城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)

編號(hào)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：申請(qǐng)時(shí)間：2015年1月6日山西省勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制填表說(shuō)明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生所、其它。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；3、社會(huì)保險(xiǎn)登記證及復(fù)印件;4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件；5、醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康證明；6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料；7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供盤片）；8、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度；9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（醫(yī)院除外）；10、醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)類型綜合醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所在區(qū)晉中醫(yī)院等級(jí)一級(jí)乙等執(zhí)業(yè)許可證號(hào)法定代表人收費(fèi)許可證號(hào)郵政編碼社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)所有制形式民營(yíng)主要負(fù)責(zé)人郭金生聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利()非營(yíng)利（）機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間服務(wù)對(duì)象內(nèi)部()社會(huì)()醫(yī)療服務(wù)面積M2開戶銀行及帳號(hào)是否獨(dú)立法人是否醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)3兼職人數(shù)2床位情況核定床位數(shù)20實(shí)際開展數(shù)20急診觀察床3普通觀察床10ICU床位CCU床位特需床位10診療科目?jī)?nèi)科中醫(yī)科婦科專業(yè)急診室醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)學(xué)影像科X線診斷專業(yè)衛(wèi)技人員構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)師761護(hù)士66醫(yī)技11藥師22其它人員10合計(jì)26計(jì)算機(jī)設(shè)備服務(wù)器PC機(jī)打印機(jī)型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量112科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)急診室2普通觀察6內(nèi)科門診1急診留觀3婦科門診1X線放射科1中醫(yī)科門診1內(nèi)科住院15檢驗(yàn)室婦科住院2超聲波1中醫(yī)科住院3上年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況項(xiàng)目名稱2014年度2015年度1、業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）其中：門診收入（萬(wàn)元）住院收入（萬(wàn)元）2、門診總?cè)舜未尉M(fèi)用（元）藥品比例（%）3、出院總?cè)舜纹骄≡禾鞌?shù)次均費(fèi)用（元）床日費(fèi)用（元）藥品比例（%）申請(qǐng)內(nèi)容申請(qǐng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽名（章）：申請(qǐng)單位印章年月日勞動(dòng)保障部門現(xiàn)場(chǎng)檢查情況面積與就醫(yī)環(huán)境診室設(shè)立情況醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)醫(yī)保藥品數(shù)量藥品效期管理藥品進(jìn)銷存管理耗材藥品進(jìn)銷存管理初審意見(jiàn)檢查人200年月日受理時(shí)間年月日受理人簽名：勞動(dòng)保障部門審查意見(jiàn)