手術(shù)治療2型糖尿病

2型糖尿病治療新方法

福建醫(yī)科大(Da)學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

第一頁，共六十六頁。2型糖(Tang)尿病治療方法T2DM占糖尿病總數(shù)的90%--“糖脂病”

發(fā)病機(jī)理：胰島素抵抗?細(xì)胞衰竭飲食控制運(yùn)動療法藥物治療：口服藥INS胰島細(xì)胞移植干細(xì)胞移植治療第二頁，共六十六頁。糖尿病治(Zhi)療新方法手術(shù)治療糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病。在美國，糖尿病手術(shù)早在60年代就已起步，80年代初成規(guī)模。但一直被人們當(dāng)做是減肥手術(shù)1980年美國醫(yī)生Pories教授在減肥手術(shù)臨床中意外發(fā)現(xiàn)手術(shù)可以治愈糖尿病，經(jīng)過多年慎重的循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，1995年P(guān)ories等才在《外科年鑒》將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表2009年美國ADA首先把這個手術(shù)方法寫進(jìn)了糖尿病的治療指南中。第三頁，共六十六頁。手術(shù)對2型糖尿病的治療作用1手術(shù)對2型糖尿病治療作用機(jī)理2《中國糖尿病外科治療指南》3進(jìn)展與總結(jié)4第四頁，共六十六頁。減重(Zhong)手術(shù)與糖尿病概述減重手術(shù)減重手術(shù)對2型糖尿病治療的作用第五頁，共六十六頁。手(Shou)術(shù)源于減肥術(shù)式1.治療肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)(BPD),對并存的2型糖尿病治愈率達(dá)83-86%；

2.非轉(zhuǎn)流的減肥手術(shù)，如可調(diào)節(jié)捆扎帶胃縮窄減容術(shù)、袖狀胃成形術(shù)等,糖尿病治愈率降低50%

。第六頁，共六十六頁。1992年P(guān)ORIES等，288例有糖尿病或糖耐量異常肥胖患者，隨訪1～11年，術(shù)后258例糖尿病治愈（89.6%），20例明顯改善（6.9%），總有效率(Lv)（96.5%)；空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正常水平第七頁，共六十六頁。國內(nèi)的(De)研究我國采用外科手術(shù)方法治療2型糖尿病始于2004年，由武警總醫(yī)院普外科張新國教授等在國內(nèi)率先開展，截止2009年10月該院開展GBP手術(shù)1300余例，成為國際上手術(shù)治療糖尿病最大的病例組。2009年發(fā)表的《胃腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)能夠治愈糖尿病》論文：病例截止至2008年8月例胃轉(zhuǎn)流術(shù)后的920人，該組病例中，患者年齡9-76歲，病程1個月—22年，GBP術(shù)后2型糖尿病治愈率達(dá)92%，1型糖尿病治愈率61%，無效率為0%，且未出現(xiàn)不能恢復(fù)的手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)死亡率為0%。第八頁，共六十六頁。國內(nèi)(Nei)的其他研究長海醫(yī)院2008年報(bào)道7例T2DM，胃大部分切除畢Ⅱ式吻合，術(shù)后7例糖尿病全部治愈或全部改善。

----李磊,李際輝,鄭成竹,等.胃癌BillrothⅡ式胃切除術(shù)對合并2型糖尿病患者的治療價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10):

951-953.

李楨，等.2010年報(bào)道35例T2DM,Roux-en-Y或畢Ⅱ式胃腸重建，術(shù)后血糖、糖化血紅蛋白全部明顯改善，并且脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)亦明顯改善。

----李楨，張紅亞，李保東，等.Roux-en-Y胃腸重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2010,25(1):4-8

李楨，等.Roux-en-Y胃旁路術(shù)改善非肥胖糖尿病患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2011,26(6):（待見刊）第九頁，共六十六頁。2004年，136篇，22094例患者的資料，76.8%

2型(Xing)糖尿病恢復(fù)正常，86%顯著改善;61.7%高血壓消失，78.5%顯著改善;70%高膽固醇血癥降低;85.7%睡眠呼吸暫停消失。第十頁，共六十六頁。目前常(Chang)用的手術(shù)方式Roux-en-Y胃腸旁路手術(shù)（Roux-en-YGastricBypass）迷你胃腸短路術(shù)（MiniGastricBypass）膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD&BPD-DS）袖狀胃切除術(shù)（SLEEVE）可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGB）第十一頁，共六十六頁。常用減肥(Fei)手術(shù)A

