病案首頁規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響

病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫對(duì)DRGs影響沈陽市醫(yī)療效勞與患者平安質(zhì)控中心王相增根本信息診斷信息醫(yī)療費(fèi)用病案首頁設(shè)計(jì)的根本原那么獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集?？茖W(xué)性：每一工程的制定有明確的意義?？陀^性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的工程。共享性：通過醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)到達(dá)基 礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享。病案首頁信息采集流程住院病案首頁改革?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)〕?衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕84號(hào)〕2021版病案首頁的設(shè)計(jì)思想1.為醫(yī)療、研究、教學(xué)目的檢索病案效勞2.為醫(yī)院管理的信息統(tǒng)計(jì)效勞3.為醫(yī)療付款提供效勞醫(yī)療付費(fèi)方法------DRGsDRGs定義DRGs解讀DRGs目的這種付費(fèi)方式兼顧病人、醫(yī)院、醫(yī)保公司等各方面的利益。DRGs意義控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、提高管理水平；迫使醫(yī)院主動(dòng)降低本錢，縮短住院天數(shù)；杜絕誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用，降低患者負(fù)擔(dān)。給醫(yī)院管理帶來一場(chǎng)變革。變革------先進(jìn)管理方法醫(yī)院質(zhì)量管理經(jīng)濟(jì)管理信息管理臨床路徑戰(zhàn)略本錢管理數(shù)字化醫(yī)院產(chǎn)生和開展歷程DRGs最初產(chǎn)生于美國(guó)：20世紀(jì)70年代，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過對(duì)169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，提出一種新型的住院病人病例組合方案，首次定名為DRGs。聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局(HCFA)基于付費(fèi)需要，對(duì)該項(xiàng)研究進(jìn)行資助，并研制完成第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的根底。DRGs與單病種付費(fèi)的異同

相同點(diǎn):付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定疾病診斷以及ICD編碼為根底不同點(diǎn):DRGs組僅有幾百個(gè)，可以覆蓋所有病種單病種付費(fèi)只能選擇少數(shù)病種

DRGs付費(fèi)的組合方案更為科學(xué)、合理實(shí)施DRGs趨勢(shì)

實(shí)施DRGs趨勢(shì)實(shí)施DRGs趨勢(shì)實(shí)施DRGs趨勢(shì)提高我國(guó)醫(yī)院管理水平的意義1.通過平均住院日數(shù)、醫(yī)療平安指標(biāo)等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)控制,從而保證醫(yī)療質(zhì)量2.總結(jié)出病種與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),控制醫(yī)院欠款率3.醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化,促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理4.加強(qiáng)本錢核算、強(qiáng)化醫(yī)生管理、降低藥費(fèi)比重等來提高醫(yī)院自身競(jìng)爭(zhēng)力DRGs缺乏DRGs歸納實(shí)施DRGs已成必然根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，研究適合我國(guó)國(guó)情或地區(qū)實(shí)際的DRGs，作為醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度是可行的。國(guó)內(nèi)開展DRGs概況國(guó)外已經(jīng)幾十年探索，但根據(jù)各國(guó)的實(shí)際情況演化出了不同版本：美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等。國(guó)內(nèi)較早的DRGs研究組是由北醫(yī)三院醫(yī)保辦胡牧主任牽頭，北京各大醫(yī)院參與實(shí)驗(yàn)推廣。我國(guó)診斷的統(tǒng)一性尚未能很好解決，ICD在全國(guó)的使用五花八門。一直處于局部試點(diǎn)探索階段，還沒開出全國(guó)各地都適合的花朵。官方擬開展DRGs前期工作2004年：北京衛(wèi)生局醫(yī)療效勞體制改革，標(biāo)準(zhǔn)病案首頁填報(bào)與疾病分類編碼、實(shí)行住院病案首頁網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作；2021年：北京版疾病診斷相關(guān)分組〔BJ-DRGs〕，基于病案首頁信息的醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)及公立醫(yī)院付費(fèi)機(jī)制改革；2021年：衛(wèi)生部發(fā)布?關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組〔DRGs〕開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知?〔衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2021〕683號(hào)〕衛(wèi)生部〔2021〕683號(hào)文件解讀推薦使用北京臨床版ICD-10和ICD-9，加強(qiáng)疾病分類管理工作；完善病案首頁信息和標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)工作，建立省級(jí)病案首頁信息報(bào)告制度；運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組〔DRGs〕方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)；行政管理部門對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療專業(yè)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療質(zhì)量、效勞績(jī)效評(píng)價(jià)比較，并應(yīng)用于付費(fèi)機(jī)制改革；衛(wèi)生部〔2021〕683號(hào)文件解讀加強(qiáng)疾病分類質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)管工作；積極開展相關(guān)培訓(xùn)。

