1)

緊急處理

—

絕對臥床休息

—

迅速建立靜脈通道，快速補充血容量

—

吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起

窒息或吸入性肺炎

—

禁食

門靜脈高壓病人的護理（2）止血藥物的應用

1）血管加壓素

2）Vit.K1

、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白藥等（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔管氣囊壓迫止血（5）介入放射療法（肝內(nèi)門體分流術）

1.非手術治療（續(xù)）門靜脈高壓病人的護理經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術

采用介入放射療法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺導管，在肝靜脈與門靜脈主要分支間置入支架，建立肝內(nèi)門體分流通道。

適應證：曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效、肝功能差、不宜行急癥門體分流手術者和等待肝移植手術者。

門靜脈高壓病人的護理

2.手術治療：

（1）分流術：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達到止血

目的。

適應證：無活動性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級）者。

門靜脈高壓病人的護理

常用術式：

門腔靜脈分流術

脾腎靜脈分流術

脾腔靜脈分流術

腸系膜上、下腔靜脈分流術

門靜脈高壓病人的護理圖1門腔靜脈分流術

圖2腸腔靜脈H架橋術

圖3腸腔靜脈側側分流術

圖4脾腔靜脈分流術

門靜脈高壓病人的護理優(yōu)點：降壓效果好，再出血率低。

缺點：

阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝，

加重肝損害

經(jīng)腸道吸收的氨直接進入血循環(huán)而未經(jīng)

肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高

不能消除脾功能亢進

分流術的特點門靜脈高壓病人的護理

（2）斷流術：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達到止血目的。

賁門周圍血管離斷術：脾切除＋徹底結扎、切

斷賁門周圍血管。

優(yōu)點：保存門靜脈入肝血流。

適應證：門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的

通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級)、

不適合作分流術者。

門靜脈高壓病人的護理門靜脈高壓病人的護理（3）肝移植

治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底

曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率＞70％。

優(yōu)點：—

替換病肝

—

使門靜脈系統(tǒng)血流動力學恢復正常

缺點：

—

供肝短缺

—

手術風險大

—

終生服用免疫抑制劑

—

費用昂貴

門靜脈高壓病人的護理

（二）脾腫大，脾功能亢進的外科治療

脾切除術：

適用于嚴重脾腫大合并明顯脾功能亢進者，

尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。

伴明顯食管靜脈曲張并增大出血者，同時

行賁門周圍血管離斷術。

（三）腹水的外科治療

肝移植腹腔—上腔靜脈轉流術：

用于肝硬變引起的頑固性腹水者

門靜脈高壓病人的護理六、護理評估術前評估1、健康使（1）一般情況（2）既往史（3）發(fā)病誘因（4）脾功能亢進的程度（5）嘔血、黑便的特點門靜脈高壓病人的護理六、護理評估術前評估2、身體狀況（1）局部（2）全身（3）輔助檢查3、心理-社會狀況門靜脈高壓病人的護理六、護理評估術后評估1、手術情況2、身體狀況門靜脈高壓病人的護理

七、護理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識缺乏：

潛在并發(fā)癥：

門靜脈高壓病人的護理八、護理措施

（一）非手術治療護理/術前護理

1.心理護理

2.控制出血、維持體液平衡

3.病情觀察

4.三腔兩囊管壓迫止血的護理

5.預防食管胃底曲張靜脈出血

6.控制、減少腹水的形成

7.保護肝功能、預防肝性腦病門靜脈高壓病人的護理

控制出血、維持體液平衡

1.一般護理：絕對臥床休息、心理護理、口腔護理

2.迅速補充血容量

3.積極止血

（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰鹽水或

冰鹽水加血管收縮劑

2）藥物止血：按醫(yī)囑應用止血藥

門靜脈高壓病人的護理三腔二囊管置管及護理

1）置管前準備：認真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

3）置管后護理：著重并發(fā)癥預防

4）拔管的護理：門靜脈高壓病人的護理

注意休息，避免過勞

飲食護理

避免引起腹內(nèi)壓升高的因素

擇期手術輸注全血

術前一般不放置胃管

預防食管胃底曲張靜脈出血門靜脈高壓病人的護理

控制、減少腹水的形成

1.體位：平臥位

2.限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.2～2.0g/d

液體：≯1000ml/d

3.糾正低蛋白血癥

4.按醫(yī)囑應用利尿劑、記錄24小時出入量

5.定時測量腹圍、體重

門靜脈高壓病人的護理

改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟

1.改善營養(yǎng)狀況：

肝功輕度損害者：酌情攝入蛋白質

肝功重度損害及分流術者：補充支鏈氨基酸、限制蛋白質及含氨食物的攝入

2.給氧保護肝功能

3.藥物的應用：應用保肝藥物，避免損肝藥物

4.糾正水、電解質酸堿失衡

5.防止感染、保持腸道通暢等

門靜脈高壓病人的護理

1.術前2～3d口服腸道不吸收抗生素

2.術前1日清潔灌腸（忌肥皂水灌腸）

3.脾-腎分流術前明確腎功能是否正常

分流術前準備門靜脈高壓病人的護理（二）術后護理1.臥位與活動：（1）斷流術和脾切除術后：麻醉過后，生命體征平穩(wěn)取半臥位（2）分流術：取平臥位或低坡半臥位（＜15o）避免過多過度活動及過早下床活動，一般臥床休息一周，防吻合口破裂出血2.嚴密觀察病情：面色、尿量，引流量等