袖狀胃B

胃束帶CGBPDDBP第十二頁，共六十六頁。1Roux-en-Y胃腸短路手(Shou)術(shù)（GBP）

手術(shù)方法：胃小囊的容量要限制在12ml～25ml左右。胃小囊要與遠(yuǎn)側(cè)的胃完全分開，曠置全部的十二指腸以及大約40cm的近端空腸。胃小囊與空腸Roux臂的吻合可以是結(jié)腸前的，也可以是結(jié)腸后的。吻合口的直徑在0.75cm～1.25cm。Roux臂的長度根據(jù)患者的肥胖程度在75cm～150cm之間選擇。

糖尿病治療效果：緩解率可達(dá)80～85％。術(shù)后可長期維持。

減重效果：標(biāo)準(zhǔn)的75cmRoux臂的胃短路術(shù)通?？梢詼p去體重超重部分的65%～70%。減重可在1至2年達(dá)到平臺期，在達(dá)到減重最低點(diǎn)以后，可能會有約10kg左右的體重反彈。

第十三頁，共六十六頁。胃轉(zhuǎn)流(Liu)手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法手術(shù)歷史可追至1885年，奧地利TheodorBillroth首次實(shí)施此術(shù)式治療胃癌，以后改良為畢Ⅱ式。1950年該術(shù)式演變?yōu)橐环N減肥手術(shù)，通過縮小為容積，減少腸道吸收面積，用于治療重度肥胖患者。第十四頁，共六十六頁。胃旁路術(shù)治療糖尿病(Bing)手術(shù)示意圖第十五頁，共六十六頁。1Roux-en-Y胃腸(Chang)短路手術(shù)

(GBP)手術(shù)并發(fā)癥：死亡率約為0.5%，吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等的發(fā)生率約為5%。腹腔鏡手術(shù)的切口感染發(fā)生率低，恢復(fù)快、住院時間短。遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能有傾倒綜合征、吻合口狹窄、邊緣性潰瘍、閉合線開裂以及內(nèi)疝。復(fù)原和再手術(shù)：胃短路術(shù)是可逆的。但患者遠(yuǎn)期不可避免地再度增重。術(shù)后體重控制效果不佳者，可以再手術(shù)延長Roux腸袢。

因國人胃部疾病發(fā)生率較高，此手術(shù)以后曠置的胃大囊發(fā)生病變的機(jī)會也將增加；胃大囊的檢查受限，如胃鏡無法進(jìn)入等，應(yīng)慎重采用。

由于該術(shù)式操作相對復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，術(shù)后需要相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)的監(jiān)測與補(bǔ)充，以及上述術(shù)后胃部檢查上的困難等多種因素，目前通常可以選擇效果相當(dāng)，但風(fēng)險(xiǎn)更小的迷你胃腸短路術(shù)。

第十六頁，共六十六頁。2迷你胃腸短(Duan)路術(shù)

手術(shù)方法：從胃小彎處最低點(diǎn)，用自動切割閉合器沿著胃小彎將胃壁裁成一個長條型的管狀胃，一直分離到食管胃交接處的左側(cè)。管狀胃的寬度約等同于食管的寬度，可用術(shù)中胃鏡協(xié)助進(jìn)行。選取Treitz韌帶下200cm處的小腸，用直線切割閉合器與殘胃做端對側(cè)的胃腸吻合，缺口處再以手工縫合關(guān)閉。

短路長度的選擇：統(tǒng)一短路200cm的小腸，但因患者的體重分布范圍極大，統(tǒng)一長度并不合理，因此可以根據(jù)BMI調(diào)整短路長度。以BMI為40kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)，每增加或減少一個BMI，則增加或減少短路長度10cm。如此手術(shù)后對于患者的體重影響不同，但對糖尿病的治療效果基本相同。在臨床應(yīng)用中，對于以糖尿病為主但沒有明顯肥胖癥的患者，一般選擇的短路長度在80cm～120cm之間。

第十七頁，共六十六頁。2迷你胃腸短(Duan)路術(shù)

