一例腎破裂伴胸腔積液患者疑難病例討論

一例腎破裂伴胸腔積液患者疑難病例討論LOGO目錄CONTENTS基本信息1病情摘要及輔助檢查2知識(shí)鏈接3討論401基本信息基本信息010203……….……….……….龔XX55床

女02病情摘要及輔助檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容基本資料姓名：龔xx女61歲入院生命體征T：36.5℃P：126次/分R：21次/分Bp：130/75mmHgSPO2：71%主訴因“右側(cè)腰痛1周，左側(cè)腰痛4天，伴呼吸困難3天”于2月27日入住ICU既往史（院外治療經(jīng)過(guò)）于2月23日在外院行經(jīng)右側(cè)皮腎激光碎石取石術(shù)，晚上約22:00左右患者惡心、嘔吐明顯，伴左腰部脹痛不適（經(jīng)處理后緩解）。24日患者開(kāi)始出現(xiàn)氣促，偶咳嗽、咳痰，感心累氣促。25日肺動(dòng)脈CT提示：雙肺散在密度增高影，雙肺上、下葉部分肺不張，雙側(cè)胸腔少量積液。泌尿系CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎自發(fā)性破裂伴活動(dòng)性出血可能、左側(cè)腎周血腫；26日在局麻下行左腎動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)，行左側(cè)胸腔穿刺，穿刺出血性液體（約50ml）；術(shù)后患者心累氣促明顯，呈張口呼吸，遂轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院ICU行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等對(duì)癥支持。因家屬要求轉(zhuǎn)院治療，門診以“呼吸衰竭、左腎臟自發(fā)性破裂出血”收入ICU病情摘要---ICU補(bǔ)充說(shuō)明：院外B超示：左腎形態(tài)欠規(guī)則，左腎見(jiàn)斑片狀、斑點(diǎn)狀低密度區(qū)，最大約1.3cm，部分為脂肪密度影，考慮為平滑肌瘤。項(xiàng)目?jī)?nèi)容輔助檢查（院內(nèi)）27日行胸腹部增強(qiáng)CT提示：雙肺多發(fā)感染及部分實(shí)變；左腎周見(jiàn)片團(tuán)狀密度增高影，多系腎周血腫，胸腹腔暫未見(jiàn)明顯活動(dòng)性大出血。28日11項(xiàng)呼吸道病原體抗體檢測(cè)：流感病毒A型（甲）-IgM抗體陽(yáng)性(+)，流感病毒B型（乙）-IgM抗體陽(yáng)性(+)，肺炎支原體抗體定量1:40+1:80+1:160-1:320。尿培養(yǎng)計(jì)數(shù)及鑒定(2024-03-03)：光滑假絲酵母菌白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.22×10^12/L，血紅蛋白量84.0g/L，血小板計(jì)數(shù)500.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率75.1%，白蛋白31.0g/L，肌酐48.4μmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白75.9mg/L。28日胸部CT提示胸腔積液，B超示左側(cè)少量至中量胸腔積液行左側(cè)胸腔穿刺引流，引流出血性液體500ml。治療措施予以輸血、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、纖支鏡肺泡灌洗、痰液引流、適當(dāng)補(bǔ)液、哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染、氟胞嘧啶片覆蓋真菌、抗流感病毒等對(duì)癥支持治療。治療效果患者呼吸相對(duì)平穩(wěn)規(guī)則，能自行咳痰，咳出Ⅱ°黃白色痰液，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛腰痛、心累氣促等不適。體溫在37℃至37.6℃波動(dòng)，心率：90+次/分，呼吸：20次/分，有創(chuàng)血壓：140+/60+mmHg，血氧飽和度：97%。左側(cè)胸腔引流管暫未見(jiàn)液體引流出，右側(cè)腎造瘺管已拔除，24小時(shí)尿量1550ml。病情摘要---ICU項(xiàng)目?jī)?nèi)容轉(zhuǎn)科時(shí)間3月8日我科醫(yī)生會(huì)診，以“重癥肺炎；呼吸衰竭；肺不張；胸腔積液；左腎臟自發(fā)性破裂出血？；左側(cè)腎上腺假性動(dòng)脈瘤破裂出血？；左側(cè)腎周血腫”轉(zhuǎn)入我科，T：36.5℃

