貓常見(jiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷及防治（貓病診療課件）

貓甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)一、什么是貓甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)？甲狀腺功能亢進(jìn)（Hyperthyroidism）簡(jiǎn)稱甲亢甲狀腺分泌過(guò)量的甲狀腺激素，甲狀腺素（T4）以及三碘甲腺原氨酸（T3）而引起的內(nèi)分泌紊亂性疾病甲狀腺功能亢進(jìn)常見(jiàn)于貓甲狀腺局部解剖甲狀腺甲狀旁腺單葉約2cm長(zhǎng)，0.2厘米寬，0.3cm厚貓甲狀腺位于頸部，呈橢球形在甲狀軟骨下方氣管的腹外側(cè)面由左右兩個(gè)葉組成每葉甲狀腺有2個(gè)甲狀旁腺氣管甲狀腺甲狀腺甲狀腺是機(jī)體最大的內(nèi)分泌腺由單層上皮細(xì)胞圍成的濾泡組成濾泡上皮細(xì)胞是合成和分泌甲狀腺激素的場(chǎng)所以膠質(zhì)形式在濾泡腔中貯存甲狀腺的作用甲狀腺激素調(diào)節(jié)

下丘腦（TRH）

腺垂體（TSH）甲狀腺T3、T4㈠㈠㈩㈩促進(jìn)抑制中樞神經(jīng)提高機(jī)體代謝率提高小腸對(duì)糖類物質(zhì)的吸收增加糖元分解調(diào)控脂類代謝興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)加快腸道蠕動(dòng)增加心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性增強(qiáng)心肌收縮力甲狀腺激素的生理功能二、流行病學(xué)甲狀腺功能亢進(jìn)好發(fā)于中老年家貓年齡范圍在4～22歲，平均13歲7歲以上的老年貓中發(fā)病率甚至可達(dá)10-15%無(wú)性別與品種特異性三、病因甲狀腺良性腺瘤樣增生（97-99%）甲狀腺癌（1-3%）雙側(cè)增生（>70%）單側(cè)增生（25-30%）（一）發(fā)病類型（二）致病因素尚不明晰極有可能是多重因素導(dǎo)致的可能的原因有：飲食、環(huán)境、遺傳或基因突變四、臨床癥狀甲亢患貓臨床癥狀（典型）體重減輕食欲亢進(jìn)被毛蓬亂癥狀嚴(yán)重程度與疾病持續(xù)時(shí)間和程度成正比甲亢患貓臨床癥狀（非典型）多飲多尿緊張不安喵叫頻繁有攻擊行為甲狀腺腫大慢性嘔吐、腹瀉昏睡、沉郁、厭食、虛弱五、診斷病史調(diào)查、體格檢查、血液檢查、影像學(xué)檢查（一）病史調(diào)查發(fā)病早期常無(wú)典型癥狀視診：消瘦、活動(dòng)性增加觸診甲狀腺：可用拇指和食指沿氣管從上到下觸診腫大的甲狀多位于頸部氣管兩側(cè)需要注意的是，異位甲狀腺常不可觸及心臟聽(tīng)診：心動(dòng)過(guò)速、心雜音高血壓（二）體格檢查血液常規(guī)：PCV升高嗜中性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞減少或單核細(xì)胞減少（三）血液檢查五、診斷血液生化ALP輕至中度升高CRE、BUN升高（并發(fā)腎臟疾病時(shí)）（三）血液檢查