減重效果：手術(shù)后6個月體重下降很快，1年后趨于平緩，平均手術(shù)后1年可以減去40kg體重，或是多余體重的70%，或是體重的30%～40%

糖尿病治療效果：2型糖尿病的治療有效率平均可達(dá)85%。一般手術(shù)后，治療效果可立即出現(xiàn)。術(shù)后的糖代謝改善效果可長期維持。

并發(fā)癥：術(shù)后最常見的并發(fā)癥為吻合口漏，發(fā)生率約1%～2%，其次為術(shù)后出血。長期并發(fā)癥最常見的是邊緣性潰瘍，發(fā)生率大約在5%～7%。傾倒綜合癥偶爾遇到。

復(fù)原和再手術(shù)：對于合并有肥胖癥的2型糖尿病患者，如果體重減輕效果不佳，可適當(dāng)延長小腸短路的長度。迷你胃腸短路手術(shù)是一個較新的短路手術(shù)，手術(shù)難度較Roux-en-Y胃腸短路術(shù)更為簡單，手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也進(jìn)一步降低，但對于2型糖尿病的治療效果卻與之相當(dāng)。在臨床手術(shù)治療中，應(yīng)盡量考慮。

第十八頁，共六十六頁。3膽胰曠置術(shù)(Shu)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(Shu)

（BPD&BPD-DS）

手術(shù)技巧：兩種手術(shù)都要保留約100ml～150ml容量的胃囊；腸袢和膽胰袢匯合形成的共同通道在回盲瓣近側(cè)50cm～150cm。膽胰曠置術(shù)需要做一個水平的胃切除和結(jié)腸后的胃空腸吻合。長的Roux臂與從近端封閉的十二指腸開始的膽胰臂吻合。對于十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，需要做一個保留幽門的胃垂直袖套樣切除，與胃相連的近側(cè)十二指腸套在結(jié)腸后與小腸的遠(yuǎn)端吻合。

第十九頁，共六十六頁。3膽胰曠置術(shù)(Shu)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(Shu)

糖尿病治療效果：T2DM緩解率可高達(dá)95～100％。并可長期穩(wěn)定維持。

減重效果：可減重超重部分的70%，減少術(shù)前BMI的35%。減重效果可以長期維持，且達(dá)到最低值后不會出現(xiàn)體重反彈。

并發(fā)癥：圍手術(shù)死亡率約為1%，并發(fā)癥發(fā)生率約為5%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能有腹瀉，維生素、礦物質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，特別是蛋白質(zhì)的缺乏。每日需要補(bǔ)充75g～80g的蛋白質(zhì)，以及VitB、鈣和鐵。膽胰曠置術(shù)的患者可能還會產(chǎn)生傾倒綜合征。

復(fù)原和再手術(shù)：腸道的原有的連續(xù)性可以復(fù)原，但胃大部切除是無法還原的。對于合并有肥胖且減重效果不佳的患者，可以進(jìn)一步縮短腸道的共同通道。

該兩種術(shù)式雖然效果極好，但手術(shù)操作極復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率均較其它術(shù)式高，加之對營養(yǎng)代謝紊亂要定時嚴(yán)格監(jiān)控，及時正確途徑補(bǔ)充，對國人暫不推薦推廣。第二十頁，共六十六頁。4袖狀胃切(Qie)除術(shù)

手術(shù)技巧：沿胃小彎的走行方向保留4cm～8cm幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100ml左右。

糖尿病治療效果：袖狀胃切除術(shù)對2型糖尿病有良好的治療效果，治愈率可達(dá)65％左右。

減重效果：經(jīng)過6至12個月可望減重超重部分的30%～60%。

并發(fā)癥：不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成，需要預(yù)防的并發(fā)癥為切緣的出血、滲漏及狹窄等。

復(fù)原和再手術(shù)：切除的胃無法復(fù)原。

對于合并極重度肥胖的2型糖尿病患者，以及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的高?；颊撸梢韵刃写耸中g(shù)，以采用相對安全的手段較早地消除相關(guān)高危因素。此后根據(jù)病人術(shù)后的情況以及實(shí)際治療的效果決定是否需要二期手術(shù)。二期手術(shù)通常在一期手術(shù)后6至18個月進(jìn)行。

第二十一頁，共六十六頁。4袖(Xiu)狀胃切除術(shù)

方法：順著胃大彎的走行方向保留2-6cm幽門以上胃竇，沿胃長軸切除胃的大部，切除全部胃底，使殘留的胃呈“香蕉狀”，容積在60-80ml左右原理：減少胃容量，降低刺激產(chǎn)生饑餓感的激素分泌不改變胃腸道的生理狀態(tài)，優(yōu)點(diǎn)：不干擾食物的正常消化、吸收過程袖狀胃切除術(shù)對2型糖尿病有良好的治療效果，評價：是目前歐洲杯廣泛采用的減重與糖尿病手術(shù)第二十二頁，共六十六頁。5可調(diào)節(jié)胃綁帶(Dai)術(shù)