文件要求相關(guān)培訓(xùn)的內(nèi)容面臨問題沖突與弊端如何編制疾病與分類代碼表1.建立根底數(shù)據(jù)庫廣泛收集各省、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的數(shù)據(jù)庫，收集的疾病庫具有代表性；疾病名稱符合臨床醫(yī)師的命名習(xí)慣；盡量配合醫(yī)改，將醫(yī)療行政部門要求檢查或上報(bào)的疾病囊括其中；保證編碼的準(zhǔn)確性，每一個(gè)ICD-10編碼都有出處。1．1疾病數(shù)據(jù)庫來源2.整理疾病數(shù)據(jù)庫2．1疾病條目去重 55000余條縮減至22000余條加上三位數(shù)和四位數(shù)條目，共計(jì)3萬多條2.整理疾病數(shù)據(jù)庫2．2編碼專家的名稱審定

全國(guó)50家醫(yī)院，參與編碼專家100多人，每一條目寫明出處，并做必要的解釋。

2.整理疾病數(shù)據(jù)庫例如真性球麻痹麻痹[癱瘓]，麻痹性〔完全〕〔不完全性〕延髓性〔慢性〕〔進(jìn)行性〕G12.2球麻痹：又稱延髓麻痹，是指由延腦或大腦等病變引起的吞咽困難，飲水反嗆，發(fā)音障礙為主癥的一組病癥。通常把延髓病變所致者稱真性球麻痹，大腦等病變所致者稱為假性球麻痹。2.整理疾病數(shù)據(jù)庫2．3臨床醫(yī)師的名稱審定

北京邀請(qǐng)20名臨床專家審疾病名稱3.擴(kuò)展編碼規(guī)那么疾病擴(kuò)展的規(guī)那么：根據(jù)解剖部位、病因臨床表現(xiàn)、病理的分類軸心進(jìn)行：3.1以解剖部位為軸心，按解剖系統(tǒng)的部位由上而下，先里后外，范圍從大到??；器官及神經(jīng)系統(tǒng)等，從上到下、從左向右、雙在前單在后，從前到后，范圍從大到小。3.擴(kuò)展編碼規(guī)那么3.2以臨床表現(xiàn)、病因、病理為軸心，按拼音A-Z順序排列。3.3以下情況不按拼音A-Z順序排列，按下面順序排列。表示程度：急性、慢性、亞急性，I、II、III；

數(shù)字：1、2、3，一、二、三；

希臘字母：按順序。例如：顱神經(jīng)惡性腫瘤迷走神經(jīng)惡性腫瘤〔10〕視神經(jīng)惡性腫瘤〔2〕聽神經(jīng)惡性腫瘤〔8〕嗅神經(jīng)惡性腫瘤(1)三叉神經(jīng)惡性腫瘤〔5〕面神經(jīng)惡性腫瘤〔7〕動(dòng)眼神經(jīng)惡性腫瘤〔3〕舌下神經(jīng)惡性腫瘤〔12〕外展神經(jīng)惡性腫瘤〔6〕舌咽神經(jīng)惡性腫瘤〔9〕滑車神經(jīng)惡性腫瘤〔4〕副神經(jīng)惡性腫瘤〔11〕C79.8其他特指的部位的繼發(fā)腫瘤膽管繼發(fā)性惡性腫瘤〔5〕胰腺繼發(fā)惡性腫瘤〔7〕食管繼發(fā)惡性腫瘤〔1〕膽囊繼發(fā)惡性腫瘤〔6〕胃繼發(fā)惡性腫瘤〔2〕壺腹繼發(fā)惡性腫瘤〔3〕賁門繼發(fā)惡性腫瘤(4)腎盂繼發(fā)惡性腫瘤〔9〕腎繼發(fā)惡性腫瘤〔8〕