血液生化基礎(chǔ)T4濃度（目前，最有價(jià)值的篩查手段）正常值0.8-4.7（μg/dL）結(jié)果判斷：有明顯臨床癥狀且

T4水平明顯增高甲亢T4水平較低排除甲亢（三）血液檢查基礎(chǔ)T4濃度結(jié)果判斷：亞臨床型輕度的甲狀腺功能亢進(jìn)嚴(yán)重的非甲狀腺疾病數(shù)周后重測(cè)血清T4T4值在參考范圍之內(nèi)測(cè)量血清游離T4血清總T3動(dòng)態(tài)甲狀腺功能檢查X光、CT、MRI或B超：診斷意義不大可記錄甲狀腺大小和體積（四）影像學(xué)檢查五、診斷甲狀腺放射性核素掃描：用于出現(xiàn)甲亢癥狀，而血清T4無(wú)診斷價(jià)值的貓定位和區(qū)分功能性甲狀腺組織、確定異位的甲狀腺組織確定甲狀腺有無(wú)轉(zhuǎn)移確定放射性碘治療劑量（四）影像學(xué)檢查六、治療抗甲狀腺藥物營(yíng)養(yǎng)管理（限碘飲食治療）管理治療外科手術(shù)放射碘（131I）治療貓的年齡體況心腎功能甲狀腺病變情況主人意愿寵物寵物醫(yī)院的醫(yī)療條件影響治療選擇的因素：治療方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)藥物管理甲硫咪唑(起始劑量：2.5mg，1-2次/d)卡比馬唑有效率高可逆，無(wú)永久甲減風(fēng)險(xiǎn)需終身每天用藥停藥會(huì)復(fù)發(fā)需定期復(fù)查不能阻止腫瘤的生長(zhǎng)藥劑量逐漸增加存在副作用治療方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)管理限碘飲食（處方貓糧）方便、安全與其他療法配合使用終身食用有效率低治療方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)手術(shù)切除切除單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺適用多數(shù)甲亢貓可移除腫瘤細(xì)胞治愈率高復(fù)發(fā)率低無(wú)需特殊設(shè)備全麻風(fēng)險(xiǎn)損害甲狀旁腺醫(yī)源性甲狀腺機(jī)能減退可能未完全切除風(fēng)險(xiǎn)治療方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)放射碘治療131I（首選方法）適用于大多數(shù)甲亢貓安全、高效可破壞亢進(jìn)的腺泡細(xì)胞治愈率高無(wú)甲狀旁腺并發(fā)癥費(fèi)用高需專門資質(zhì)和設(shè)備有放射性需住院、需隔離治療注意：甲狀腺功能亢進(jìn)和慢性腎功能不全常并發(fā)治療時(shí)甲狀腺激素降低，會(huì)降低腎小球?yàn)V過(guò)率使慢性腎臟疾病惡化甲亢治療時(shí)要監(jiān)測(cè)腎臟指數(shù)七、預(yù)后

影響因素：診斷時(shí)的體況并發(fā)癥及嚴(yán)重程度腫瘤組織學(xué)特性治療方法的選擇貓?zhí)悄虿∫?、什么是糖尿?。刻悄虿。―iabetesMellitus，DM）由多種原因引起的，以持續(xù)性高血糖為特征的內(nèi)分泌疾病。發(fā)病率0.5-1.25%Banfield寵物醫(yī)院的《2016年寵物健康狀況》報(bào)告Ⅰ型糖尿病/胰島素依賴性糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞分泌不足，犬90%二、分類及病因Ⅱ型糖尿病/非胰島素依賴性糖尿?。阂葝u素分泌異常以及組織的胰島素抵抗（由于肥胖或感染等），貓80%繼發(fā)性糖尿?。河捎诩膊∫鸬膰?yán)重胰島素抵抗，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（貓少見(jiàn)）、肢端肥大癥、胰腺炎、胰腺癌、使用皮質(zhì)類固醇激素等葡萄糖胰島素胰腺受損，不能分泌胰島素葡萄糖胰島素受體胰島素受體機(jī)體對(duì)胰島素敏感性下降胰島素葡萄糖糖尿病正常Ⅰ型糖尿?、蛐吞悄虿∶庖咭鸬囊认偌?xì)胞受損，