手術(shù)技巧：胃小囊要限制在大約15ml，而且主要位于胃前壁。胃前壁縫合固定胃綁帶時要牢固，將綁帶的前側(cè)段完全包埋，且包埋不可太緊。連接注水泵后要將其牢固固定在腹直肌前鞘上。經(jīng)過注水泵來調(diào)節(jié)是這一手術(shù)治療中的關(guān)鍵一環(huán)，決定著治療的效果。

第二十三頁，共六十六頁。第二十四頁，共六十六頁。5可調(diào)節(jié)(Jie)胃綁帶術(shù)

糖尿病治療效果：2型糖尿病的緩解率可達(dá)60％～65％。

減重效果：腹腔鏡手術(shù)后2年大約可以減重超重部分的50%，減少術(shù)前BMI的25%。術(shù)后需要定期隨訪，調(diào)節(jié)注水泵。

并發(fā)癥：發(fā)生率約為5%，圍手術(shù)期死亡率約0.1%。有一些特殊的并發(fā)癥，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴(kuò)張、綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死，以及一些有關(guān)注水泵的問題如注水泵失靈和植入物感染。

復(fù)原和再手術(shù)：是所有減重手術(shù)中創(chuàng)傷最小的手術(shù)。不損傷胃腸道的完整性，而且不改變胃腸道固有的生理狀態(tài)。完全可逆。對于手術(shù)后效果不佳的病例，可改做任何其它形式的減重手術(shù)。

手術(shù)操作相對簡便，并發(fā)癥少，及其可恢復(fù)性，對合并有肥胖癥的輕度DM或是糖耐量減退的病人推薦采用此術(shù)式，尤其是對年輕患者更為合適，在其生長發(fā)育和特定生理改變（如妊娠）時，可以進(jìn)行安全有效的調(diào)節(jié)。

第二十五頁，共六十六頁。

各種手術(shù)方式的治療糖尿(Niao)病效果評價

Roux-en-Y胃腸旁路手術(shù)：85％

迷你胃腸短路術(shù)：85%膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)：95％～100％袖狀胃切除術(shù)：65％可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)：65％第二十六頁，共六十六頁。有效性及安全性已(Yi)得到肯定：病例數(shù)少動物實(shí)驗(yàn)同樣得到證實(shí)GBP對非肥胖糖尿病患者的作用第二十七頁，共六十六頁。2008，39例T2DM，BMI<35kg/m2

，隨訪7個月，86.9%治(Zhi)愈，13.1%明顯改善，有效率100%，所有患者均不再需要胰島素治療，同時血脂和血壓得到了有效控制。

第二十八頁，共六十六頁。2009，69例T2DM

,BMI為21～29kg/m2，隨訪21.7個月，95.7%患者獲得了滿意的血糖控制，91.3%患者高血壓得到控制，87.5%患者微蛋白尿消(Xiao)失。第二十九頁，共六十六頁。手術(shù)療效(Xiao)判斷

（1）無論術(shù)前采用飲食控制、口服藥物治療或是胰島素治療的患者，術(shù)后不再需要上述任何的干預(yù)措施，亦可長期保持隨機(jī)血糖＜11.1mmol/L、空腹血糖＜7.0mmol/L、OGTT試驗(yàn)2小時血糖＜11.1mmol/L、A1C＜6.5%者，可判定為治愈。（2）術(shù)前需使用胰島素方能控制血糖，而術(shù)后僅需口服藥物或飲食調(diào)整即可控制血糖至正常者，可判定為糖尿病緩解。（3）術(shù)前需要口服降糖藥物方能控制血糖，而術(shù)后僅需飲食調(diào)整即可控制血糖至正常者，可判定為糖尿病緩解。（4）術(shù)前有明顯的2型糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。術(shù)后這些糖尿病并發(fā)癥消失或緩解者，判定為治療有效。（5）術(shù)前除2型糖尿病外，有代謝紊亂綜合癥的其它表現(xiàn)出現(xiàn)，如肥胖、高血脂、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合癥等。術(shù)后這些代謝紊亂綜合癥消失或緩解，亦判定為治療有效。第三十頁，共六十六頁。中國肥胖和2型糖(Tang)尿病外科治療指南(2014)手術(shù)治療T2DM臨床結(jié)局評判標(biāo)準(zhǔn)（1）無效：血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）與術(shù)前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少。（2）明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c＜7.5%。（3）部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L；須保持1年以上。（4）完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血糖＜7.8mmol/L；須保持1年以上。（5）長期緩解：達(dá)到完全緩解，并維持5年以上第三十一頁，共六十六頁。結(jié)(Jie)論胃旁路術(shù)等手術(shù)可改善2型糖尿病患者的糖代謝和脂質(zhì)代謝2008年3月新西蘭惠靈頓----國際糖尿病聯(lián)盟