疾病分類與代碼表基于問題的學(xué)習(xí)導(dǎo)論〔PBL〕DRGs實(shí)施如何設(shè)計(jì)合理流程？我們?nèi)绾闻浜螪RGs標(biāo)準(zhǔn)填寫病案首頁？病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求與DRGs如何協(xié)調(diào)統(tǒng)一？病案首頁局部項(xiàng)填寫需哪些本卷須知？

DRGs后病案首頁要義臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；患者了解病情和接受診療提供說明和證明；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付費(fèi)、科學(xué)研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源。DRGs參與考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核與評(píng)價(jià)DRGs分組流程實(shí)施DRGs后涉及人員DRGs實(shí)施流程1.把疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫的根底，臨床醫(yī)師此根底上修改診斷名稱；2.編碼員接收醫(yī)師填寫的診斷名稱，做編碼對(duì)照；3.分類與命名有相關(guān)性，但相互不能替代；4.醫(yī)院信息對(duì)接醫(yī)保中心接口，數(shù)據(jù)上傳；疾病分類與代碼表同臨床診斷區(qū)別書寫標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)臨床診斷要求？疾病分類與代碼表對(duì)應(yīng)診斷？實(shí)例一病因診斷在前，疾病診斷在后：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死竇性心律不齊心功能Ⅲ級(jí)實(shí)例二“嚴(yán)重〞疾病在前，“一般〞疾病在后：

原發(fā)肝癌 急性胃腸炎實(shí)例三1、醫(yī)師臨床診斷名稱特點(diǎn)1.1部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)核

左肺上葉小細(xì)胞癌1.2固有的傳統(tǒng)寫法：急性闌尾炎

闌尾穿孔

彌漫性腹膜炎1.3合并情況一般分別列出：

膽結(jié)石

膽囊炎2、分類名稱的特點(diǎn)2.1聚類

腰椎結(jié)核2.2合并一些緊密相關(guān)情況

急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎

膽囊炎伴膽結(jié)石

流感伴肺炎2.3腫瘤分別表達(dá)部位與形態(tài)學(xué)

肺上葉惡性腫瘤

小細(xì)胞癌診斷與疾病分類的協(xié)調(diào)統(tǒng)一臨床診斷名稱分類名稱第一腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核左肺上葉小細(xì)胞癌肺上葉惡性腫瘤小細(xì)胞癌膽結(jié)石膽囊炎膽結(jié)石合并膽囊炎病案首頁相關(guān)工程填寫說明主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么1、主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病〔或健康狀況〕?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要診斷。DRGs后主要診斷選擇原那么2、主要診斷一般應(yīng)該是：消耗醫(yī)療資源最多對(duì)患者健康危害最大住院時(shí)間最長(zhǎng)DRGs后主要診斷選擇原那么3、該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、病癥、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。

舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等DRGs后主要診斷選擇原那么4、當(dāng)病癥、體征等不確定情況，已經(jīng)有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的病癥、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿←慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱←紅斑狼瘡DRGs后主要診斷選擇原那么5、當(dāng)有比照診斷后的臨床病癥時(shí)，優(yōu)先選擇臨床病癥做主要診斷。比照的診斷做為其他診斷編碼。舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么Z53的使用DRGs后主要診斷選擇原那么11、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況〔如：疾病在同一個(gè)ICD-10-臨床章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系〕都可能符合時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么13、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑〞的不確定診斷，那么按照確定的診斷編碼。〔這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似?！撑e例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼〔可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療〕DRGs后主要診斷選擇原那么14、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上比照的疾病診斷，如：不是…就是…〔或類似名稱〕，如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。舉例： 頭部和頸部Ⅲ度燒傷 胸壁Ⅱ度燒傷 上肢Ⅰ度燒傷DRGs后主要診斷選擇原那么19、多部位損傷，以明確的最嚴(yán)重?fù)p傷和主要治療的疾病診斷為主要診斷〔有合并編碼時(shí)，可用合并編碼〕。但一般不用T07〔未特指的多處損傷，除非特指的情況不明〕當(dāng)同一部位有更嚴(yán)重的損傷時(shí)，其淺表的擦傷或挫傷不編；當(dāng)主要損傷導(dǎo)致了較小的周圍神經(jīng)、血管損傷，主要損傷為主診，其它診斷編神經(jīng)〔如：S04〕血管〔如S15〕的損傷。舉例：主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折DRGs后主要診斷選擇原那么20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒〔T40.501〕 其他診斷：昏迷〔R40.201〕 可卡因依賴綜合征〔F14.201)DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么22、腫瘤：(1)當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。(2)當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么DRGs后主要診斷選擇原那么(7)支持治療應(yīng)是針對(duì)改善全身情況進(jìn)行的治療〔多指營(yíng)養(yǎng)支持〕，臨終維持根本上是臨終對(duì)癥；(8)腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。其它診斷填寫原那么其他診斷的定義其他診斷：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。