P：79次/分R：20次/分Bp：123/81mmHgSPO2：98%治療經(jīng)過(guò)及輔助檢查遵醫(yī)囑予以血常規(guī)、電解質(zhì)至、肝腎功能查看患者感染情況，繼續(xù)予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g，靜脈滴注，q8h抗感染治療，記胸腔引流管量。于3月9日復(fù)查B超檢查，提示胸腔積液量少，予以拔除胸腔引流管后，患者無(wú)呼吸困難、發(fā)熱等3月10日患者體溫38℃，復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.46×10^12/L，血紅蛋白量91.0g/L，血小板計(jì)數(shù)470.0×10^9/L，白蛋白31.0g/L，超敏C反應(yīng)蛋白57.27mg/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，予以地塞米松磷酸鈉注射液10mg，降溫對(duì)癥治療。3月16日復(fù)查胸部CT：雙側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔少-中量積液伴左肺下葉部分肺組織不張，較前積液有增多，請(qǐng)心胸外科會(huì)診后，予以胸腔穿刺置管引流，引流出咖啡樣液體100ml。3月17日最高體溫38.5℃，胸水培養(yǎng)及鑒定：培養(yǎng)2天無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.57×10^12/L，血紅蛋白量87.0g/L，血小板計(jì)數(shù)413.0×10^9/L，超敏C反應(yīng)蛋白48.1mg/L，繼續(xù)予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。病情摘要---泌尿外科病情發(fā)展及輔助檢查日期8日10日17日白蛋白31.0g/L31.0g/L36.0g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10^9/L10.0×10^9/L9.72×10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.22×10^12/L3.46×10^12/L3.57×10^12/L血紅蛋白量84.0g/L91.0g/L87.0g/L超敏C反應(yīng)蛋白75.9mg/L57.27mg/L48.1mg/L病情發(fā)展及輔助檢查患者經(jīng)胸腔穿刺引流及抗感染對(duì)癥治療后，未再發(fā)熱，暫無(wú)引流液。因肺不張于3月26日轉(zhuǎn)入心胸外科繼續(xù)治療03知識(shí)鏈接腎破裂相關(guān)知識(shí)胸腔積液相關(guān)知識(shí)概述---腎破裂自發(fā)性腎破裂是指在非外力創(chuàng)傷作用引起的腎臟的實(shí)質(zhì)、血管及集合系統(tǒng)的自發(fā)性破裂，最初Wunderlich于1856年報(bào)道，故又稱為Wunderlich綜合征。國(guó)外學(xué)者總結(jié)自發(fā)性腎破裂出血主要由惡性腫瘤(33％)引起，國(guó)內(nèi)的研究表明，腎血管平滑肌脂肪瘤是自發(fā)性腎破裂最常見(jiàn)的病因。但國(guó)內(nèi)外研究均表明有部分患者的破裂出血無(wú)明顯原因，其治療存在不確定性。腎自發(fā)性破裂一般是在腎臟出現(xiàn)病理改變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，如存在腎積水、腎囊腫、腎結(jié)核、腎腫瘤、腎結(jié)石等情況，腎受到輕微外力引起破裂。楊文發(fā).自發(fā)性腎破裂病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2018,38(12):806-808.