2008年10月意大利羅馬歐洲糖尿病會議

“糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病”第三十二頁，共六十六頁。手術(shù)對2型糖尿病的治療作用1手術(shù)對2型糖尿病治療作用機(jī)理2《中國糖尿病外科治療指南》3進(jìn)展與總結(jié)4第三十三頁，共六十六頁。1、體重減(Jian)輕

起初普遍認(rèn)為體重減輕是術(shù)后改善糖尿病的最重要的機(jī)制。Dixon等發(fā)現(xiàn)胃束帶手術(shù)（gastricbanding，GB）后糖尿病的緩解程度與體重減輕的程度相一致，即體重減輕得越多T2DM緩解越顯著。因此認(rèn)為在單純的限制性手術(shù)中，體重的減輕在改善血糖代謝方面起到了決定性作用。Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RY-GBP）和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（biliopancreaticdiversion，BPD）術(shù)后體重的減輕似乎并非T2DM緩解的主要原因。患有T2DM或IGT者在術(shù)后6d就可出現(xiàn)IR的改善，這一效應(yīng)在術(shù)后至少可持續(xù)1年,且和體重的減輕不相關(guān)。所以，在RYGBP或BPD術(shù)后，體重的減輕與糖尿病緩解之間的關(guān)系仍存在巨大爭議。第三十四頁，共六十六頁。2、熱量攝(She)入減少

熱量攝入減少可能是術(shù)后血糖得到控制的另一機(jī)制，因患者在接受胃縮小成形術(shù)后確實(shí)可改善葡萄糖代謝，但目前尚無證據(jù)表明這一術(shù)式可長期控制病態(tài)肥胖癥患者的血糖水平。Rubino等進(jìn)行的小鼠實(shí)驗(yàn)示那些接受十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（duodenal-jejunalbypass，DJB）且糖尿病得到緩解的小鼠，術(shù)后進(jìn)食量和體重均與假手術(shù)組小鼠相同。在人類實(shí)驗(yàn)中，僅給予低熱量飲食的患者其糖尿病并未得到緩解，直到實(shí)施了RYGB術(shù)后疾病才得到控制。所以，目前多數(shù)學(xué)者不認(rèn)為熱量攝入減少是術(shù)后糖尿病得到緩解的主要原因。第三十五頁，共六十六頁。3、腸道營養(yǎng)(Yang)吸收不良

文獻(xiàn)表明在膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)（biliopancreaticdi-versionwithduodenalswitch，BPD-DS）術(shù)后營養(yǎng)吸收不良是改善T2DM的機(jī)制之一。這一術(shù)式能有效降低小腸對脂肪的吸收、減少游離脂肪酸利用率；并可選擇性地減少骨骼肌細(xì)胞對脂肪的儲存，而增加葡萄糖作為主要能鼉來源的利用率，改善胰島素抵抗。這些改變即使在全身大量多余脂肪仍存在的情況下也能發(fā)生。在動物模型中，糖尿病小鼠在十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（DJB)后，雖對碳水化合物和脂質(zhì)的吸收并未減少，但卻有顯著的糖耐量改善。因此這一機(jī)制仍存在爭議。第三十六頁，共六十六頁。4、胃腸道激素(Su)改變

研究證實(shí)，在經(jīng)過BPD或RY-GBP等術(shù)后的患者其血中激素的變化要遠(yuǎn)大于那些僅經(jīng)垂直束帶式胃成形術(shù)（verticalbandedgastroplasty，VBG）或可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）等限制性手術(shù)的患者。1、腸促胰島素（incretin）

GLP-1：胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后INS的分泌增加和GLP-1水平升高相關(guān)

