一例腎破裂伴胸腔積液患者疑難病例討論

一例腎破裂伴胸腔積液患者疑難病例討論LOGO目錄CONTENTS基本信息1病情摘要及輔助檢查2知識鏈接3討論401基本信息基本信息010203……….……….……….龔XX55床

女02病情摘要及輔助檢查項目內(nèi)容基本資料姓名：龔xx女61歲入院生命體征T：36.5℃P：126次/分R：21次/分Bp：130/75mmHgSPO2：71%主訴因“右側(cè)腰痛1周，左側(cè)腰痛4天，伴呼吸困難3天”于2月27日入住ICU既往史（院外治療經(jīng)過）于2月23日在外院行經(jīng)右側(cè)皮腎激光碎石取石術(shù)，晚上約22:00左右患者惡心、嘔吐明顯，伴左腰部脹痛不適（經(jīng)處理后緩解）。24日患者開始出現(xiàn)氣促，偶咳嗽、咳痰，感心累氣促。25日肺動脈CT提示：雙肺散在密度增高影，雙肺上、下葉部分肺不張，雙側(cè)胸腔少量積液。泌尿系CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎自發(fā)性破裂伴活動性出血可能、左側(cè)腎周血腫；26日在局麻下行左腎動脈造影+栓塞術(shù)，行左側(cè)胸腔穿刺，穿刺出血性液體（約50ml）；術(shù)后患者心累氣促明顯，呈張口呼吸，遂轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院ICU行氣管插管、呼吸機輔助通氣等對癥支持。因家屬要求轉(zhuǎn)院治療，門診以“呼吸衰竭、左腎臟自發(fā)性破裂出血”收入ICU病情摘要---ICU補充說明：院外B超示：左腎形態(tài)欠規(guī)則，左腎見斑片狀、斑點狀低密度區(qū)，最大約1.3cm，部分為脂肪密度影，考慮為平滑肌瘤。項目內(nèi)容輔助檢查（院內(nèi)）27日行胸腹部增強CT提示：雙肺多發(fā)感染及部分實變；左腎周見片團狀密度增高影，多系腎周血腫，胸腹腔暫未見明顯活動性大出血。28日11項呼吸道病原體抗體檢測：流感病毒A型（甲）-IgM抗體陽性(+)，流感病毒B型（乙）-IgM抗體陽性(+)，肺炎支原體抗體定量1:40+1:80+1:160-1:320。尿培養(yǎng)計數(shù)及鑒定(2024-03-03)：光滑假絲酵母菌白細胞計數(shù)10.2×10^9/L，紅細胞計數(shù)3.22×10^12/L，血紅蛋白量84.0g/L，血小板計數(shù)500.0×10^9/L，中性粒細胞百分率75.1%，白蛋白31.0g/L，肌酐48.4μmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白75.9mg/L。28日胸部CT提示胸腔積液，B超示左側(cè)少量至中量胸腔積液行左側(cè)胸腔穿刺引流，引流出血性液體500ml。治療措施予以輸血、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、纖支鏡肺泡灌洗、痰液引流、適當補液、哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染、氟胞嘧啶片覆蓋真菌、抗流感病毒等對癥支持治療。治療效果患者呼吸相對平穩(wěn)規(guī)則，能自行咳痰，咳出Ⅱ°黃白色痰液，無惡心、嘔吐、腹痛腰痛、心累氣促等不適。體溫在37℃至37.6℃波動，心率：90+次/分，呼吸：20次/分，有創(chuàng)血壓：140+/60+mmHg，血氧飽和度：97%。左側(cè)胸腔引流管暫未見液體引流出，右側(cè)腎造瘺管已拔除，24小時尿量1550ml。病情摘要---ICU項目內(nèi)容轉(zhuǎn)科時間3月8日我科醫(yī)生會診，以“重癥肺炎；呼吸衰竭；肺不張；胸腔積液；左腎臟自發(fā)性破裂出血？；左側(cè)腎上腺假性動脈瘤破裂出血？；左側(cè)腎周血腫”轉(zhuǎn)入我科，T：36.5℃