臨床表現(xiàn)一、突發(fā)腰腹部劇烈疼痛二、腰腹部腫塊三、肉眼血尿四、惡心嘔吐五、血紅蛋白下降、休克等表現(xiàn)。秦軍,王福利,秦衛(wèi)軍,楊力軍,秦榮良,袁建林.自發(fā)性腎破裂病因分析及臨床診治[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2018,27(11):814-817.治療腎自發(fā)性破裂出血的治療方法，應(yīng)根據(jù)對(duì)原發(fā)病的診斷和出血情況來(lái)決定。并非所有的患者都需要急診手術(shù)治療，對(duì)于懷疑有持續(xù)出血，血紅蛋白持續(xù)下降的患者，應(yīng)盡早行手術(shù)探查。如存在。腎包膜下血腫，應(yīng)排除腎惡性腫瘤的可能，如出血量未持續(xù)性增加，血紅蛋白未進(jìn)行性降低，可予以保守治療。尿路結(jié)石引起的腎自發(fā)性破裂出血，如考慮因尿路梗阻導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力突然增高，可以不進(jìn)行手術(shù)治療，給予留置輸尿管支架管引流減壓。楊文發(fā).自發(fā)性腎破裂病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2018,38(12):806-808.治療腎動(dòng)脈造影及選擇性腎動(dòng)脈栓塞對(duì)于血管性疾病導(dǎo)致的出血具有較高價(jià)值,但Vallejo等報(bào)道選擇性腎動(dòng)脈栓塞后腎血管平滑肌脂肪瘤出血的復(fù)發(fā)率高達(dá)44.4%,應(yīng)慎重選擇此方案。秦軍,王福利,秦衛(wèi)軍,楊力軍,秦榮良,袁建林.自發(fā)性腎破裂病因分析及臨床診治[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2018,27(11):814-817.胸腔積液/肺不張定義：胸腔積液(pleuraleffusion)是以胸膜腔內(nèi)發(fā)生病理性液體積聚為主要特征的臨床疾病，患者多伴有胸部疼痛、胸式呼吸減弱、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常呼吸功能。研究顯示，胸腔積液超過(guò)一定量時(shí)會(huì)誘發(fā)胸腔出血，對(duì)患者的生命安全造成威脅。肺不張是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，多為支氣管阻塞和／或胸腔積液的外源性壓迫所致。肺不張患者大多合并胸腔積液，因此利用超聲診斷儀透過(guò)胸腔積液對(duì)肺不張進(jìn)行詳盡地檢查和研究成為可能。劉光敏,齊卯娟,宮海斐,鄭連偉.疼痛護(hù)理聯(lián)合呼吸功能鍛煉對(duì)胸腔積液行穿刺引流術(shù)后患者肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學(xué)信息,2023,36(3):156-159.卜凡堂.胸腔積液合并肺不張的超聲成像分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(1):77-79.治療正常人胸膜腔內(nèi)有約5-15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮潤(rùn)滑作用，胸膜腔內(nèi)每日約有500-1000ml的液體形成與吸收，任何因素引發(fā)的胸膜腔內(nèi)液體增多或吸收減少均可引發(fā)胸腔積液。發(fā)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷24h后發(fā)生的胸腔積液，特別是伴有肺不張的胸腔積液患者，中心靜脈導(dǎo)管引流效果更好，尤其在床邊B超定位下穿刺更加精確便捷。呂旭東,嚴(yán)孟君,張洪祥.單腔中心靜脈導(dǎo)管在創(chuàng)傷性胸腔積液伴肺不張中的應(yīng)用研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2018,40(15):1713-1715.04討論討論一：腎破裂護(hù)理觀察重點(diǎn)及治療？一護(hù)理觀察要點(diǎn)1.一般護(hù)理，絕對(duì)臥床休息2.密切觀察病情變化、吸氧、心電監(jiān)護(hù)3.完善相關(guān)檢查，做好急癥手術(shù)準(zhǔn)備4.疼痛護(hù)理5.血尿觀察及休克預(yù)防6.發(fā)熱護(hù)理及控制感染7.心理護(hù)理8.飲食及排便護(hù)理9.術(shù)后護(hù)理（手術(shù)患者）黑蕾.4例自發(fā)性腎破裂患者的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2016,24(3):252-253.討論二：胸腔積液（肺不張）的處理及護(hù)理重點(diǎn)？二胸腔積液處理51臨床上治療該病通常采用皮微創(chuàng)胸腔置管閉式引流，主要是將胸腔積液及時(shí)排除，但是胸腔置管閉式引流也容易造成胸膜反應(yīng)、胸膜增厚、氣胸、血胸等并發(fā)癥。因此，手術(shù)后的護(hù)理顯得十分必要，常規(guī)的臨床護(hù)理措施只是針對(duì)結(jié)果進(jìn)行治療和護(hù)理，護(hù)理效果并不理想。而預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施從患者就診開(kāi)始，進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo)，增加患者治療信心，提高臨床療效。王玉英,郭苗,汪曉琳.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施在經(jīng)皮微創(chuàng)胸腔置管閉式引流術(shù)后結(jié)核性滲出性胸膜炎患者中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2020,31(4):538-541.

52胸腔置管閉式引流觀察及護(hù)理要點(diǎn)5胸腔置管閉式引流最佳證據(jù)34胸腔置管閉式引流循證護(hù)理方案魏瑩瑩,徐銀鈴,周金陽(yáng),唐瑩,常芝晨,石蘭萍.成人胸腔閉式引流護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)及臨床應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2021,35(12):2190-2194.

參考文獻(xiàn)1.楊文發(fā).自發(fā)性腎破裂病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2018,38(12):806-808.2.秦軍,王福利,秦衛(wèi)軍,楊力軍,秦榮良,袁建林.自發(fā)性腎破裂病因分析及臨床診治[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2018,27(11):814-817.3.劉光敏,齊卯娟,宮海斐,鄭連偉.疼痛護(hù)理聯(lián)合呼吸功能鍛煉對(duì)胸腔積液行穿刺引流術(shù)后患者肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學(xué)信息,2023,36(3):156-159.4.卜凡堂.胸腔積液合并肺不張的超聲成像分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(1):77-79