GIP：手術(shù)切除了能分泌GIP的小腸K細(xì)胞

2、瘦素（leptin）胃腸道轉(zhuǎn)流術(shù)后T2DM血瘦素水平明顯下降

3、脂聯(lián)素（adiponectin）RYGB、CB和BPD術(shù)后脂聯(lián)素水平會增高

4、饑餓素（ghrelin）分泌減少5、YY肽（peptideYY，PYY）分泌增加，降低食欲6、抵抗素（resistant）下降，IR改善第三十七頁，共六十六頁。5、胃腸道解剖重塑(Su)后的作用

在胃轉(zhuǎn)流術(shù)后，食物通過途徑：食管一縮小后的胃腔一空腸。這一解剖學(xué)上的改變導(dǎo)致2種結(jié)果：①食物在消化過程中不經(jīng)過十二指腸相近端和空腸；②攝取的食物會更快地到達(dá)遠(yuǎn)端小腸。2種假說，為前腸假說和后腸假說。

第三十八頁，共六十六頁。5.1前(Qian)腸假說（foreguthypothesis）假說認(rèn)為胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量“K”細(xì)胞,未消化或者部分消化的食物通過上述消化道時刺激K細(xì)胞,使其釋放GIP增多,從而造成胰島素抵抗,引起血糖水平增高,造成T2DM。轉(zhuǎn)流術(shù)后,此病因削弱或消失,從而減少了K細(xì)胞釋放GIP,從而解除了胰島素的抵抗，從而降低血糖。十二指腸、空腸在食物刺激下還產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF）、IL-1、IL-6和瘦素等，這些促炎因子可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生ACTH，上調(diào)皮質(zhì)激素水平，升高血糖。胃腸道轉(zhuǎn)流術(shù)后，由于食物不經(jīng)過十二指腸及上段空腸，解除上述刺激因素，從而降低血糖。第三十九頁，共六十六頁。GIP的主要作(Zuo)用GIP主要由十二指腸近端腸道(空腸)的K細(xì)胞分泌:*刺激葡萄糖依賴的胰島素分泌*對胃排空作用輕微，對飽足感和體重?zé)o影響*潛在提高離體胰島β細(xì)胞的增生和存活*刺激胰高血糖素分泌（GBP術(shù)后GIP水平的下降只發(fā)生在2型糖尿病人而對非糖尿病病人無影響）第四十頁，共六十六頁。5.2后腸(Chang)學(xué)說（hindguthypothesis）

后腸學(xué)說認(rèn)為，對糖尿病造成顯著改善的原因是由于未經(jīng)完全消化的食物過快地流經(jīng)中段空腸或末端回腸。刺激L細(xì)胞分泌GLP-1，GLP-1分泌增多有利于抑制食欲，促進(jìn)胰島素分泌，減少B細(xì)胞凋亡，促進(jìn)B細(xì)胞增殖等作用而降低血糖GLP-1主要由小腸特別是回腸的L細(xì)胞分泌:GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高,可達(dá)1年甚至20年GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴于手術(shù)后體重減輕第四十一頁，共六十六頁。GLP-1的主要(Yao)作用

a.具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用

b.可使胰島?細(xì)胞內(nèi)胰島素基因表達(dá)增加從而加速胰島素(原)的合成

c.抑制胰高血糖素分泌

d.增加外周組織對胰島素的敏感性

e.抑制?細(xì)胞凋亡

f.促進(jìn)B細(xì)胞和胰島再生

g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲第四十二頁，共六十六頁。6、β細(xì)胞再生(Sheng)和新生(Sheng)胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠胰腺PDX-1表達(dá)；胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠β細(xì)胞再生和新生；β細(xì)胞再生和新生可能是胃旁路手術(shù)對糖尿病治療作用的機(jī)制之一。第四十三頁，共六十六頁。手術(shù)治療糖尿病的可(Ke)能機(jī)制1、體重減輕2、熱量攝入減少

3、腸道營養(yǎng)吸收不良

4、腸道激素的變化有關(guān)5、胰島β細(xì)胞再生和新生有關(guān)第四十四頁，共六十六頁。手術(shù)對2型糖尿病的治療作用1手術(shù)對2型糖尿病治療作用機(jī)理2《中國糖尿病外科治療指南》3進(jìn)展與總結(jié)4第四十五頁，共六十六頁。一、哪些患者可接受糖尿病手(Shou)術(shù)