胰島素分泌減少

胰島素分泌異常以及組織的胰島素抵抗肥胖，尤其是攝入高碳水化合物的食物胰島素抵抗原因內(nèi)源性或外源性生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)類固醇激素、孕酮水平升高，從而減少細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝入持續(xù)的高血糖進(jìn)一步促進(jìn)胰腺分泌胰島素，最后導(dǎo)致胰島素缺乏不能滿足高血糖的需要持續(xù)性高血糖導(dǎo)致葡萄糖毒性損傷β細(xì)胞，從而減少胰島素分泌，加重高血糖表現(xiàn)糖尿病常常并發(fā)胰腺炎（高血糖損傷胰島β細(xì)胞）發(fā)病過(guò)程持續(xù)性高血糖血糖超過(guò)腎閾值，出現(xiàn)糖尿及滲透性多尿多尿引起多飲、離子丟失機(jī)體無(wú)法利用葡萄糖，導(dǎo)致饑餓、多食代謝紊亂（脂肪分解產(chǎn)生酮體；蛋白質(zhì)分解；外周神經(jīng)病變）肥胖：最重要的發(fā)病因素風(fēng)險(xiǎn)因素年齡：貓咪＞6歲（10歲以上風(fēng)險(xiǎn)更高）性別：公貓多發(fā)品種：緬甸貓、暹羅貓、俄羅斯藍(lán)貓高發(fā)活動(dòng)力缺乏：室內(nèi)飼養(yǎng)貓常見(jiàn)感染和炎癥：牙周疾病，下泌尿道感染、膿皮癥、胰腺炎等皮質(zhì)類固醇激素或孕激素用藥史肢端肥大癥腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，犬常見(jiàn)其他方面：高碳水化合物食物高孕酮血癥肢端肥大癥患貓三、癥狀三多（尿多、喝水多、吃得多）一少（體重下降）精神沉郁、被毛粗亂、脫水、肌肉萎縮白內(nèi)障或視網(wǎng)膜病變，犬多見(jiàn)，貓少見(jiàn)多食少見(jiàn)于貓外周性神經(jīng)損傷（貓高血糖神經(jīng)損傷，可逆）虛弱，不能跳躍，步態(tài)改變、共濟(jì)失調(diào)、跖行糖尿病酮癥酸中毒（Diabeticketoacidosis，DKA）脂肪分解過(guò)多會(huì)產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酸中毒、電解質(zhì)紊亂、休克等。糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，急重癥厭食、嗜睡、嘔吐、呼吸帶有酮味（爛蘋果味）、呼吸加深加快、對(duì)外界反應(yīng)差死亡率高四、診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病史患貓情況：肥胖、去勢(shì)、老年貓多飲多尿后肢虛弱或跖行反復(fù)性感染并發(fā)胰腺炎可能出現(xiàn)精神差、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)（二）體格檢查單純的糖尿病未見(jiàn)明顯的異常有并發(fā)癥或并發(fā)疾病，有不同的臨床表現(xiàn)持續(xù)性高血糖（禁食時(shí)也高），通常大于16mmol/L（三）血液學(xué)檢查貓應(yīng)激性高血糖！（一般不會(huì)超過(guò)16mmol/L）正常：4.4-6.6mmol/L（80-120mg/dL）血常規(guī)檢查應(yīng)激性白細(xì)胞相---鑒別應(yīng)激、感染血液生化檢查甘油三酯、膽固醇升高肝酶升高（肝細(xì)胞脂肪化）ALT及ALP可能升高至參考范圍上限的1.5-2倍血?dú)鈾z查離子紊亂酸堿失衡尿液化學(xué)檢查尿糖陽(yáng)性提示血糖超過(guò)腎糖閾（血糖>12-15mmol/L）尿酮體可能陽(yáng)性（四）尿液檢查尿液培養(yǎng)葡萄糖與血清蛋白不可逆結(jié)合（五）果糖胺檢查血清果糖胺濃度升高表明存在持續(xù)性高血糖，可鑒別應(yīng)激性高血糖反映1-2周血糖濃度，但是可能無(wú)法反映近期發(fā)病或輕度糖尿病