P：79次/分R：20次/分Bp：123/81mmHgSPO2：98%治療經(jīng)過及輔助檢查遵醫(yī)囑予以血常規(guī)、電解質(zhì)至、肝腎功能查看患者感染情況，繼續(xù)予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g，靜脈滴注，q8h抗感染治療，記胸腔引流管量。于3月9日復(fù)查B超檢查，提示胸腔積液量少，予以拔除胸腔引流管后，患者無呼吸困難、發(fā)熱等3月10日患者體溫38℃，復(fù)查紅細胞計數(shù)3.46×10^12/L，血紅蛋白量91.0g/L，血小板計數(shù)470.0×10^9/L，白蛋白31.0g/L，超敏C反應(yīng)蛋白57.27mg/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，予以地塞米松磷酸鈉注射液10mg，降溫對癥治療。3月16日復(fù)查胸部CT：雙側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔少-中量積液伴左肺下葉部分肺組織不張，較前積液有增多，請心胸外科會診后，予以胸腔穿刺置管引流，引流出咖啡樣液體100ml。3月17日最高體溫38.5℃，胸水培養(yǎng)及鑒定：培養(yǎng)2天無細菌生長。紅細胞計數(shù)3.57×10^12/L，血紅蛋白量87.0g/L，血小板計數(shù)413.0×10^9/L，超敏C反應(yīng)蛋白48.1mg/L，繼續(xù)予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。病情摘要---泌尿外科病情發(fā)展及輔助檢查日期8日10日17日白蛋白31.0g/L31.0g/L36.0g/L白細胞計數(shù)10.2×10^9/L10.0×10^9/L9.72×10^9/L紅細胞計數(shù)3.22×10^12/L3.46×10^12/L3.57×10^12/L血紅蛋白量84.0g/L91.0g/L87.0g/L超敏C反應(yīng)蛋白75.9mg/L57.27mg/L48.1mg/L病情發(fā)展及輔助檢查患者經(jīng)胸腔穿刺引流及抗感染對癥治療后，未再發(fā)熱，暫無引流液。因肺不張于3月26日轉(zhuǎn)入心胸外科繼續(xù)治療03知識鏈接腎破裂相關(guān)知識胸腔積液相關(guān)知識概述---腎破裂自發(fā)性腎破裂是指在非外力創(chuàng)傷作用引起的腎臟的實質(zhì)、血管及集合系統(tǒng)的自發(fā)性破裂，最初Wunderlich于1856年報道，故又稱為Wunderlich綜合征。國外學者總結(jié)自發(fā)性腎破裂出血主要由惡性腫瘤(33％)引起，國內(nèi)的研究表明，腎血管平滑肌脂肪瘤是自發(fā)性腎破裂最常見的病因。但國內(nèi)外研究均表明有部分患者的破裂出血無明顯原因，其治療存在不確定性。腎自發(fā)性破裂一般是在腎臟出現(xiàn)病理改變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，如存在腎積水、腎囊腫、腎結(jié)核、腎腫瘤、腎結(jié)石等情況，腎受到輕微外力引起破裂。楊文發(fā).自發(fā)性腎破裂病例報告并文獻復(fù)習[J].徐州醫(yī)科大學學報,2018,38(12):806-808.