門靜脈高壓病人的護理3.飲食護理

4.并發(fā)癥的觀察和預防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應立即報告并抗凝治療

（二）術后護理門靜脈高壓病人的護理十、健康教育

休息和飲食對預防出血的重要性

避免腹壓增高因素

加強自我保護避免外傷

按醫(yī)囑服用保肝藥物

定期復查肝功

維持情緒穩(wěn)定

門靜脈高壓病人的護理肝癌病人的護理

(CareoftheClientwithLiverCancer)門靜脈高壓病人的護理教學目標：了解：肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、病理、診斷要點、鑒別診斷。熟悉：肝癌的臨床表現(xiàn)、AFP定性診斷、

治療原則。掌握：肝癌病人的護理。門靜脈高壓病人的護理

肝臟解剖生理概要門靜脈高壓病人的護理肝臟管道系統(tǒng)解剖示意圖門靜脈高壓病人的護理Couinaud肝分段法膈面門靜脈高壓病人的護理Couinaud肝分段法臟面門靜脈高壓病人的護理

一、原發(fā)性肝癌病人的護理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位

門靜脈高壓病人的護理（一）

病因●病毒性肝炎●肝硬變●黃曲霉素●亞硝胺類化學物資●飲水污染等●其它：寄生蟲、營養(yǎng)、飲酒、遺傳等門靜脈高壓病人的護理

（二）病理

按大體形態(tài)分：結節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學類型分：肝細胞型

膽管細胞型

混合型

轉移途徑：血行轉移：經(jīng)門靜脈轉移

淋巴轉移：肝門最多

種植轉移

直接蔓延

門靜脈高壓病人的護理

（三）

臨床表現(xiàn)

●肝區(qū)疼痛

●肝腫大

●全身及消化道癥狀

●

其它癥狀

●

主要并發(fā)癥：—

肝性腦病

—

上消化道出血

—

癌腫破裂出血

—

繼發(fā)性感染

門靜脈高壓病人的護理

（四）輔助檢查

定性：—

甲胎蛋白(AFP）測定：對肝細胞

型肝癌診斷有相對專一性。

—血清酶學檢查：缺乏特異性

定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動脈

或肝動脈造影、放射性核素肝掃描、

肝穿刺針吸細胞學檢查、腹腔鏡探查

門靜脈高壓病人的護理

（五）診斷要點

不明原因肝區(qū)疼痛

進行性肝腫大或上腹部腫塊

伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道癥狀

中年以上的肝病患者

結合輔助檢查結果可明確診斷

門靜脈高壓病人的護理（六）鑒別診斷

肝臟良性腫瘤：肝海綿狀血管瘤、

肝腺瘤等。AFP(－)

肝包蟲?。汉冒l(fā)于牧區(qū)，有牛羊犬等接觸史，B超示肝內(nèi)液性暗區(qū)，Casoni

試驗和補體結合試驗(＋)，AFP(－)

其它：繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫

門靜脈高壓病人的護理

（七）治療原則

早期診斷、早期治療，以手術治療為主，輔以其它綜合治療。

1.手術治療

早期手術切除是最有效的治療方法

據(jù)全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、

范圍和部位及肝功代償能力等確定術式

門靜脈高壓病人的護理（1）肝切除術

l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等

門靜脈高壓病人的護理（2）姑息性手術：

l

肝動脈栓塞/結扎

l

肝動脈插管/置泵

l

微波熱凝

l液氮冷凍

激光氣化

（3）

肝移植：易復發(fā)、遠期療效差門靜脈高壓病人的護理

2.化療

（1）全身化療：靜脈給藥

（2）局部化療：肝動脈插管/置泵

3.其它：放療、中醫(yī)中藥治療、免疫

療法、局部無水酒精注射、

基因治療等。

（七）治療原則（續(xù)）

門靜脈高壓病人的護理二、繼發(fā)性肝癌

自學

三、護理門靜脈高壓病人的護理

（一）護理評估

1.術前評估

(1)健康史：一般資料、家族史、既往史

(2)身體狀況:局部、全身、輔助檢查

(3)

心理及社會支持狀況:認知程度、心

理壓力及其承受能力、經(jīng)濟狀況