正常值：175-400μmol/L

胰腺炎檢查甲狀腺素檢查影像學(xué)檢查評(píng)估患貓有無(wú)其他并存疾病及并發(fā)癥（六）其他檢查消除臨床癥狀血糖降到腎閾值，避免葡萄糖毒性、控制滲透性利尿控制繼發(fā)性損傷感染、神經(jīng)損傷、腎損傷、脂肪肝、胰腺炎，預(yù)防酮癥酸中毒、低血糖治療目標(biāo)五、治療胰島素治療非胰島素治療飲食管理并發(fā)疾病管理1234貓用胰島素選擇：長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素魚精蛋白鋅胰島素/PZI早期使用胰島素是更好地逆轉(zhuǎn)葡萄糖毒性和緩解癥狀的機(jī)會(huì)（一）胰島素治療1.甘精胰島素保守劑量（不要降太快），穩(wěn)定后再調(diào)整（5-7天調(diào)整一次）即使是一只超大的肥貓劑量也不要超過(guò)2U/貓/12h用法：血糖>360mg/dL，0.5U/kg，BID血糖<360mg/dL，0.25U/kg，BID個(gè)體差異很大，避免低血糖，最好住院！2.魚精蛋白鋅胰島素/PZI——長(zhǎng)效胰島素1-2U/貓，BID治療情況不如甘精胰島素，多用于犬胰島素注射注意事項(xiàng)-注射部位胸腹兩側(cè)，運(yùn)動(dòng)少，皮膚厚度穩(wěn)定，容易扎入，長(zhǎng)期注射不易形成纖維化皮膚厚度一致，否則吸收不可預(yù)測(cè)側(cè)胸位置最佳注射后熱敷或按摩會(huì)加速胰島素吸收且縮短胰島素持續(xù)作用時(shí)間頸背部胸壁兩側(cè)腹壁兩側(cè)腹底部血糖監(jiān)測(cè)——血糖曲線12h血糖曲線，最好每1-2h監(jiān)測(cè)一次血糖第一天監(jiān)測(cè)的目的僅僅是確定是否出現(xiàn)低血糖，而不是微調(diào)劑量若第一天任意一次血糖<150mg/dL，則胰島素劑量減半不能根據(jù)第一天血糖曲線來(lái)增加胰島素劑量初始曲線目標(biāo)是識(shí)別低血糖和作用時(shí)間，治療開始5-10d后胰島素劑量改變和血糖濃度。除非低血糖，否則應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整胰島素，劑量最多每5-7d調(diào)整一次，有足夠的時(shí)間適應(yīng)新胰島素劑量。調(diào)整前和調(diào)整后2-3周測(cè)定果糖胺濃度，以評(píng)估調(diào)整后治療效果。耳緣靜脈采血貓想的血糖曲線理想的最低血糖濃度理想血糖變化范圍淺碗狀理想的血糖最低點(diǎn)在80-150mg/dL，最高點(diǎn)不超過(guò)300mg/dL一旦某一點(diǎn)血糖值低于80mg/dL，必須減少胰島素劑量，盡可能24h內(nèi)控制好血糖可接受的最低值胰島素持效時(shí)間理想血糖范圍低血糖蘇木杰現(xiàn)象胰島素持效時(shí)間過(guò)短胰島素抵抗胰島素治療并發(fā)癥原因：胰島素過(guò)量（當(dāng)次增加劑量>0.5U）每天2次胰島素作用重疊過(guò)多并發(fā)的胰島素抵抗疾病改善長(zhǎng)期厭食胰島素治療已經(jīng)轉(zhuǎn)化為非胰島素依賴狀態(tài)時(shí)

低血糖處置：口服葡萄糖可以按照1ml/kg劑量靜推50%葡萄糖，對(duì)于抽搐嚴(yán)重的可以鎮(zhèn)靜輸葡萄糖，盡早飼喂食物密切監(jiān)測(cè)有癥狀低血糖，胰島素降低25-50%；無(wú)癥狀低血糖，胰島素降低10-25%。A.理想的血糖曲線B.胰島素持效時(shí)間過(guò)短C.蘇木杰現(xiàn)象D.胰島素抵抗機(jī)體對(duì)過(guò)量胰島素誘發(fā)低血糖而出現(xiàn)的反調(diào)節(jié)，是血糖控制不良的表現(xiàn)之一。當(dāng)血糖濃度過(guò)低或下降太快，低血糖直接刺激肝糖原分解或致糖尿病激素分泌（腎上腺素、胰高血糖素、兒茶酚胺）時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)血糖濃度增加、低血糖癥狀減少，并在12h內(nèi)通過(guò)葡萄糖反向調(diào)節(jié)引起顯著的高血糖。應(yīng)減少胰島素劑量，而不是增加胰島素劑量，胰島素減少25%-50%蘇木杰現(xiàn)象（紅色曲線）A.理想的血糖曲線B.胰島素持效時(shí)間過(guò)短C.蘇木杰現(xiàn)象D.胰島素抵抗注射胰島素6-10h內(nèi)再次出現(xiàn)高血糖，血糖起始濃度大于250mg/dL，血糖最低濃度仍高于80mg/dL。胰島素持效時(shí)間過(guò)短（藍(lán)色曲線）增加胰島素注射次數(shù)或更換長(zhǎng)效胰島素治療。A.理想的血糖曲線B.胰島素持效時(shí)間過(guò)短C.蘇木杰現(xiàn)象D.胰島素抵抗胰島素抵抗是指注射胰島素劑量>2U/kg，血糖仍無(wú)最低值，此時(shí)需要找到胰島素抵抗的原因并治療。胰島素抵抗（黃色曲線）副作用：膽汁淤積，低血糖、嘔吐（二）非胰島素治療——口服降糖藥格列吡嗪機(jī)理：刺激胰島素分泌增加。40%的貓有效，建議在主人拒絕使用胰島素情況下使用。2.5mg/cat，BID，PO，連續(xù)2周，若無(wú)效則5mg/cat，BID，PO，若4-6周后仍無(wú)效應(yīng)使用胰島素治療。注意：監(jiān)測(cè)血糖曲線，監(jiān)測(cè)肝功能，不用于犬血糖持續(xù)高于300mg/dL，應(yīng)停用改為胰島素。減肥、運(yùn)動(dòng)