臨床表現(xiàn)一、突發(fā)腰腹部劇烈疼痛二、腰腹部腫塊三、肉眼血尿四、惡心嘔吐五、血紅蛋白下降、休克等表現(xiàn)。秦軍,王福利,秦衛(wèi)軍,楊力軍,秦榮良,袁建林.自發(fā)性腎破裂病因分析及臨床診治[J].局解手術(shù)學雜志,2018,27(11):814-817.治療腎自發(fā)性破裂出血的治療方法，應(yīng)根據(jù)對原發(fā)病的診斷和出血情況來決定。并非所有的患者都需要急診手術(shù)治療，對于懷疑有持續(xù)出血，血紅蛋白持續(xù)下降的患者，應(yīng)盡早行手術(shù)探查。如存在。腎包膜下血腫，應(yīng)排除腎惡性腫瘤的可能，如出血量未持續(xù)性增加，血紅蛋白未進行性降低，可予以保守治療。尿路結(jié)石引起的腎自發(fā)性破裂出血，如考慮因尿路梗阻導致腎盂內(nèi)壓力突然增高，可以不進行手術(shù)治療，給予留置輸尿管支架管引流減壓。楊文發(fā).自發(fā)性腎破裂病例報告并文獻復(fù)習[J].徐州醫(yī)科大學學報,2018,38(12):806-808.治療腎動脈造影及選擇性腎動脈栓塞對于血管性疾病導致的出血具有較高價值,但Vallejo等報道選擇性腎動脈栓塞后腎血管平滑肌脂肪瘤出血的復(fù)發(fā)率高達44.4%,應(yīng)慎重選擇此方案。秦軍,王福利,秦衛(wèi)軍,楊力軍,秦榮良,袁建林.自發(fā)性腎破裂病因分析及臨床診治[J].局解手術(shù)學雜志,2018,27(11):814-817.胸腔積液/肺不張定義：胸腔積液(pleuraleffusion)是以胸膜腔內(nèi)發(fā)生病理性液體積聚為主要特征的臨床疾病，患者多伴有胸部疼痛、胸式呼吸減弱、咳嗽等癥狀，嚴重影響患者的正常呼吸功能。研究顯示，胸腔積液超過一定量時會誘發(fā)胸腔出血，對患者的生命安全造成威脅。肺不張是一種常見的并發(fā)癥，多為支氣管阻塞和／或胸腔積液的外源性壓迫所致。肺不張患者大多合并胸腔積液，因此利用超聲診斷儀透過胸腔積液對肺不張進行詳盡地檢查和研究成為可能。劉光敏,齊卯娟,宮海斐,鄭連偉.疼痛護理聯(lián)合呼吸功能鍛煉對胸腔積液行穿刺引流術(shù)后患者肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學信息,2023,36(3):156-159.卜凡堂.胸腔積液合并肺不張的超聲成像分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2015,31(1):77-79.治療正常人胸膜腔內(nèi)有約5-15ml液體，在呼吸運動中發(fā)揮潤滑作用，胸膜腔內(nèi)每日約有500-1000ml的液體形成與吸收，任何因素引發(fā)的胸膜腔內(nèi)液體增多或吸收減少均可引發(fā)胸腔積液。發(fā)現(xiàn)對創(chuàng)傷24h后發(fā)生的胸腔積液，特別是伴有肺不張的胸腔積液患者，中心靜脈導管引流效果更好，尤其在床邊B超定位下穿刺更加精確便捷。呂旭東,嚴孟君,張洪祥.單腔中心靜脈導管在創(chuàng)傷性胸腔積液伴肺不張中的應(yīng)用研究[J].浙江醫(yī)學,2018,40(15):1713-1715.04討論討論一：腎破裂護理觀察重點及治療？一護理觀察要點1.一般護理，絕對臥床休息2.密切觀察病情變化、吸氧、心電監(jiān)護3.完善相關(guān)檢查，做好急癥手術(shù)準備4.疼痛護理5.血尿觀察及休克預(yù)防6.發(fā)熱護理及控制感染7.心理護理8.飲食及排便護理9.術(shù)后護理（手術(shù)患者）黑蕾.4例自發(fā)性腎破裂患者的護理[J].天津護理,2016,24(3):252-253.討論二：胸腔積液（肺不張）的處理及護理重點？二胸腔積液處理51臨床上治療該病通常采用皮微創(chuàng)胸腔置管閉式引流，主要是將胸腔積液及時排除，但是胸腔置管閉式引流也容易造成胸膜反應(yīng)、胸膜增厚、氣胸、血胸等并發(fā)癥。因此，手術(shù)后的護理顯得十分必要，常規(guī)的臨床護理措施只是針對結(jié)果進行治療和護理，護理效果并不理想。而預(yù)見性護理措施從患者就診開始，進行健康教育、心理疏導，增加患者治療信心，提高臨床療效。王玉英,郭苗,汪曉琳.預(yù)見性護理措施在經(jīng)皮微創(chuàng)胸腔置管閉式引流術(shù)后結(jié)核性滲出性胸膜炎患者中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學,2020,31(4):538-541.

52胸腔置管閉式引流觀察及護理要點5胸腔置管閉式引流最佳證據(jù)34胸腔置管閉式引流循證護理方案魏瑩瑩,徐銀鈴,周金陽,唐瑩,常芝晨,石蘭萍.成人胸腔閉式引流護理最佳證據(jù)總結(jié)及臨床應(yīng)用[J].護理研究,2021,35(12):2190-2194.

參考文獻1.楊文發(fā).自發(fā)性腎破裂病例報告并文獻復(fù)習[J].徐州醫(yī)科大學學報,2018,38(12):806-808.2.秦軍,王福利,秦衛(wèi)軍,楊力軍,秦榮良,袁建林.自發(fā)性腎破裂病因分析及臨床診治[J].局解手術(shù)學雜志,2018,27(11):814-817.3.劉光敏,齊卯娟,宮海斐,鄭連偉.疼痛護理聯(lián)合呼吸功能鍛煉對胸腔積液行穿刺引流術(shù)后患者肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學信息,2023,36(3):156-159.4.卜凡堂.胸腔積液合并肺不張的超聲成像分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2015,31(1):77-79