其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。合并癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。哪一類操作需要填，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委還沒有明確的規(guī)定。沒有規(guī)定，就沒有方圓。沒有標(biāo)準(zhǔn)就難有統(tǒng)一。明確：工作是為疾病嚴(yán)重程度，DRGS診斷分類，以及醫(yī)保報(bào)銷效勞。原那么：首頁中數(shù)據(jù)提取目的，醫(yī)政管理者以不增加醫(yī)生工作量且我們自己在管理上有幫助為目的。

建議：如果信息化完善，能把所有相關(guān)內(nèi)容全部自動(dòng)提取并顯示在首頁，和醫(yī)生操作無關(guān)，不管多少信息提取都未嘗不可一試；如果每次的填寫還需要醫(yī)生的操作，而這些填寫又沒有對(duì)我們的醫(yī)院管理產(chǎn)生實(shí)際的價(jià)值，那我就不愿走在前列。

醫(yī)院和衛(wèi)計(jì)委的立場(chǎng)和觀點(diǎn)不是什么時(shí)候都完全相同的，沒有對(duì)錯(cuò)，只是立場(chǎng)不同。舉例不是治療的胃腸鏡是否應(yīng)該入病案?目前尚未統(tǒng)一。在國(guó)家沒有明文規(guī)定前，建議先不要增加醫(yī)生負(fù)擔(dān)。

對(duì)于上級(jí)部門每個(gè)利于管理利于平安的舉措一定積極響應(yīng)，對(duì)于沒看到必要性的，建議先讓子彈飛一會(huì)兒。病案首頁其他項(xiàng)填寫本卷須知入院時(shí)間？出院時(shí)間？記錄時(shí)間精確到哪？2021-2-162021-2-16102021-2-1609:372021-2-1609:37:25病案首頁其他項(xiàng)填寫本卷須知1.首頁簽名需要手寫或可靠電子簽名2.凡“□〞需要填寫阿拉伯?dāng)?shù)字3.欄目沒有的填寫“—〞嬰幼兒年齡填寫標(biāo)準(zhǔn)4.國(guó)家根本公衛(wèi)，兒童健康管理年齡填寫：

一月以內(nèi)：**天

一月以上一歲以內(nèi)：**月**天

一歲以上：**歲**月

信息系統(tǒng)只要輸入兒童的出生年月即可。年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。年齡缺乏1周歲的，年齡為“-〞。月齡：年齡缺乏1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)局部分母為30，分子為缺乏1個(gè)月的天數(shù)。邏輯計(jì)算：年齡=〔入院日期-出生日期〕/365〞，取整數(shù)。

月齡=〔入院日期-出生日期〕/30〞，以分?jǐn)?shù)形式表示，年齡>0歲時(shí)，月齡為“-〞；年齡=0歲時(shí)，月齡自動(dòng)計(jì)算。嬰幼兒年齡填寫舉例年齡缺乏一周歲，用分?jǐn)?shù)形式表示37/30，指為3個(gè)月零7天；如果7/30那么為本月共30天，新生兒為出生后第7天住院。病案首頁其他項(xiàng)填寫本卷須知病案首頁其他項(xiàng)填寫本卷須知病案首頁其他項(xiàng)填寫本卷須知9.入院途徑〔1〕由其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入：目前一般沒有轉(zhuǎn)診介紹信，因此通過入院前的詢問可獲得是否為其他醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診的信息?！?〕其他：是指未經(jīng)過門診、急診、轉(zhuǎn)診的患者。如，患者在其他醫(yī)院看病后，自己認(rèn)為應(yīng)當(dāng)去更高級(jí)別的醫(yī)院就診。病案首頁其他項(xiàng)填寫本卷須知10.轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，可用“—＞〞表示。11.住院天數(shù)：入、出院只算一天。12.門、急診診斷：入院前的診斷，也視為入院診斷。病案首頁其他項(xiàng)填寫本卷須知13.入、出院時(shí)間〔1〕入院時(shí)間：患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；〔2〕出院時(shí)間：患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間。