患者及其家屬接受手術(shù)2型糖尿病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽水平≥正常值下限的1/2BMI≥27.5kg/m2男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時，可酌情提高手術(shù)推薦等級建議年齡16-65歲BMI在25.0-27.4kg/m2之間的患者需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)另外：還需考慮患者代謝綜合征組份或存在合并癥的情況！第四十六頁，共六十六頁。歐美代謝手術(shù)治療糖尿病的適(Shi)應(yīng)

BMI≥40kg/m2(Ⅲ度肥胖)而未合并其他疾病的患者(積極推薦)BMI≥35kg/m2(Ⅱ度肥胖)合并2型糖尿病、高血壓、高血脂等代謝紊亂的患者進(jìn)行減重手術(shù)。BMI<35kg/m2者，由過去的不推薦到如今建議。BMI30~34.9kg/m2(Ⅰ度肥胖)合并糖尿病或其他代謝紊亂的患者，可以考慮接受減重手術(shù)治療，盡管支持的證據(jù)還比較有限，并且缺乏對長期療效的觀察。第四十七頁，共六十六頁。中國代謝手術(shù)治(Zhi)療糖尿病的適應(yīng)

第四十八頁，共六十六頁。

中國代謝手術(shù)治療糖尿病的適(Shi)應(yīng)

1.

BMI>35

kg/m的有或無合并癥的T2

DM亞裔人群中、可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)

2.

BMI

30一35

kg/m且有T2

DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一

3.

BMI

28.

0一29.

9

kg/m的亞裔人群中，如果其合并T2

DM，并有向心性肥胖(女性腰圍>85

c,m,男性>90

cm)且至少額外的符合2條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn):高甘油二醋、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓。對上述患者行減重/胃腸代謝手術(shù)也可考慮為治療選擇之一。第四十九頁，共六十六頁。

中國代謝手(Shou)術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)

4.對于BMI

>40

kg/m或35

kg/m伴有嚴(yán)重合并癥;且年齡>15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級處于4或5級的青少年，在患者知情同意情況下，LAGB或RYGB也可考慮為治療選擇之一

5.對于BMI

25.

0一27.

9

kg/m的T2DM患者.應(yīng)在患者知情同意情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。

6.年齡<

60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的T2

DM患者:

第五十頁，共六十六頁。二、哪些患者不適(Shi)合進(jìn)行減重與糖尿病手術(shù)？

明確診斷為非肥胖型1型糖尿病的患者胰島β細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低下或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平的T2DM患者BMI＜25kg/m2的患者目前不推薦手術(shù)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者智力障礙或者智力不成熟，行為不能自控的患者對手術(shù)期望值不符合實(shí)際的患者不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差的患者全身狀況差，難以忍受全身麻醉或者手術(shù)的患者第五十一頁，共六十六頁。三、糖尿病手術(shù)(Shu)是否存在風(fēng)險(xiǎn)？

現(xiàn)代外科技術(shù)已能將并發(fā)癥降到最低。減重與糖尿病手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)沒有想象中那么高，手術(shù)死亡率被證實(shí)低于其他常見的手術(shù)，如膽囊切除術(shù)等。在肥胖人群中，未實(shí)施手術(shù)的患者相比實(shí)施減重手術(shù)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8倍；接受減重與糖尿病手術(shù)患者較不接受手術(shù)者，相對死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低89%。第五十二頁，共六十六頁。第五十三頁，共六十六頁。四(Si)、手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)切口延期愈合傾倒綜合癥胃癱吻合口漏出血感染腸粘連死亡第五十四頁，共六十六頁。五、風(fēng)險(xiǎn)與收(Shou)益2型糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，有30%～40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥；手術(shù)可治療或可改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。Morino等報(bào)道13871例患者RYGB后60d內(nèi)的死亡率為0.25%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遺癥。Nguyen等比較16357例腹腔鏡RYGB手術(shù)和6065例開腹RYGB手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%和13%。Han等報(bào)道835例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理，無吻合口漏和死亡患者。第五十五頁，共六十六頁。手術(shù)對2型糖尿病的治療作用1手術(shù)對2型糖尿病治療作用機(jī)理2《中國糖尿病外科治療指南》3

進(jìn)展與總結(jié)4第五十六頁，共六十六頁。糖(Tang)尿病手術(shù)在學(xué)術(shù)領(lǐng)域取得的進(jìn)展第44屆歐洲糖尿病協(xié)